陳柳妹, 王懷貞, 趙天云, 宋興榮

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉與圍術(shù)期科(廣東廣州 510623)

白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的主要成分，可以保持血管內(nèi)外液體平衡；是運(yùn)輸、結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)體內(nèi)多種離子、脂質(zhì)及代謝產(chǎn)物的重要物質(zhì)；參與維持毛細(xì)血管通透性、抗炎、抗氧化以及調(diào)節(jié)凝血功能等[1]。在關(guān)于老年患者的研究中，術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率為15.2%～36.6%[2-3]。關(guān)于成人患者的研究顯示圍術(shù)期低蛋白血癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如術(shù)前基礎(chǔ)水平較低、禁食水及丟失過(guò)多等。與成人相比，低蛋白血癥在重癥兒科患者中也很常見(jiàn)，可作為臨床結(jié)局預(yù)測(cè)因子。有研究表明，兒科重癥患者白蛋白增加1 g/dL與從ICU出院的可能性增加33%相關(guān)[4]。因此調(diào)查低白蛋白血癥的危險(xiǎn)因素并對(duì)受影響的兒童實(shí)施早期干預(yù)非常重要。麻醉重癥監(jiān)護(hù)病房(AICU)是重癥患者手術(shù)麻醉后重要的監(jiān)護(hù)治療場(chǎng)所，并以踐行快速康復(fù)理念而區(qū)別于其他?？艻CU，早期識(shí)別臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)因子有利于保障患者術(shù)后快速康復(fù)。關(guān)于兒童心臟手術(shù)后患者低蛋白血癥是高危因素已被證實(shí)，并寫入專家共識(shí)，但對(duì)兒科非心臟手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究證據(jù)尚不充分。本研究回顧性收集兒科手術(shù)后患者的臨床資料，分析患兒術(shù)后低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，以期為術(shù)后患兒低蛋白血癥的預(yù)防和治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究人群 2019年 7月1日至 2021 年 6 月30日入住我院AICU的兒科手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)后符合入住AICU標(biāo)準(zhǔn)，并入住AICU的患者；(2)年齡≤18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)(滿足下列條件之一則被排除)：(1)至手術(shù)當(dāng)天年齡>18周歲；(2)未行手術(shù)的患者；(3)術(shù)后未測(cè)白蛋白的患者。根據(jù)術(shù)后第一次白蛋白值分為觀察組(低蛋白血癥組)和對(duì)照組(術(shù)后無(wú)低蛋白血癥組)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(穗婦兒科倫批字[2022]第072A01號(hào))。

1.2 主要研究指標(biāo) 本研究主要研究指標(biāo)為術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生率。低蛋白血癥在兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018年1月15日，國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心(CDE)針對(duì)人血白蛋白說(shuō)明書進(jìn)行完善時(shí)，定義的“顯著的低蛋白血癥(≤30 g/L)”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 資料收集 通過(guò)我院電子信息系統(tǒng)回顧性收集相關(guān)數(shù)據(jù)，主要資料包括一般信息(如性別，年齡，體重，術(shù)前診斷，手術(shù)名稱)，手術(shù)和麻醉相關(guān)資料(如手術(shù)時(shí)間，出血量，輸液總量、輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀的數(shù)量，計(jì)算出輸液速度)、術(shù)前術(shù)后白蛋白及其他主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如血紅蛋白、總蛋白)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果 本研究共納入544例患兒，年齡從1 d至14歲5月，中位數(shù)年齡13.19個(gè)月。其中有94例(17.3%)患兒術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥，450例術(shù)后無(wú)低蛋白血癥。與對(duì)照組患者比較，觀察組術(shù)前白蛋白水平顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，且該組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中輸紅細(xì)胞量更大，輸液總量更多、輸液速度更快。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的相關(guān)因素

2.2 危險(xiǎn)因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)中輸液速度以及手術(shù)種類中的腸道手術(shù)、胸科手術(shù)、眼科手術(shù)都與術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而術(shù)前血紅蛋白量和白蛋白含量越高則與術(shù)后低蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 非心臟手術(shù)患兒術(shù)后低蛋白危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

