王有為，干紅衛(wèi)

武穴市第一人民醫(yī)院骨一科，黃岡 435400

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）作為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的主要治療手段之一，不僅可有效恢復(fù)椎體高度、提高脊柱穩(wěn)定性，還具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛緩解快等優(yōu)點(diǎn)［1-2］。但有研究［3］顯示，仍有部分患者接受PVP治療后存在延遲愈合甚至不愈合的現(xiàn)象，極易導(dǎo)致椎體發(fā)生持續(xù)性塌陷或局部后凸畸形，殘留長(zhǎng)時(shí)間的慢性腰痛，甚至需要接受二次手術(shù)治療，增加患者負(fù)擔(dān)和痛苦。特別是老年患者，因機(jī)體多系統(tǒng)功能衰退和細(xì)胞衰老，愈合能力下降，術(shù)后延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)更高，不利于預(yù)后［4］。因此，盡早明確影響老年OVCF患者PVP術(shù)后發(fā)生延遲愈合的相關(guān)因素，并及時(shí)實(shí)施合理干預(yù)尤為重要。本研究重點(diǎn)分析老年OVCF患者PVP術(shù)后發(fā)生延遲愈合的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得武穴市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批備案。納入2019年1月—2020年12月接受PVP治療且術(shù)后未發(fā)生延遲愈合的62例老年OVCF患者作為未發(fā)生組，納入同期接受PVP治療且術(shù)后發(fā)生延遲愈合的62例老年OVCF患者作為發(fā)生組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識(shí)》［5］中OVCF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線、CT等檢查確診；②年齡≥60歲；③椎體后壁完整；④就診資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果、影像學(xué)資料等均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷椎數(shù)量＞ 2個(gè)；②有既往手術(shù)史；③合并胸腰椎腫瘤；④對(duì)骨水泥過(guò)敏。PVP術(shù)后延遲愈合參照《外科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［6］和實(shí)際情況（術(shù)后3個(gè)月患者下床活動(dòng)時(shí)癥狀的緩解程度，如是否能夠負(fù)重，影像學(xué)復(fù)查骨折復(fù)位丟失情況及骨折愈合程度等）進(jìn)行判定，如術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折斷端沒(méi)有骨痂生長(zhǎng)或僅有少量骨痂生長(zhǎng)、輕度脫鈣、骨折斷端有明顯間隙且骨質(zhì)硬化、骨折線明顯，即可判定為骨折延遲愈合。

1.2 治療方法

所有患者均接受常規(guī)PVP治療，術(shù)后均接受常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第1天，開(kāi)始在床上進(jìn)行被動(dòng)下肢訓(xùn)練，且在無(wú)明顯不適后，可開(kāi)始在支具和腰圍保護(hù)下適量下床活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，依據(jù)恢復(fù)情況解除支具或腰圍保護(hù)，恢復(fù)日常生活和工作，加強(qiáng)腰背部肌肉鍛煉。

1.3 資料收集

統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、骨折部位、骨折至入院時(shí)間、既往史（糖尿病、甲狀腺功能異常、高血壓、吸煙史、飲酒史）等一般情況。記錄患者手術(shù)入路、麻醉方式、骨水泥用量等手術(shù)情況，以及骨密度T值、有無(wú)椎體裂隙征、后凸畸形Cobb角改善度、傷椎高度恢復(fù)率等影像學(xué)指標(biāo)。其中，體質(zhì)量根據(jù)BMI分為偏瘦（＜18.5 kg/m2）、正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）、超重（≥24 kg/m2）；Cobb角為傷椎上緣和下緣連線間的夾角，后凸Cobb角改善度=術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角；在X線片上測(cè)量傷椎最大塌陷部位高度作為傷椎高度，傷椎高度恢復(fù)率（%）=（術(shù)后3個(gè)月傷椎高度-術(shù)前傷椎高度）/（術(shù)后3個(gè)月上、下鄰近椎高度平均值-術(shù)前上、下鄰近椎高度平均值）×100%。

