黎 殷 蔡 虹 吳小鳳

江西省萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西萍鄉(xiāng) 337000

靜脈給藥是長(zhǎng)期住院患者最常用的給藥方式，據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%左右的住院患者需靜脈輸液治療，與其具有藥物起效迅速、藥物濃度控制便捷、生物利用度高等優(yōu)勢(shì)相關(guān)。而外周靜脈置管是靜脈給藥常見的護(hù)理操作，但部分因肥胖、老齡、水腫等因素而存在困難靜脈通路（difficult intravenous access，DIVA）的患者，因外周靜脈血管難以觀察或觸及，導(dǎo)致患者在因反復(fù)穿刺血管而造成血管內(nèi)損傷，形成血腫、靜脈炎等并發(fā)癥的同時(shí)，無(wú)法有效建立靜脈通路。因此，尋找一種高效的穿刺方式具有重要意義。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，超聲為血管穿刺置入外周靜脈導(dǎo)管提供了新的思路，因其能夠清晰地探查血管大小、深度、形態(tài)結(jié)構(gòu)、走向及血管內(nèi)膜情況等，能夠有效增加靜脈穿刺的選擇范圍，一定程度上可提高穿刺成功率。鑒于此，本研究對(duì)心血管內(nèi)科的DIVA 患者采用超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)留置針穿刺，取得了較為滿意的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至12月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的60 例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30 例，兩組患者的年齡、性別、心血管疾病合并因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外周靜脈血管評(píng)級(jí)為Ⅲ級(jí)；②需行長(zhǎng)期間歇性或連續(xù)性輸液治療，或需靜脈輸注特殊藥物；③靜脈條件較差，經(jīng)評(píng)估不能耐受經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管或置入其他種類的中心靜脈導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神類疾病患者；②存在慢性感染性疾病或凝血功能障礙等；③存在心、肝、腎等主要臟器功能障礙；④不能配合完成研究或拒絕簽署知情同意書。本研究所有患者及家屬均簽署知情同意書，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)文號(hào)：LLNK-00-367）。

表1 兩組患者一般資料的比較（例）

1.2 方法

對(duì)照組：行傳統(tǒng)靜脈留置針穿刺。由在心血管內(nèi)科工作3年以上的院級(jí)靜脈輸液治療護(hù)士通過(guò)肉眼觀察及觸摸的方法，選擇合適的上肢前臂靜脈血管進(jìn)行穿刺，固定留置針。

觀察組：實(shí)施超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下的留置針穿刺。由在心血管內(nèi)科工作3年以上，并經(jīng)過(guò)本院超聲血管通路護(hù)理小組培訓(xùn)合格的院級(jí)及院級(jí)以上的靜脈輸液治療護(hù)士進(jìn)行操作，儀器使用飛利浦EPIQ7 超聲診斷儀，L12-5 探頭。具體操作方法：患者仰臥位，手臂外旋外展位，充分暴露前臂，使用涂好耦合劑的探頭清壓前臂，測(cè)量靶靜脈直徑及深度，鎖定血管走向，初步確定穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記。隨后以穿刺點(diǎn)為中心對(duì)周圍10 cm 直徑范圍內(nèi)皮膚進(jìn)行消毒，在探頭上涂抹耦合劑并套上無(wú)菌薄膜保護(hù)套，以保護(hù)套與耦合劑緊密貼合無(wú)氣泡為宜。在穿刺點(diǎn)上方10 cm 處扎止血帶，置管者左手握無(wú)菌探頭，鎖定靶靜脈橫截面，右手拿留置針，使進(jìn)針點(diǎn)與探頭中心距離目標(biāo)血管深度保持一致以15°～30°角度進(jìn)行穿刺，進(jìn)針時(shí)置管者需注視超聲屏幕，觀察針的走向及深度，邊進(jìn)針邊向遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)的方向移動(dòng)探頭，直至針尖在圖像上顯示為一個(gè)高回聲亮點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)回血時(shí)，壓低穿刺角度，使針與管腔保持平行狀態(tài)，隨后左右手協(xié)調(diào)邊退針芯邊送入余下留置針外套管。最后觀察導(dǎo)管回血情況及液體輸入流暢程度，用超聲探頭觀察導(dǎo)管尖端水流影響，確定穿刺成功后妥善固定留置針。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組患者穿刺質(zhì)量。觀察兩組患者穿刺次數(shù)、一次性穿刺成功率、留置針穿刺時(shí)間、留置針留置時(shí)間及穿刺部位疼痛程度。一次性穿刺成功是指一針見血，護(hù)理人員無(wú)反復(fù)回針及探測(cè)血管動(dòng)作即完成穿刺置管成功。留置針穿刺時(shí)間是指從選擇靜脈開始至穿刺成功固定好留置針及導(dǎo)管的時(shí)間。使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)兩組患者穿刺時(shí)穿刺部位疼痛程度，該量表評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高，表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。②觀察兩組患者穿刺后不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括靜脈炎、藥物滲出、皮下血腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺質(zhì)量的比較

