董明艷

（陜西省安康市漢濱區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725000）

在新的經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢(shì)下，縣級(jí)公立醫(yī)院面臨新的機(jī)遇與難題，給各項(xiàng)管理工作的開展帶來(lái)新的壓力。要想適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展，需要調(diào)整內(nèi)部管理機(jī)制，關(guān)注內(nèi)部環(huán)境的改善以及管理水平的提升。其中成本核算工作是內(nèi)部管理的重點(diǎn)，對(duì)于了解醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的所有支出情況，判斷是否存在浪費(fèi)問(wèn)題，提高資金利用率等有積極意義。成本核算工作的開展，可以準(zhǔn)確反映出醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中成本投入和產(chǎn)生的基本原因，其數(shù)據(jù)可以為內(nèi)部資源的配置提供基礎(chǔ)支撐，以此避免出現(xiàn)資源浪費(fèi)問(wèn)題，防止內(nèi)部各個(gè)科室對(duì)設(shè)施、場(chǎng)所以及工作人員安排等方面的矛盾，從而強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理的開展。在新時(shí)期，醫(yī)院要對(duì)此項(xiàng)工作進(jìn)行分析和調(diào)整，提出新的工作對(duì)策，以適應(yīng)新形勢(shì)下的發(fā)展要求，提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。

一、縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算概述

（一）縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算的概念

成本核算是對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)期間出現(xiàn)的各種費(fèi)用遵循既定的標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)象進(jìn)行集合，計(jì)算出總成本。這項(xiàng)工作是建立在成本信息獲取的基礎(chǔ)上，是成本管理的重點(diǎn)組成部分，對(duì)于公立醫(yī)院的成本預(yù)算與經(jīng)營(yíng)決策制定等有關(guān)鍵影響。從縣級(jí)公立醫(yī)院分析，進(jìn)行成本核算主要覆蓋科室、醫(yī)療項(xiàng)目、病種、診次、床日等方面，其中落實(shí)病種和醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算還有一定難度，所以一般來(lái)說(shuō)醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)科室、診次、床日等方面的成本核算工作。

（二）縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算的必要性

這項(xiàng)工作的開展對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展有多方面的意義，首先是可以降低醫(yī)院成本支出。通過(guò)科學(xué)的成本核算工作，可以幫助管理人員了解不同科室的支出情況，以此為結(jié)果優(yōu)化人才和其他資源的分配，發(fā)揮各個(gè)科室的優(yōu)勢(shì)作用，并且調(diào)動(dòng)各個(gè)科室的積極性，以實(shí)現(xiàn)更好的經(jīng)營(yíng)。其次是可以強(qiáng)化醫(yī)院落實(shí)職能作用。醫(yī)院本身存在公益性特點(diǎn)，負(fù)責(zé)為有需求的群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。而這項(xiàng)工作的開展可以間接督促醫(yī)務(wù)人員建立起為群眾服務(wù)的理念，從患者的角度出發(fā)提供醫(yī)療服務(wù)，這可以推動(dòng)醫(yī)院更好的發(fā)揮社會(huì)服務(wù)職能作用。再次是提高職工工作熱情。這項(xiàng)工作的落實(shí)，推動(dòng)所有職工都積極配合成本控制工作，在日常工作過(guò)程中盡量控制日常支出，實(shí)現(xiàn)降本增效的目標(biāo)；同時(shí)職工負(fù)責(zé)對(duì)各個(gè)部門的核算情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，監(jiān)控是否存在問(wèn)題，發(fā)揮民主監(jiān)督作用，可以強(qiáng)化工作成效。最后是提高資源利用率。這項(xiàng)工作與日常管理工作相融合，幫助職工建立起科學(xué)的成本意識(shí)，對(duì)各項(xiàng)資源進(jìn)行整合和優(yōu)化分配，實(shí)現(xiàn)資源的集中管理，同時(shí)與考核工作聯(lián)系到一起，強(qiáng)化職工對(duì)此的重視。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題

縣級(jí)公立醫(yī)院開展成本核算工作受多方面因素的影響，本身工作內(nèi)容也比較復(fù)雜，涉及很多方面，所以工作時(shí)如果不能嚴(yán)格按照規(guī)定制度進(jìn)行，就可能引發(fā)核算方面的問(wèn)題，比如核算制度落實(shí)不到位、崗位設(shè)置不合理、信息化技術(shù)應(yīng)用不足等，具體問(wèn)題如下所述：

