麥?zhǔn)珏?曾文璧 盤(pán)慶東 李文純

廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院康復(fù)科，廣東佛山 528300

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），另稱(chēng)耳石癥，是外周前庭綜合征中的一類(lèi)疾病，其主要表現(xiàn)為反復(fù)短暫發(fā)作、相較于地心引力方位改變所發(fā)生的眩暈以及具有特征性的眼震，其具有自限性，容易反復(fù)發(fā)作。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，有20%～30%的前庭性眩暈患者的病因是BPPV。耳石復(fù)位是治療BPPV 主要的方法，而另有數(shù)據(jù)顯示，有13%～61%的BPPV 患者在成功耳石復(fù)位的1 個(gè)月內(nèi)仍有殘余癥狀存在，這種經(jīng)復(fù)位等處理后，在沒(méi)有眩暈或眼球震顫的情況下出現(xiàn)頭暈、站立或行走不穩(wěn)的癥狀，其定名為殘余頭暈（residual dizziness，RD），目前國(guó)際上對(duì)BPPV 復(fù)位后RD 尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的治療措施，對(duì)RD 診治的研究也較少，所以，本研究采用刃針療法治療耳石復(fù)位成功后的殘余癥狀，與前庭康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行比較，觀察兩者療效，以完善RD 的治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年7月廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院收治的60 例BPPV 復(fù)位成功后出現(xiàn)RD的患者作為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法將其分為觀察組（30 例）和對(duì)照組（30 例）。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。BPPV 的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》：①相較于頭部位置在重力方位變化后反復(fù)出現(xiàn)的、短時(shí)的眩暈或頭暈（發(fā)作時(shí)間在1 min 以?xún)?nèi)）；②位置試驗(yàn)（Dix-Hallpike test、roll test）中呈現(xiàn)出具有特征性的位置性眼震和/（或）眩暈；③排除其他疾病，如心理精神源性的眩暈、體位性低血壓、后循環(huán)缺血、前半規(guī)管裂綜合征、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、中樞性位置性眩暈等。BPPV 復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)：位置性眩暈消失或根據(jù)位置性眼震結(jié)果（再次誘發(fā)Dix-Hallpike test 及roll test 陰性） 綜合判斷。RD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者符合BPPV 診斷并且在復(fù)位成功后出現(xiàn)頭腦沉昏（非旋轉(zhuǎn)性頭暈）、走路欠穩(wěn)、恐慌等殘余癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～85 歲；③患者及家屬表示充足了解本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因合并有其他嚴(yán)重疾病而無(wú)法配合者；②嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；③傳染性疾病患者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤因文盲或嚴(yán)重精神異常等因素不能完成量表評(píng)分者。剔除及脫落病例標(biāo)準(zhǔn)：①在刃針治療時(shí)中出現(xiàn)暈針的患者；②無(wú)法堅(jiān)持治療者；③由于個(gè)人因素致使療程完成前提前放棄試驗(yàn)者；④不符合本研究標(biāo)準(zhǔn)而被納入者；⑤未按本研究規(guī)程治療或者治療期間接受其他診治方法者；⑥治療過(guò)程中發(fā)生突發(fā)的、外來(lái)的、非本意的客觀情況，或?qū)颊咴斐赡吵潭葌Φ?，無(wú)法繼續(xù)治療的患者。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)文號(hào)：KY-2020102），全體參與本研究的患者在知情同意書(shū)上簽字確認(rèn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

兩組均采用甲磺酸倍他司汀[衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040130，生產(chǎn)批號(hào)：1901018，規(guī)格：6 mg]口服，6 mg/次，每日3 次，服用1 周。

對(duì)照組患者采用前庭康復(fù)訓(xùn)練（vestibular rehabilitation，VR）治療?；颊咴卺t(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下給予前庭康復(fù)訓(xùn)練，本研究選用Brandt-Daroff 訓(xùn)練。專(zhuān)對(duì)BPPV 發(fā)展而衍生出的Brandt-Daroff 訓(xùn)練，其對(duì)復(fù)位成功后不明原因的RD 效果較好。基本動(dòng)作如下：①直坐于床邊，雙側(cè)手臂隨意放置，雙腿自然放下；盡量快速往床上右側(cè)臥位，臉部向左邊前上方轉(zhuǎn)45°，雙腿自然放松地置于床邊，等眩暈停止后恢復(fù)坐位；若患者當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)作眩暈，則保持原動(dòng)作30 s 后坐起，坐位維持30 s。②盡量快速往床上左側(cè)臥位，臉部向右邊前上方轉(zhuǎn)45°，雙腿隨意放松置于床邊，眩暈停止后恢復(fù)坐位；若患者當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)作眩暈，也是維持原動(dòng)作30 s 后坐起，坐位維持30 s。③兩側(cè)交替進(jìn)行。上述全套練習(xí)要求患者每日訓(xùn)練2 次，每次3 個(gè)循環(huán)，1 個(gè)療程為2 周，共訓(xùn)練1 個(gè)療程。