觀察組患者穿刺次數(shù)少于對(duì)照組，一次性穿刺成功率高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，留置針穿刺時(shí)間均短于對(duì)照組，留置針留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者穿刺質(zhì)量的比較（±s）

2.2 兩組患者穿刺后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組穿刺后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者穿刺后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

外周靜脈置管是心血管內(nèi)科常見的護(hù)理操作，朱艷等認(rèn)為，對(duì)于存在DIVA 的患者來(lái)說(shuō)，穿刺成功率受到諸多因素的影響。如皮下脂肪較多，導(dǎo)致靜脈可視度較差，或因合并有其他慢性病或進(jìn)行反復(fù)抽血、輸液治療導(dǎo)致血管管壁出現(xiàn)增厚變硬、管腔狹窄等退行性病變，致使外周靜脈無(wú)法觀察或觸及，臨床單純憑觸覺采用盲穿手法進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)，因不確定血管的位置及走向而需進(jìn)行反復(fù)穿刺，不僅加重了患者的痛苦還易造成血管管壁的機(jī)械性損傷，故尋找一種高效的穿刺方式具有重要意義。

Gottlieb 等認(rèn)為，超聲圖像能夠顯示靜脈血管走向，對(duì)提高靜脈穿刺成功率有一定的輔助作用。杜晨翔等對(duì)50 例腫瘤患者行超聲引導(dǎo)下的留置針穿刺，一次性穿刺成功率高達(dá)98%。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者穿刺次數(shù)少于對(duì)照組，一次性穿刺成功率高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，留置針穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下的留置針穿刺能夠有效提高穿刺質(zhì)量，達(dá)到理想的穿刺效果，這與以上研究具有相似之處。其原因與超聲既能準(zhǔn)確定位血管，也能引導(dǎo)穿刺有關(guān)。在穿刺前，穿刺者可借助超聲引導(dǎo)輔助技術(shù)探查血管位置，觀察患者靶靜脈血流情況、直徑及深度，鎖定期血管走向等，增加靜脈穿刺血管的選擇范圍，也通過(guò)對(duì)穿刺對(duì)象血管的全面評(píng)估選擇合適長(zhǎng)度的留置針，有效避免盲目選擇穿刺靜脈及不匹配留置針型號(hào)而導(dǎo)致穿刺失敗的發(fā)生。而在穿刺過(guò)程中，可在超聲的實(shí)時(shí)成像引導(dǎo)下確立最佳穿刺角度和穿刺方向，較為直觀地將穿刺針?biāo)腿氚徐o脈，準(zhǔn)確完成穿刺、置管等工作，一定程度上可避免穿刺過(guò)淺或過(guò)深導(dǎo)致的穿刺失敗，提高一次性穿刺成功率，進(jìn)而減少穿刺次數(shù)，節(jié)約穿刺時(shí)間，減輕患者疼痛程度。此外，在穿刺結(jié)束后可通過(guò)超聲判斷留置針情況，進(jìn)一步保證穿刺成功。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下的留置針穿刺能夠有效降低穿刺后不良反應(yīng)情況的發(fā)生。王新鵬等認(rèn)為，部分內(nèi)科患者因需進(jìn)行長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持或存在血管硬化和彈性較差等因素，導(dǎo)致適合行留置針穿刺的外周靜脈血管較少，再加上前臂靜脈位置較深，傳統(tǒng)靜脈留置針穿刺易使留置針完全進(jìn)入血管較為困難，不僅易導(dǎo)致穿刺失敗，更易致使藥物外滲或?qū)Ч苊摮?，亦或是反?fù)穿刺導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈炎或皮下血腫，留置針需提前拔除，故對(duì)照組留置針留置時(shí)間短于觀察組。超聲引導(dǎo)下的留置針穿刺能夠準(zhǔn)確定位靶靜脈，選擇合適的留置針型號(hào)，以確保留置針與血管壁之間血流的通暢性，降低藥物滲出的發(fā)生率。另一方面，一次性穿刺成功率的提高大大降低了反復(fù)穿刺對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激，有效避免了穿刺后局部靜脈炎及皮下血腫的發(fā)生，但本研究存在一定的局限性，如樣本量較少，可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量行進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過(guò)超聲實(shí)現(xiàn)可視化評(píng)估，全程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)留置針穿刺，定位準(zhǔn)確，能夠提高留置針穿刺成功率，減輕反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，減少護(hù)士工作量，體現(xiàn)了護(hù)士?？颇芰?，也降低了外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管置管率，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院費(fèi)用，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)及滿意度，達(dá)到理想的穿刺效果。