陶淵, 孫銘陽, 張加強

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科(河南鄭州 450003)

麻醉重癥監(jiān)護病房(anesthesia intensive care unit，AICU)是為高齡、大手術(shù)及危重患者提供術(shù)后連續(xù)性監(jiān)測治療的場所。急性腎損傷(acute kidney injury AKI)是AICU內(nèi)常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，AKI不僅增加患者經(jīng)濟負擔、延長住院時間，還可增加術(shù)后心血管不良事件及慢性腎功能不全的風險[1-4]。AKI的發(fā)生率在不同手術(shù)間存在差異，冠狀動脈旁路移植術(shù)后(CABG)的患者可達20%～40%，既往研究多集中于心臟手術(shù)[5]。但全球范圍內(nèi)每年接受非心臟手術(shù)的患者高達3億人，近期的研究表明肝膽、胃腸、胸科等非心臟大手術(shù)后AKI的發(fā)生率也波動于6.8%～39%[2]。鑒于目前關(guān)于非心臟手術(shù)患者術(shù)后AKI的研究較少，且此類患者圍術(shù)期病理生理學(xué)改變與心臟手術(shù)存在顯著差異，本研究擬通過回顧性分析非心臟手術(shù)后患者AKI的獨立危險因素，為臨床醫(yī)師甄別高?；颊?、進行個體化干預(yù)提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準[(2021)倫審第(157)號]?；仡櫺苑治?019年4月至2021年12月河南省人民醫(yī)院麻醉重癥監(jiān)護室收治的非心臟手術(shù)后患者。

納入標準：(1)年齡>18周歲；(2)AICU住院時間超過12 h；(3)臨床資料完整。

排除標準：(1)既往有原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾??；(2)術(shù)前已存在腎功能不全或行腎臟替代治療；(3)入院時肌酐水平超過104 μmol/L。

術(shù)后AKI的診斷標準參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)臨床指南：術(shù)后48 h內(nèi)肌酐升高≥26.5 μmol/L或術(shù)后7 d內(nèi)增高至基礎(chǔ)值的1.5倍以上，滿足兩者之一即可診斷[6]。肌酐基礎(chǔ)值定義為術(shù)前最近一次化驗結(jié)果。術(shù)中低血壓定義為平均動脈壓(MAP)≤65 mmHg且持續(xù)時間超過5 min。少尿定義為術(shù)中平均尿量低于0.5 mL/(kg·h)。術(shù)中高乳酸血癥定義為乳酸超過2 mmol/L。術(shù)中高血糖定義為血糖超過10 mmol/L。

1.2 臨床資料 將東華HIS 電子病歷系統(tǒng)及麥迪斯頓麻醉信息系統(tǒng)整合，建立圍術(shù)期大數(shù)據(jù)庫。收集患者的性別、年齡、體重、ASA分級、吸煙史、飲酒史、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、肝功能不全、慢性肺部疾病、外周血管疾病)、術(shù)前化驗結(jié)果(紅細胞、白細胞、血小板、肌酐、尿素氮)、手術(shù)信息(手術(shù)時間、出血量、尿量、輸血與否、強心及升壓藥物、術(shù)中低血壓、血糖、乳酸)、術(shù)后信息(強心及升壓藥物，術(shù)后48 h及7 d肌酐、尿素氮)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本研究共納入2 263例患者，其中AKI組252例，非AKI組2 011例，AICU非心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生率為11.1%。與非AKI組相比，AKI組既往房顫病史、術(shù)前紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、肌酐、尿素氮、術(shù)中少尿、術(shù)中使用升壓藥物、術(shù)中高乳酸血癥、術(shù)中高血糖、術(shù)后使用升壓藥物及術(shù)后使用強心藥物差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較 例(%)