（一）重經(jīng)營(yíng)輕管理，對(duì)醫(yī)療成本核算認(rèn)識(shí)不足

公立醫(yī)院存在明顯的重經(jīng)營(yíng)輕管理的問(wèn)題，對(duì)這項(xiàng)工作的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于醫(yī)療成本核算的認(rèn)識(shí)比較淺顯。一是核算機(jī)制不科學(xué)。醫(yī)院本身建立起工作機(jī)制也沒有全面覆蓋法律制度要求的內(nèi)容與體系，存在內(nèi)容不齊全、體系不完善等問(wèn)題，影響到這項(xiàng)工作的成效。二是核算覆蓋面不全面。醫(yī)院更關(guān)注有形資產(chǎn)的核算，忽視了無(wú)形資產(chǎn)的作用，比如人才、技術(shù)、數(shù)據(jù)等方面。特別是醫(yī)院遵循政府會(huì)計(jì)制度改革和調(diào)整之后，科目和內(nèi)容都有很大變化，但是醫(yī)院沒有隨著制度改革而調(diào)整工作體系，依然按照傳統(tǒng)模式工作，影響到這項(xiàng)工作的有效性。而且部分人員不熟悉新制度下的核算內(nèi)容與要求，工作時(shí)還需要查詢資料，降低了工作效率，甚至帶來(lái)工作失誤。醫(yī)院進(jìn)行成本核算工作中存在很多界限問(wèn)題，比如存在產(chǎn)權(quán)關(guān)系不明確，管理工作交叉重復(fù)等問(wèn)題。因?yàn)闄?quán)責(zé)劃分不明確，導(dǎo)致成本核算難度增加，不利于醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行賬務(wù)的統(tǒng)一分析和管理。三是成本核算技術(shù)不強(qiáng)。過(guò)去醫(yī)院進(jìn)行成本核算工作主要是依靠財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)進(jìn)行，但工作內(nèi)容多數(shù)是機(jī)械性和基礎(chǔ)性以及重復(fù)性高的工作內(nèi)容，實(shí)際上并不存在很高的價(jià)值，只是為了對(duì)醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并反饋給其他醫(yī)院。面對(duì)信息化時(shí)代，管理價(jià)值的發(fā)揮成為重點(diǎn)，如果不能應(yīng)用先進(jìn)的會(huì)計(jì)工具輔助決策和分析，導(dǎo)致戰(zhàn)略管理理念沒有充分應(yīng)用，會(huì)阻礙財(cái)務(wù)工作的創(chuàng)新和發(fā)展。

（二）組織機(jī)構(gòu)及成本核算崗位設(shè)置不合理

一是人員安排不合理。在醫(yī)院內(nèi)部，為這項(xiàng)工作安排的組織基本上是由財(cái)務(wù)部門進(jìn)行對(duì)口管理，成立專門的管理小組，但是小組中的財(cái)務(wù)人員素質(zhì)水平不一，普遍較低，很多甚至是兼職負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作，能力有限，相關(guān)意識(shí)不強(qiáng)，積極情緒也不高，導(dǎo)致工作的時(shí)效性不強(qiáng)。同時(shí)沒有專職的人員負(fù)責(zé)，職責(zé)劃分不清晰，缺乏對(duì)于這項(xiàng)工作的崗位職責(zé)、處理流程、實(shí)施細(xì)則等的管控制度，帶來(lái)一定消極影響。二是人員能力參差不齊。這項(xiàng)工作的執(zhí)行與財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力有直接關(guān)系，如果財(cái)務(wù)人員本身專業(yè)能力強(qiáng)大，對(duì)于最新的會(huì)計(jì)制度有全面了解，可以熟練使用信息技術(shù)處理成本數(shù)據(jù)，那么可以推動(dòng)這項(xiàng)工作的開展成效。但實(shí)際上，醫(yī)院本身的業(yè)務(wù)特殊性決定了在招收人才時(shí)更多的是關(guān)注醫(yī)療人才的招聘，對(duì)于財(cái)務(wù)人員的能力要求并不是很高，所以目前在職的財(cái)務(wù)人員在業(yè)務(wù)能力尚有不足，無(wú)法適應(yīng)這項(xiàng)工作開展的要求。特別是在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院很多方面都順應(yīng)改革要求出現(xiàn)較大變化，如果財(cái)務(wù)人員能力不足，就無(wú)法有效開展這項(xiàng)工作。特別是醫(yī)保支付方式改革以及藥品價(jià)格調(diào)整等變化的出現(xiàn)，給財(cái)務(wù)人員開展工作帶來(lái)新的阻礙，所以要求工作人員有高水平的業(yè)務(wù)能力。如果財(cái)務(wù)人員能力上存在不足，無(wú)法掌控全面的成本情況，無(wú)法有效處理成本數(shù)據(jù)，就會(huì)干擾到這項(xiàng)工作的開展。