觀察組患者采用刃針療法治療。由固定2 位專(zhuān)業(yè)醫(yī)師行刃針治療，針刺操作：囑患者坐于治療床上，以顳側(cè)耳上肌、耳后肌、乳突等部位為進(jìn)針點(diǎn)，確定進(jìn)針點(diǎn)后局部常規(guī)消毒患者皮膚，術(shù)者戴無(wú)菌醫(yī)用手套，采用一次性無(wú)菌刃針（馬鞍山邦德以來(lái)器械有限公司，0.4 mm×40.0 mm），斜向快速穿刺進(jìn)入淺腱膜，逐層深入，術(shù)者感到針刃下比正常的軟組織更硬、更厚，而患者有較強(qiáng)烈的酸痛、發(fā)脹、麻木和沉重感，甚至輕微疼痛感，或有向周?chē)M織擴(kuò)散的感覺(jué)時(shí)，術(shù)者再沿肌纖維縱行切割松解，入針深度按具體而定，松解后，以針體與接觸皮膚的位置作為支點(diǎn)，以相同方向搖動(dòng)針刃，在其中一層的軟組織中切出一個(gè)圓弧開(kāi)口，解除局部痙攣、粘連或減壓。2 次/周，1 個(gè)療程為2 周，共治療1 個(gè)療程。操作期間多詢(xún)問(wèn)患者感覺(jué)，如患者有異常針感，馬上退針至淺層，稍待片刻患者異常針感消失后再次行針；如仍有異常針感，則停止操作或換另一部位。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究采取記錄所有患者復(fù)位成功后RD 的持續(xù)時(shí)間以及其配合填寫(xiě)相關(guān)量表后所得評(píng)分以表示眩暈程度作為觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1 比較兩組患者治療后的RD 持續(xù)時(shí)間 RD 的持續(xù)時(shí)間是指從患者復(fù)位成功當(dāng)天起至RD 癥狀完全消失。

1.3.2 比較兩組患者治療前后的眩暈障礙量表評(píng)分兩組患者于治療前、治療后1 個(gè)月采用眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory，DHI）評(píng)估和量化的眩暈相關(guān)癥狀。DHI 量表是用于評(píng)估和量化眩暈相關(guān)癥狀最常見(jiàn)的問(wèn)卷，包括軀體P（共7 項(xiàng)、分值范圍0～28 分）、情緒E（共9 項(xiàng)、分值范圍0～36 分）、功能F（共9 項(xiàng)、分值范圍0～36 分）3 個(gè)模塊，每項(xiàng)0～4 分，總分范圍0～100 分，分值越高，表示患者頭暈的癥狀越明顯，反之則表示患者頭暈的癥狀越輕。

1.3.3 比較兩組患者治療前后的日?；顒?dòng)前庭功能障礙等級(jí)量表評(píng)分 兩組患者于治療前、治療后1 個(gè)月采用日?；顒?dòng)前庭功能障礙等級(jí)量表（vestibular disorders activities of daily living scale，VADL）評(píng)估患者日?；顒?dòng)中前庭功能情況及生活質(zhì)量。VADL 量表具有良好的內(nèi)部一致性、重測(cè)信度和內(nèi)容效度，其著重于關(guān)注患者變化發(fā)展的前庭功能問(wèn)題。包括28 項(xiàng)日?；顒?dòng)中與前庭功能相關(guān)的評(píng)估項(xiàng)目，每項(xiàng)1～10分，總分范圍28～280 分，分值越高，表示患者日?；顒?dòng)中表現(xiàn)的前庭功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者RD 持續(xù)時(shí)間的比較

治療后，對(duì)照組患者的中位RD 持續(xù)時(shí)間為5.00（3.00，10.25）d，觀察組為3.00（1.75，5.25）d，觀察組患者治療后的RD 持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.322，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后DHI 評(píng)分的比較

兩組患者治療前的DHI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的P、E、F 模塊的分值以及總分分值均低于治療前，且觀察組患者治療后的P、F 模塊的分值及總分分值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后DHI 評(píng)分的比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組患者治療前后VADL 評(píng)分的比較

兩組患者治療前的VADL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的VADL 評(píng)分均低于治療前，且觀察組患者治療后的VADL 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后VADL 評(píng)分的比較[分，M（P25，P75）]