2.2 AICU非心臟手術(shù)后AKI的多因素logistic回歸分析 將既往房顫病史、術(shù)前紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、肌酐、尿素氮、手術(shù)時間、術(shù)中升壓藥物、術(shù)中高乳酸血癥、術(shù)中高血糖、術(shù)中少尿、術(shù)后強心藥物、術(shù)后升壓藥物納入多因素logistic回歸分析。結(jié)果表明既往房顫病史、術(shù)前血小板計數(shù)低于125×109·L-1、術(shù)前肌酐水平升高、手術(shù)時間超過2 h、術(shù)中高乳酸血癥、術(shù)中高血糖、術(shù)中少尿及術(shù)后應(yīng)用強心藥物是AICU內(nèi)非心臟手術(shù)后AKI的獨立危險因素。見表2。

表2 AICU內(nèi)非心臟手術(shù)后AKI多因素logistic回歸分析

3 討論

AKI是指各種原因引起腎功能在短時間內(nèi)迅速惡化，表現(xiàn)為腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)下降，尿素氮和肌酐進行性升高，以及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。圍術(shù)期AKI的發(fā)生機制包括低灌注損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)(交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng))、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)、腎毒性物質(zhì)(抗生素、造影劑)、機械堵塞和氧化應(yīng)激等[7-8]。此外，接受心臟手術(shù)患者還可因術(shù)中血管鉗夾、血液稀釋、術(shù)中低溫、非生理性灌注等特殊病理生理學(xué)改變，其術(shù)后AKI的發(fā)生率顯著高于其他類型手術(shù)。我院麻醉重癥監(jiān)護室收治患者多為高齡、存在多種術(shù)前合并癥或術(shù)中并發(fā)癥的患者，手術(shù)類型以三四級手術(shù)為主，涵蓋肝膽、胃腸、胸科、神經(jīng)外科、胸外科、泌尿外科等大型手術(shù)，術(shù)后腎損傷不容小覷[9]。

肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，術(shù)前基礎(chǔ)肌酐水平可反映腎小球濾過率，進而反映患者近期腎功能。本研究結(jié)果表明，術(shù)前肌酐水平和術(shù)后AKI的發(fā)生有關(guān)。Wang等[10]通過回顧性分析6 919例體外循環(huán)下心臟手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、術(shù)前肌酐水平、術(shù)中輸注紅細胞等因素與術(shù)后AKI的發(fā)生有關(guān)，并以此為基礎(chǔ)構(gòu)建了術(shù)后AKI的模型。近期的一項回顧性研究同樣表明，術(shù)前肌酐水平升高是原位肝移植術(shù)后急性腎損傷的獨立危險因素(OR=1.083，95% 1.071～1.096)[11]。盡管肌酐水平受液體平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、激素水平和肌肉損傷等因素的影響，但其對于腎損傷的發(fā)生仍具有良好的警示作用[12]。

房顫患者舒張期回心血量減少、心室率絕對不規(guī)律，心輸出量可下降15%以上。術(shù)中持續(xù)的快心室率房顫可誘發(fā)或加重心力衰竭，導(dǎo)致嚴重的血流動力學(xué)改變及腎血流量的降低。此外，房顫患者圍術(shù)期心房附壁血栓脫落的風險明顯增高，栓子可隨血流運行全身各處，導(dǎo)致急性腦卒中、急性心肌梗死、急性肺栓塞、AKI、肢體動脈栓塞等嚴重術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前合并房顫是術(shù)后AKI的獨立危險因素。Oezkur等[13]的研究結(jié)果也得出了相同的結(jié)論。因此對于合并房顫的患者，應(yīng)優(yōu)化術(shù)前準備，嚴格控制心室率(≤110次/min)，制定合理的抗凝方案[14]。