AICU作為新興起的?？艻CU，將術(shù)后高?；颊呓y(tǒng)一管理，術(shù)后24～48 h內(nèi)轉(zhuǎn)入普通病房，可顯著降低麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為危重癥患者術(shù)后快速康復(fù)提供保障和支持，在兒科患者治療中的重要性也在不斷被驗(yàn)證。兒科患者專科分類與成人患者分類一致，常被視為成人的“縮小版”，但兒科患者處于生長(zhǎng)發(fā)育期，臟器功能在逐步發(fā)育成熟，對(duì)各類創(chuàng)傷刺激的耐受性差，其圍術(shù)期的管理與成人相比既有相同，也有不同，更需要精準(zhǔn)化的管理。

白蛋白是血漿中含量最高的蛋白質(zhì)，約占血漿蛋白含量50%～60%，維持70%～80%的血漿膠體滲透壓[6]。其在人體內(nèi)的生物學(xué)功能主要有：(1)維持血漿膠體滲透壓，保持液體在血管內(nèi)外平衡；(2)運(yùn)輸、結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)體內(nèi)多種離子、脂質(zhì)及代謝產(chǎn)物；(3)維持血管微循環(huán)完整性和毛細(xì)血管通透性；(4)抗炎、抗氧化；(5)調(diào)節(jié)凝血功能等[7]。眾多研究已證實(shí)，低蛋白血癥會(huì)引起肺間質(zhì)水腫、腸道壁水腫、術(shù)后吻合口瘺、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至增加病死率[8-9]。尤其對(duì)于胸部腫瘤患者術(shù)前已經(jīng)存在低蛋白血癥，其術(shù)后30 d內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)也非常高[10]。且低蛋白血癥與術(shù)后血腫形成、腎功能不全、心血管不良事件的發(fā)生密切相關(guān)[11]。一些薈萃分析也表明，低蛋白血癥是預(yù)測(cè)預(yù)后不良的指標(biāo)之一，是預(yù)測(cè)危重癥患者病死率、發(fā)病率的重要指標(biāo)[12-14]。嬰幼兒患者中更明顯，由于嬰幼兒總體體積小，術(shù)后低蛋白血癥引起的組織水腫相對(duì)成人所造成的影響更大，傷口愈合不良發(fā)生率更高，影響術(shù)后康復(fù)。因此，白蛋白水平的變化對(duì)患兒病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)非常重要，臨床醫(yī)生需要高度重視低蛋白血癥的發(fā)生和處理。一些醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)已經(jīng)制定出明確的指南，如2021年《心臟外科人血白蛋白合理使用快速建議指南》建議，心臟手術(shù)患兒術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血漿白蛋白水平，且對(duì)人血白蛋白的應(yīng)用也達(dá)成了共識(shí)[15]。目前，針對(duì)非心臟手術(shù)后患兒圍術(shù)期白蛋白的監(jiān)測(cè)和人血白蛋白的應(yīng)用尚未有具體的指南和專家建議。