3 討論

BPPV 以眩暈為主要臨床表現(xiàn)，通過(guò)耳石復(fù)位成功率高，但容易反復(fù)發(fā)作，并且以RD 多發(fā)，該癥狀可有幾天至幾周不等的持續(xù)時(shí)間，有研究結(jié)果得出經(jīng)耳石復(fù)位完全康復(fù)后出現(xiàn)RD 持續(xù)時(shí)間平均約為11 d，嚴(yán)重影響患者日常生活，增加了患者生理負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于RD 的發(fā)病機(jī)制尚未有共識(shí)，根據(jù)現(xiàn)有研究文獻(xiàn)報(bào)道，張加良等認(rèn)為高齡、多半規(guī)管受累及和伴有相關(guān)內(nèi)科學(xué)疾病與BPPV 復(fù)位后RD 相關(guān)性較大；李斐等認(rèn)為復(fù)位成功后暫時(shí)性的橢圓囊功能障礙以及延遲中樞再調(diào)定參與了RD 的發(fā)生，并且發(fā)作程度較輕，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的RD 更大可能與情緒因素相關(guān)；也有學(xué)者認(rèn)為其與大腦對(duì)新平衡狀態(tài)的不適應(yīng)或耳蝸神經(jīng)元退化等因素相關(guān)。盡管針對(duì)BPPV的治療日趨完善，但針對(duì)復(fù)位后RD 缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療措施。即便BPPV 復(fù)位成功，RD 的持續(xù)存在仍使患者有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，特別以老年人高發(fā)，對(duì)個(gè)人、家庭甚至社會(huì)造成一定的負(fù)擔(dān)，所以，尋找確切有效的RD 治療方案迫在眉睫。

BPPV 在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中可歸類(lèi)為“眩暈病”范疇，屬耳源性眩暈。眩者，言視物皆黑；暈者，言視物皆轉(zhuǎn)。二者兼具，則曰眩暈?！鹅`樞·口問(wèn)篇》中提到：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄鹅`樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！笨梢?jiàn)眩暈與頭、耳、目的相關(guān)性大?！秱摗分辛?jīng)辨證以目眩眼花為少陽(yáng)經(jīng)主證的其中之一。參考前賢各家之說(shuō)，一有因風(fēng)夾火，取“諸風(fēng)掉?！敝x；二有因痰者，取“濁陰上泛而清陽(yáng)不升”之義；三有因虛致病，氣虛而則陽(yáng)不充，血虛而則陽(yáng)無(wú)所依，故虛火妄動(dòng)。所以是主風(fēng)火痰者著重為其標(biāo)，主虛者尋因?yàn)槠浔尽Ｑ炓阅X與耳竅關(guān)系密切，又為少陽(yáng)主證，是少陽(yáng)樞要不順，肝膽郁火循經(jīng)上擾至清竅，發(fā)為病?！笆稚訇?yáng)經(jīng)者，其支……系耳后乳骨陷中，名翳風(fēng)穴”，再往上為瘈脈穴，環(huán)繞耳前為耳門(mén)穴。足少陽(yáng)膽之脈，經(jīng)起于目銳眥之穴瞳子髎，上抵到達(dá)頭角，繞耳前的凹陷中，名為聽(tīng)會(huì)穴，從耳后發(fā)際陷中環(huán)繞而下，名為風(fēng)池穴，俱為風(fēng)木所宣泄之處。因此基于腧穴近治作用的原則，本研究采取手足少陽(yáng)經(jīng)在頭頸部循行之處為操作點(diǎn)，治以攻補(bǔ)兼施、暢泄升發(fā)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血。

本研究采用的刃針療法，是根據(jù)刃針對(duì)皮下組織、筋膜、肌肉等軟組織進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的臨床治病方法，其以祖國(guó)醫(yī)學(xué)思想為根本，汲取人體解剖學(xué)、生物機(jī)械學(xué)、脊柱肌肉結(jié)構(gòu)學(xué)等聯(lián)合作為理論基石，是極具體現(xiàn)中西醫(yī)并重的一種特色療法。本研究在顳側(cè)耳上肌、耳后肌、乳突的位置為進(jìn)針點(diǎn)，旨在通過(guò)刃針對(duì)頭頸部肌肉的松解，解除過(guò)大應(yīng)力、進(jìn)行信息調(diào)節(jié)，以達(dá)到減低局部壓力、讓前庭系統(tǒng)微循環(huán)的障礙恢復(fù)平衡狀態(tài)、補(bǔ)充內(nèi)耳營(yíng)養(yǎng)以及排泄、清除聚積的代謝產(chǎn)物等效果。當(dāng)前關(guān)于刃針療法治療BPPV 患者耳石復(fù)位成功后出現(xiàn)RD 方面的研究仍比較少，因此本項(xiàng)目研究者探討B(tài)PPV 患者在藥物聯(lián)合耳石復(fù)位處理基礎(chǔ)上，觀察刃針療法治療BPPV 復(fù)位成功后出現(xiàn)RD 的效果，并與前庭康復(fù)訓(xùn)練的療效作比較。