本研究表明，術(shù)后應(yīng)用強心藥物與AKI的發(fā)生有關(guān)。心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)是指心臟或腎臟其中一個器官急、慢性功能障礙時可導(dǎo)致另一器官功能損害，其病理生理學(xué)機制可能與以下因素有關(guān)。圍術(shù)期心力衰竭引起心輸出量下降，腎動脈灌注壓也隨之降低，進而刺激細胞外基質(zhì)的形成、膠原沉積和纖維化，導(dǎo)致AKI的發(fā)生[15]。心臟容量負荷過重還可引起肺淤血、右心功能障礙和中心靜脈壓的升高，導(dǎo)致腎靜脈回流障礙，從而加重腎組織的缺血缺氧。此外，腎血流量的降低還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、促進炎癥因子的釋放，通過作用于模式識別受體引起內(nèi)皮細胞損傷和促凋亡通路的激活，加重術(shù)后AKI[16]。術(shù)后應(yīng)用強心藥物的患者均有不同程度的心肌收縮力下降或者心力衰竭的表現(xiàn)，此類患者發(fā)生AKI可能和心臟的病變有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中高乳酸血癥與術(shù)后AKI的發(fā)生有關(guān)。乳酸作為無氧代謝的產(chǎn)物，反映機體氧供需平衡，乳酸水平的升高通常與組織低灌注密切相關(guān)。Fan等[17]的研究報道，高乳酸血癥可以預(yù)測膿毒癥相關(guān)AKI。此外，我們的結(jié)果表明，術(shù)中高血糖與術(shù)后AKI存在聯(lián)系。急性高血糖會導(dǎo)致NF-κB的激活和炎性因子(如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、纖溶酶原激活物抑制物-1)的產(chǎn)生，從而引起血管通透性增加，白細胞和血小板活化，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和血栓前狀態(tài)[18-19]。細胞內(nèi)血糖濃度的升高還可增加線粒體中活性氧(reactive oxygen species，ROS)的產(chǎn)生，引起組織損傷。術(shù)中應(yīng)盡可能將血糖控制在10 mmol/L內(nèi)，避免血糖的劇烈波動。

尿量是反映腎功能的敏感指標，RIFLE、AKIN 及 KDIGO均將尿量≤0.5 mL/(kg·h)且持續(xù)超過6 h作為AKI的診斷標準之一[20]。然而迄今為止，少尿的診斷閾值及持續(xù)時間尚存在爭議[6，21-22]。本研究作為回顧性研究，難以對尿量進行連續(xù)、準確的監(jiān)測，且大部分手術(shù)時間均低于6 h，因而并未將其納入診斷標準。盡管如此，本研究通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中平均尿量低于0.5 mL/(kg·h)是術(shù)后AKI的獨立危險因素。因此，術(shù)中應(yīng)嚴密監(jiān)測尿量，維持適當?shù)囊后w負荷以保證腎臟的灌注。

綜上所述，AICU內(nèi)非心臟手術(shù)患者術(shù)后AKI發(fā)生率較高。既往房顫病史、術(shù)前血小板低于125×109·L-1、術(shù)前肌酐水平升高、手術(shù)時間超過2 h、術(shù)中高乳酸血癥、術(shù)中高血糖、術(shù)中少尿及術(shù)后應(yīng)用強心藥物是非心臟手術(shù)后AKI的獨立危險因素。圍術(shù)期應(yīng)加強監(jiān)測，維持腎臟有效灌注，對于高危患者需早期識別并進行干預(yù)，以避免繼發(fā)性腎損傷、減輕AKI的嚴重程度，改善患者預(yù)后。

利益相關(guān)聲明：本文作者聲明不存在任何與本論文相關(guān)的利益沖突。

作者貢獻說明：陶淵、孫銘陽和張加強進行了論文選題和試驗設(shè)計。陶淵、孫銘陽和張加強進行了文獻檢索、數(shù)據(jù)采集及論文準備。陶淵和孫銘陽為數(shù)據(jù)提取、數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計分析提供了協(xié)助。陶淵和孫銘陽進行了論文編輯。孫銘陽和張加強進行了論文審查。