無(wú)論成人還是兒童患者術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的原因主要為：蛋白攝入不足或消化吸收障礙、消耗分解或丟失增多，合成障礙，以及白蛋白重分布到血管外導(dǎo)致相對(duì)的總蛋白降低。本研究中通過(guò)對(duì)我院術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果表明非心臟手術(shù)患兒術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率約為17%。多因素logistic 回歸分析顯示8項(xiàng)共5種可能導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素。具體如下：(1)術(shù)前患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，如存在貧血、低蛋白血癥等未得到及時(shí)糾正，術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的概率會(huì)明顯增加。這與部分學(xué)者的結(jié)論[16-17]一致；(2)手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，其術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的概率越高。這可能是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，創(chuàng)傷越大，應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)，手術(shù)應(yīng)激通過(guò)內(nèi)分泌因素及炎癥因子的作用，如白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-2、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、組胺(HIS)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等因素引起低蛋白血癥[18]。此外，大手術(shù)創(chuàng)面的蛋白滲出也是其原因之一；(3)術(shù)中出血、輸血、大量液體輸注所致低蛋白血癥。這可能是因?yàn)椋菏中g(shù)創(chuàng)傷及大量失血后，術(shù)中使用晶膠體液進(jìn)行擴(kuò)容導(dǎo)致的血液稀釋；術(shù)后出血、血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致創(chuàng)面滲血/滲液、術(shù)后引流導(dǎo)致白蛋白大量丟失；以及術(shù)后暫時(shí)性肝功能障礙導(dǎo)致白蛋白合成減少；術(shù)后攝入減少、且發(fā)熱等導(dǎo)致消耗和分解增多[18]；(4)手術(shù)種類是術(shù)后低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素，接受非心臟手術(shù)的患兒，特別是復(fù)雜手術(shù)或長(zhǎng)手術(shù)的手術(shù)，術(shù)后需要引流如腸道手術(shù)及胸科手術(shù)的患兒，術(shù)后消耗或者滲漏增多，發(fā)生低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高。這與Ganapathi等[19]的研究結(jié)果是一致。我們的結(jié)果顯示顱腦手術(shù)不屬于術(shù)后低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素，這與Zhao等[20]的研究結(jié)果不相符，可能是因?yàn)樾菏中g(shù)類型和成人不同，本研究中納入的小兒顱腦手術(shù)多以鉆孔引流等為主，和成人顱腦相比手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小等有關(guān)；(5)輸液的速度也是術(shù)后低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素。輸液速度對(duì)于兒科手術(shù)患者是特有的需要關(guān)注的圍術(shù)期管理內(nèi)容，對(duì)于成人患者大多只關(guān)注輸注液體的種類及總量[21]，極少關(guān)注輸注的速度。兒科患者由于其生理特點(diǎn)，對(duì)液體種類和輸液速度均需要嚴(yán)格計(jì)算，目前臨床醫(yī)生采用廣泛認(rèn)可的4-2-1原則計(jì)算患兒生理需要量，結(jié)合術(shù)中失血量/尿量再分階段完成液體的補(bǔ)充。如第1小時(shí)輸注生理需要量的50%，第2小時(shí)和第3小時(shí)輸注生理需要量的25%，以避免快速輸液導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，及全身血容量迅速擴(kuò)充導(dǎo)致的稀釋性低蛋白血癥。一旦血漿內(nèi)白蛋白被稀釋性降低，將導(dǎo)致血管內(nèi)膠體滲透壓明顯低于靜水壓，血管內(nèi)液體外滲并蓄積在組織間隙，出現(xiàn)低血容量性水腫，影響術(shù)后傷口愈合等相關(guān)并發(fā)癥。

本研究有一些局限性。首先，這是一項(xiàng)單中心非心臟手術(shù)后患兒術(shù)后低蛋白血癥危險(xiǎn)因素的分析，數(shù)據(jù)不一定適合心臟手術(shù)患兒或其他兒童醫(yī)療中心的患兒。其次，本研究分析的僅為我院入住AICU的患兒，本AICU收治患者合并癥少，合并復(fù)雜內(nèi)科疾病患兒術(shù)后送PICU進(jìn)一步治療。且我院新生兒、早產(chǎn)兒術(shù)后均送返至NICU治療，缺乏對(duì)術(shù)前合并癥多病情復(fù)雜患兒、早產(chǎn)兒、新生兒的數(shù)據(jù)，所以本研究的數(shù)據(jù)分析不適合這部分患兒。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)兒科非心臟手術(shù)患者術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析表明，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)種類、術(shù)前白蛋白含量、術(shù)前血紅蛋白含量、術(shù)中輸液速度都是非心臟手術(shù)患兒術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素，低蛋白血癥對(duì)兒科患者病情評(píng)估和預(yù)后的預(yù)測(cè)均非常重要，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視低蛋白血癥的預(yù)防、監(jiān)測(cè)和處理。

利益相關(guān)聲明：論文內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突，該研究未涉及任何廠家及相關(guān)雇主或其他經(jīng)濟(jì)組織直接或間接的經(jīng)濟(jì)或利益的贊助。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：陳柳妹參與實(shí)驗(yàn)方法設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析、與論文初稿撰寫；王懷貞負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、數(shù)據(jù)分析；趙天云負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析、查閱文獻(xiàn)；宋興榮負(fù)責(zé)研究概念生成、研究資源采集、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)驗(yàn)證與核實(shí)、研究監(jiān)管與指導(dǎo)、論文審閱與修訂。