治療RD 的方案，臨床上有口服藥物治療，常見(jiàn)的有倍他司汀，其具有增強(qiáng)耳蝸血液流量、內(nèi)耳迷路循環(huán)障礙緩解、改善顱內(nèi)血液流量等作用；銀杏葉提取物具備掃除體內(nèi)自由基、調(diào)整循環(huán)系統(tǒng)、使滯礙的血流動(dòng)力以及缺血缺氧的組織得到好轉(zhuǎn)等作用，可減輕頭暈癥狀，但學(xué)術(shù)界對(duì)于藥物治療RD 的效果仍有爭(zhēng)議。而手術(shù)（神經(jīng)切斷術(shù)和半規(guī)管阻塞術(shù)等）治療費(fèi)用高，創(chuàng)傷性大，普遍接受程度較低。本研究中對(duì)照組的前庭康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)頭部及身體的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，以達(dá)到打碎半規(guī)管內(nèi)殘留耳石，促進(jìn)其溶解和吸收的目的，提高前庭系統(tǒng)的適應(yīng)性，在外周前庭疾病中應(yīng)用廣泛。但由于康復(fù)訓(xùn)練需專(zhuān)業(yè)治療師的指導(dǎo)，并且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、周期長(zhǎng)、訓(xùn)練方式要求高，多數(shù)患者的依從性較差，往往實(shí)施困難，不能保證療效，同時(shí)對(duì)患有嚴(yán)重脊柱疾病的患者禁忌。中醫(yī)外治法治療眩暈病療效顯著、安全性高，在臨床中的使用率越來(lái)越高，其中普通針刺、溫針、火針、腹針、拔罐、推拿等治療方法種類(lèi)多樣，療效各異，對(duì)于耳源性眩暈病的治療應(yīng)用較少，循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不足。觀察組所用到的刃針療法以其結(jié)合生物力學(xué)與生物信息的優(yōu)勢(shì)在各種內(nèi)外科疾病當(dāng)中也有諸多應(yīng)用，如神經(jīng)根型頸椎病、腰椎間盤(pán)突出、耳鳴、面癱等，國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究證明刃針療法有效且創(chuàng)傷少。本研究結(jié)果顯示，觀察組在治療后RD 的持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以及本研究可見(jiàn)，經(jīng)診治后的觀察組患者DHI 量表的總得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組患者VADL量表中，里面包括28 項(xiàng)日?；顒?dòng)中與前庭功能有關(guān)的評(píng)估項(xiàng)目的總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了其應(yīng)用價(jià)值。筆者認(rèn)為，刃針治療通過(guò)生物信息調(diào)控，為解除耳石碎片殘留導(dǎo)致的平衡功能障礙作出雙向調(diào)整，通過(guò)松解疏通經(jīng)絡(luò)，改善局部血液循環(huán)，相對(duì)于前庭康復(fù)訓(xùn)練有治療強(qiáng)度高、治療次數(shù)少、依從性高的優(yōu)勢(shì)。從本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)BPPV 耳石復(fù)位后的RD 使用刃針療法的效果優(yōu)異，能較早地使患者臨床癥狀得到好轉(zhuǎn)，使患者盡早地恢復(fù)正常生活，減少頭暈對(duì)患者造成的生理和心理影響，提高其生存質(zhì)量，也為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供了便利，減輕社會(huì)的負(fù)荷，緩和醫(yī)療資源的緊張。

綜上所述，刃針療法在輔助醫(yī)治BPPV 復(fù)位后RD 的患者有明確療效，可縮短病程，值得普及推行。但本研究仍有不足之處，納入病例較少，客觀臨床檢驗(yàn)或檢查指標(biāo)少，觀察指標(biāo)較少等，后續(xù)本作者仍以BPPV 復(fù)位后RD 為主要研究方向，針對(duì)各種療法設(shè)置更多對(duì)照組，有條件下進(jìn)行動(dòng)物試驗(yàn)，深入探討其生理病理機(jī)制，綜合評(píng)估各種療法于RD 的實(shí)際療效，為臨床診治BPPV 夯實(shí)基礎(chǔ)并尋找更標(biāo)準(zhǔn)有效的診療方案。