（三）成本管理制度不完善，落實(shí)不到位

一是縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)的成本核算制度體系不完善。隨著醫(yī)院的發(fā)展，以及新醫(yī)改的落實(shí)，醫(yī)院現(xiàn)行的管理制度存在一些不合時(shí)宜的地方，包括成本核算制度也是如此，沒有及時(shí)對(duì)最新的政策要求做出響應(yīng)，很多內(nèi)容還是傳統(tǒng)制度體系下的管理模式，沒有落實(shí)新政府會(huì)計(jì)制度的新要求。在最新的會(huì)計(jì)制度下，對(duì)于成本核算的界定范圍、會(huì)計(jì)科目和分類要素等方面都出現(xiàn)一定變化，如果配套的制度不能隨之更改，就難以保證制度體系的適應(yīng)性，也無(wú)法有效保障這項(xiàng)工作的成效。二是成本核算面對(duì)改革調(diào)整問(wèn)題。很多醫(yī)院處于轉(zhuǎn)型的過(guò)渡時(shí)期，應(yīng)用權(quán)責(zé)發(fā)生制時(shí)主觀性較強(qiáng)，配套制度建設(shè)不全面，無(wú)法提供規(guī)范的制度支持，難以保證工作的合規(guī)性。部分財(cái)務(wù)人員還存在操作不規(guī)范的行為，影響到這項(xiàng)工作的開展。另外，醫(yī)院對(duì)此的監(jiān)管措施不到位，不能全程監(jiān)控成本核算工作的開展，一般只是對(duì)最終的核算結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，如果最終結(jié)果沒問(wèn)題，就認(rèn)為這項(xiàng)工作沒問(wèn)題。但核算過(guò)程中很可能出現(xiàn)失誤或者錯(cuò)漏問(wèn)題，比如某位財(cái)務(wù)人員以權(quán)謀私，篡改財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等，導(dǎo)致成本核算工作結(jié)果不真實(shí)，這會(huì)影響到醫(yī)院的發(fā)展。

（四）醫(yī)院信息化系統(tǒng)不完善，成本核算效率低下

信息化時(shí)代的到來(lái)，帶給財(cái)務(wù)工作的根本性變化就是增加信息技術(shù)的使用頻率，信息化技術(shù)瓶頸，給會(huì)計(jì)核算轉(zhuǎn)型帶來(lái)一定的阻礙。一方面，對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，成本核算系統(tǒng)可能存在總體規(guī)劃不足的問(wèn)題，在構(gòu)建初始的思考不全面，只關(guān)注眼前問(wèn)題的解決，沒有從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度分析，導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)信息仍存在孤島問(wèn)題，或者重復(fù)性提交數(shù)據(jù)的情況。另一方面，目前很多醫(yī)院在軟件技術(shù)管理上依然屬于薄弱環(huán)節(jié)，大部分醫(yī)院不同部門的業(yè)務(wù)系統(tǒng)軟件都是分別開發(fā)，獨(dú)立運(yùn)作，在具體操作中存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，信息無(wú)法實(shí)時(shí)共享，沒有建立HRP基礎(chǔ)平臺(tái)建設(shè)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的及時(shí)可靠的傳輸，醫(yī)院成本核算效率降低，對(duì)成本核算科室不能多維度、多層次進(jìn)行精細(xì)化管理。

三、提高縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算的對(duì)策

考慮到縣級(jí)公立醫(yī)院在成本核算方面存在較多的問(wèn)題，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員需要對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行深入分析，總結(jié)出現(xiàn)問(wèn)題的原因，找清楚問(wèn)題的本質(zhì)，然后據(jù)此提出可行的解決措施，比如強(qiáng)化對(duì)這項(xiàng)工作的認(rèn)識(shí)、合理設(shè)置相關(guān)組織崗位、完善相應(yīng)制度以及信息化技術(shù)支持等，具體內(nèi)容如下所述：