全部患者均于術(shù)前1 d采集清晨空腹靜脈血6 mL，分裝至3支試管。收集患者術(shù)前1 d晨起第1次尿液5 mL。①骨鈣素氨基端中分子片段（N-MID）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）的檢測(cè)：取一試管血液，以3 000 r/min的速率（離心半徑為10 cm）離心10 min，離心完畢后取上清液待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定N-MID水平（廣州菲康生物技術(shù)有限公司），雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定IGF-1水平（上海瀾瑞科技有限公司）。②腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的檢測(cè)：取一試管血液，以2 000 r/min的速率（離心半徑為12.5 cm）離心30 min，離心完畢后取上清液待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定TNF-α（上海晶抗生物工程有限公司）。③血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)：取一試管血液，使用全自動(dòng)血液流變測(cè)試儀（西化儀，BH-YDA-IVA，北京）檢測(cè)全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞壓積等血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)。④脫氧吡啶酚（DPD）的檢測(cè)：使用ACS 180系列全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（拜耳，中國(guó)）測(cè)定尿液中DPD水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；呈偏態(tài)分布的以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年OVCF患者PVP術(shù)后發(fā)生延遲愈合的影響因素采用logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

發(fā)生組的存在椎體裂隙征比例和傷椎高度恢復(fù)率高于未發(fā)生組，骨密度T值低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。發(fā)生組患者DPD水平高于未發(fā)生組，IGF-1低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。將上述分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分類變量（椎體裂隙征：1=有；0=無(wú)）及連續(xù)變量作為自變量，將延遲愈合的發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)二元回歸分析后，將P值放寬至P＜ 0.2，將符合條件的因素同時(shí)納入作為自變量進(jìn)行多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，存在椎體裂隙征、傷椎高度恢復(fù)率高、骨密度T值低、DPD水平高、IGF-1水平低均是老年OVCF患者PVP術(shù)后發(fā)生延遲愈合的危險(xiǎn)因素（表3）。

表1 患者一般資料和影像學(xué)指標(biāo)Tab.1 General data and imaging indexes of patients n=62

表2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)Tab.2 Laboratory indicators n=62，M（P25，P75）

表3 影響因素多元logistic回歸分析Tab.3 Multiple logistic regression analysis of influencing factors

3 討 論

目前，PVP已廣泛應(yīng)用于OVCF的治療，具有創(chuàng)傷小、治療效果好及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［7］。但有研究［8］顯示，仍有部分OVCF患者術(shù)后存在延遲愈合現(xiàn)象，不僅導(dǎo)致患者生活難以自理，還可能遺留疼痛、功能受限等后遺癥，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。老年OVCF患者因機(jī)體衰退、新陳代謝減慢，修復(fù)能力和再生能力相對(duì)較弱，愈合能力下降，術(shù)后延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究發(fā)現(xiàn)，存在椎體裂隙征、傷椎高度恢復(fù)率高、DPD水平高、骨密度T值低、IGF-1水平低均是老年OVCF患者PVP術(shù)后發(fā)生延遲愈合的危險(xiǎn)因素。

有研究［9］指出，椎體裂隙征是引起OVCF患者非手術(shù)治療后持續(xù)性腰背痛和傷椎塌陷的主要原因。因椎體裂隙征的存在，骨水泥注入時(shí)會(huì)減少壓力，導(dǎo)致椎體裂隙內(nèi)存在大量骨水泥，并形成團(tuán)塊型分布，增加周圍松質(zhì)骨應(yīng)力，也使骨水泥與周圍松質(zhì)骨難以形成穩(wěn)定的機(jī)械交聯(lián)，骨與骨水泥界面極易產(chǎn)生持續(xù)性微動(dòng)，進(jìn)而增加微小骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響骨正常愈合進(jìn)程［10-11］。韓曉東等［12］指出，PVP術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)率與鄰近椎體骨折密切相關(guān)。當(dāng)傷椎高度恢復(fù)過(guò)多時(shí)，可能導(dǎo)致椎旁軟組織張力增加，繼而增加傷椎與鄰近椎體的應(yīng)力和椎體不穩(wěn)定性，增加術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)，延遲骨折愈合的進(jìn)程。此外，為了更好地恢復(fù)傷椎高度，術(shù)中可能會(huì)使用球囊過(guò)度撐開(kāi)，這易對(duì)周圍松質(zhì)骨產(chǎn)生擠壓作用，阻礙骨水泥的彌散，使骨水泥難以有效填充骨缺損，后期易發(fā)生椎體塌陷，使延遲愈合發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅增加［13］。對(duì)此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員術(shù)前仔細(xì)分析老年OVCF患者的影像學(xué)資料，適量注入骨水泥，盡量避免出現(xiàn)過(guò)多注入骨水泥或椎體過(guò)度撐開(kāi)所致傷椎高度過(guò)度恢復(fù)的現(xiàn)象，且術(shù)后指導(dǎo)患者定期接受康復(fù)鍛煉，適當(dāng)臥床休息，并可使用腰圍固定傷椎部位，降低PVP術(shù)后延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)。骨密度T值常用于評(píng)估骨質(zhì)疏松程度，T值越低，骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重［14］。隨著骨質(zhì)疏松病情發(fā)展，骨量持續(xù)性降低，當(dāng)受到外界壓力或負(fù)重作用下，極易出現(xiàn)骨小梁斷裂，形成微骨折，而骨小梁持續(xù)性斷裂即可能會(huì)引起骨折愈合延遲［15］。對(duì)此，建議老年OVCF患者術(shù)前多補(bǔ)充蛋類、肉類等富含蛋白質(zhì)的食物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，術(shù)后可予以鈣劑，以減少骨質(zhì)流失，提高骨密度。