（一）強(qiáng)化成本核算相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)

一是醫(yī)院要注意對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)院要定期在內(nèi)部開展相關(guān)培訓(xùn)活動(dòng)，特別是針對(duì)專業(yè)財(cái)務(wù)人員，組織成本核算相關(guān)的培訓(xùn)，積極學(xué)習(xí)最新的理論知識(shí)、信息化工具、處理流程和要求等，特別要求掌握最新的制度依據(jù)變化，了解新制度下這項(xiàng)工作出現(xiàn)的變動(dòng)。醫(yī)院在內(nèi)部也要建立起重視這項(xiàng)工作的理念和氛圍，引導(dǎo)財(cái)務(wù)人員重視成本核算工作開展的積極意義，可以主動(dòng)采取多樣化的方法提升自己，提高綜合素質(zhì)能力。醫(yī)院還要重視財(cái)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)轉(zhuǎn)型，重新定位角色，轉(zhuǎn)變工作職能，更好的適應(yīng)信息化時(shí)代帶來(lái)的這項(xiàng)工作的需求。特別是要推動(dòng)管理會(huì)計(jì)的職能轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)對(duì)先進(jìn)會(huì)計(jì)軟件工具的學(xué)習(xí)，熟悉各個(gè)軟件的操作，能夠借助這些軟件開展成本核算工作，提高工作效率。要定期對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行考察，考察他們開展工作情況，發(fā)揮考核結(jié)果的作用，與獎(jiǎng)懲體系相結(jié)合。二是醫(yī)院要注意調(diào)整專業(yè)人才的選擇和培養(yǎng)，適當(dāng)提高入職標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行崗前培訓(xùn)，關(guān)注業(yè)績(jī)的考核及與績(jī)效的銜接，借此督促他們提升積極性。財(cái)務(wù)人員也要組織開展研討會(huì)，針對(duì)這項(xiàng)工作相關(guān)的新制度進(jìn)行學(xué)習(xí)，努力思考建設(shè)適用性更強(qiáng)的工作方法和模式，提高對(duì)新方法、新理念的認(rèn)識(shí)，避免出現(xiàn)重復(fù)性操作或沖突問(wèn)題。醫(yī)院要強(qiáng)化財(cái)務(wù)人員對(duì)運(yùn)維管理、資源分配等工作內(nèi)容的了解，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行創(chuàng)新與提升，提出新的工作方法與途徑。

（二）合理設(shè)置成本核算組織崗位，完善成本核算體系

一是縣級(jí)公立醫(yī)院要結(jié)合相應(yīng)法律法規(guī)的規(guī)定，建立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管總會(huì)計(jì)師為副組長(zhǎng)，各項(xiàng)部門（包括審計(jì)科、人事科、后勤科等）負(fù)責(zé)人都參與的小組，合理規(guī)劃各成員的職責(zé)范圍，明確各自的工作內(nèi)容，強(qiáng)化對(duì)這項(xiàng)工作的嚴(yán)格管理。在財(cái)務(wù)科下屬設(shè)置專門的成本核算部門，安排專職人員負(fù)責(zé)，專業(yè)要求高，并可以熟練使用財(cái)務(wù)軟件輔助工作。醫(yī)院可以執(zhí)行成本責(zé)任制，將這項(xiàng)工作的責(zé)任明確劃分，歸屬到各個(gè)崗位和個(gè)人，保證提升財(cái)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)，避免出現(xiàn)工作失誤。二是醫(yī)院要建立完善的成本核算體系，對(duì)內(nèi)部各項(xiàng)服務(wù)的價(jià)格進(jìn)行統(tǒng)一，加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療器械、藥品的管理，并可以公開給群眾進(jìn)行監(jiān)督。因?yàn)椴煌剖业姆?wù)類型不一致，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)很多重復(fù)的服務(wù)內(nèi)容，比如護(hù)理方面的輸液、口腔護(hù)理等。如果每個(gè)科室分別進(jìn)行管理，會(huì)導(dǎo)致工作內(nèi)容復(fù)雜，容易失誤，財(cái)務(wù)部門收集信息的速度較差；因此統(tǒng)一各方面的服務(wù)價(jià)格，可以保證每個(gè)科室都明確成本因素的核算內(nèi)容，同時(shí)可以直觀體現(xiàn)出各個(gè)科室的成本收支情況，方便進(jìn)行核算和管理，也便于進(jìn)行預(yù)算和績(jī)效考核評(píng)價(jià)等。

（三）完善成本核算制度，實(shí)現(xiàn)成本管理全覆蓋

一是完善成本核算制度。醫(yī)院需要建立公開制度，對(duì)工作過(guò)程中獲得的信息、核算結(jié)果等公開給職工和群眾，方便他們發(fā)揮群眾監(jiān)督作用。比如某個(gè)科室的核算結(jié)果，可以在月末或者季度末公布在院務(wù)公開欄中，方便所有職工了解和監(jiān)督，不僅可以提高職工的成本核算意識(shí)，還可以解決它們存在的疑問(wèn)。二是醫(yī)院要為此建立嚴(yán)格的審核制度，引入全成本核算理念，實(shí)現(xiàn)成本管理的全面覆蓋。要針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)成本核算內(nèi)容，打造各自適應(yīng)的核算工作機(jī)制，要求所有職工參與，同時(shí)將成本核算結(jié)果與科室和職工的績(jī)效相結(jié)合，這樣可以對(duì)職工工作產(chǎn)生激勵(lì)和約束作用，激發(fā)所有職工的入職積極性，能夠配合科室的要求做好費(fèi)用支出控制工作，從而強(qiáng)化成本核算工作成效。

（四）加強(qiáng)信息化技術(shù)支持，提高成本核算效率

一是加強(qiáng)信息技術(shù)支持。面對(duì)成本核算信息化的新形勢(shì)，需要進(jìn)一步完善會(huì)計(jì)工作制度體系，打造良好的會(huì)計(jì)工作環(huán)境，以提升會(huì)計(jì)效能。醫(yī)院需要在當(dāng)前制度的支持下，針對(duì)成本核算信息化的特征，進(jìn)行完善和優(yōu)化，保證新制度滿足成本核算信息化的要求，利用制度的規(guī)范來(lái)約束會(huì)計(jì)行為，明確會(huì)計(jì)職責(zé)，從而促進(jìn)成本核算信息化的有效推進(jìn)；注重轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)會(huì)計(jì)思維，充分認(rèn)識(shí)成本核算信息化的內(nèi)涵和本質(zhì)，構(gòu)建會(huì)計(jì)工作新機(jī)制，為工作開展提供良好的環(huán)境；從成本核算信息化的工作特點(diǎn)出發(fā)，建立起相應(yīng)的會(huì)計(jì)工作機(jī)制，再配合制度的優(yōu)化，提升會(huì)計(jì)效能。通過(guò)制度體系的建設(shè)和優(yōu)化，逐漸提高會(huì)計(jì)效能，使成本核算信息化成為推動(dòng)會(huì)計(jì)工作現(xiàn)代化的重要支撐。二是打造信息化平臺(tái)。成本核算信息化的實(shí)施關(guān)鍵，在于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)，需要醫(yī)院利用先進(jìn)技術(shù)打造數(shù)據(jù)庫(kù)，收集全面的會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)信息，推動(dòng)工作職能的發(fā)揮。醫(yī)院要立足成本核算信息化建設(shè)資源，構(gòu)建起網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，為會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)分析提供基礎(chǔ)。構(gòu)建會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入全面的會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)，提供完善的會(huì)計(jì)分析基礎(chǔ)。所以，建立起科學(xué)的成本核算信息化平臺(tái)，可以為這項(xiàng)工作的發(fā)展奠定基礎(chǔ)，并強(qiáng)化會(huì)計(jì)效能的發(fā)揮。醫(yī)院還要注意對(duì)相關(guān)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并定期維護(hù)軟件系統(tǒng)，以免信息泄露。

四、結(jié)束語(yǔ)

縣級(jí)公立醫(yī)院是公益性組織，在法律法規(guī)上對(duì)醫(yī)院的成本核算工作有明確的規(guī)定，這也是財(cái)務(wù)部門的主要職能。但因?yàn)槭袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷變化，縣級(jí)公立醫(yī)院也在不斷發(fā)展，財(cái)務(wù)工作模式不斷革新，核算項(xiàng)目不斷增加，會(huì)計(jì)制度不斷調(diào)整，成本核算工作也要做到與時(shí)俱進(jìn)，發(fā)揮信息技術(shù)的作用，提升成本核算的準(zhǔn)確性和效率。