在骨吸收過(guò)程中，破骨細(xì)胞降解Ⅰ型膠原后可釋放DPD至血液循環(huán)中，最后通過(guò)腎臟代謝排出體外，因此，臨床常采用尿液中的DPD水平評(píng)估機(jī)體骨吸收情況。朱超等［16］的研究表明，DPD水平與患者椎體的愈合程度有關(guān)，這一觀點(diǎn)也得到了本研究的證實(shí)。DPD與骨代謝有關(guān)，其水平越高，破骨細(xì)胞活性越強(qiáng)，成骨細(xì)胞活性受到抑制，骨形成較難，而骨吸收增強(qiáng)，從而極易引起愈合延遲［17］。IGF-1是一種活性蛋白多肽物質(zhì)，IGF-1可促進(jìn)細(xì)胞因子生成，繼而促使膠原蛋白形成，增加軟骨細(xì)胞的分裂增殖，促進(jìn)軟骨生長(zhǎng)［18］。當(dāng)IGF-1水平過(guò)低時(shí)，成骨細(xì)胞減少，成骨細(xì)胞合成分泌的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子減少，新生血管形成減少，骨折部位的血管網(wǎng)絡(luò)建立緩慢，降低骨折缺損區(qū)的新陳代謝，從而引起骨折延遲愈合［19］。對(duì)此，建議術(shù)前密切監(jiān)測(cè)老年OVCF患者的IGF-1和DPD水平，在遵醫(yī)囑的情況下，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣、鋅等微量元素并予以雙膦酸鹽治療，降低骨折延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)。

N-MID是骨形成標(biāo)志物，靈敏度高、穩(wěn)定性好，可有效反饋骨形成情況，有研究［20］指出，N-MID可能與骨折延遲愈合存在一定的關(guān)系。骨折伴隨感染時(shí)可發(fā)生明顯的延遲愈合情況，核因子-κB（NF-κB）、TNF-α等引起的持續(xù)性炎性反應(yīng)可刺激破骨細(xì)胞引起骨吸收，并影響形成過(guò)程中的成骨細(xì)胞分化［21］。有研究［22］指出，血液流變學(xué)可影響骨折斷端的血液循環(huán)，導(dǎo)致患者骨折部位的血液循環(huán)不暢，形成較多湍流，影響骨折愈合。但本研究結(jié)果顯示，N-MID、TNF-α及血液流變學(xué)指標(biāo)均與骨延遲愈合無(wú)關(guān)，這可能與不同研究中骨折嚴(yán)重程度、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)等不同有關(guān)，有待進(jìn)一步明確。此外，本研究納入分析的因素尚不全面，可能還有其他重要的因素未被納入，加上樣本量較小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)一定的偏倚，此為本研究局限，未來(lái)還需開(kāi)展更多的研究進(jìn)行探索和分析。

綜上所述，存在椎體裂隙征、傷椎高度恢復(fù)率高、DPD水平高、骨密度T值低和IGF-1水平低均會(huì)增加老年OVCF患者PVP術(shù)后發(fā)生延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)重視伴有上述因素老年OVCF患者的早期干預(yù)，如調(diào)整生活方式、添加骨健康補(bǔ)充劑及藥物干預(yù)抗骨質(zhì)疏松治療等，以降低術(shù)后延遲愈合和再次骨折風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。