朱程樟，楊 建，呂 凱，劉鐵龍，肖建如

海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科，上海 200003

椎動脈出血（VAH）是頸椎手術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)的一類極為罕見的并發(fā)癥，大出血可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷，甚至導(dǎo)致患者死亡，其發(fā)生率為0.20% ～ 1.96%［1-5］。有研究［3-5］表明，VAH多發(fā)生于頸椎退行性疾病的前路手術(shù)顯露及后路手術(shù)椎弓根置釘?shù)冗^程。目前VAH的文獻(xiàn)報道較少，尚無確切的治療方式。本院收治1例頸椎脊索瘤術(shù)后單側(cè)椎動脈反復(fù)出血5次的病例，通過總結(jié)其診療經(jīng)過探討VAH的原因及診治措施，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，女，57歲，2011年出現(xiàn)頸部疼痛、痰中帶血等癥狀，伴漸進(jìn)性吞咽及呼吸困難，四肢肌力下降，癥狀持續(xù)1個月無緩解，既往無高血壓、糖尿病病史；外院診斷為頸椎脊索瘤并行頸椎腫瘤切除并內(nèi)固定術(shù)。2016年9月1日，因四肢乏力伴吞咽、呼吸困難1月余來本院就診，入院時年齡51歲，入院頸椎X線和MRI檢查示頸椎病灶呈膨脹性生長，主要累及C1～ T1前方，且與咽后壁、氣管、食管及周圍軟組織無明確界限，氣管、食管受壓（圖1a ～ d）；椎動脈CT血管造影（CTA）示左側(cè)椎動脈顯影中斷（圖1e ～ g），為首次術(shù)中結(jié)扎椎動脈所致。結(jié)合病史及影像學(xué)檢查診斷為頸椎脊索瘤復(fù)發(fā)，由于腫瘤巨大、病情危急，須急診手術(shù)。本研究組討論后將手術(shù)方案定為前后聯(lián)合入路頸椎腫瘤切除并內(nèi)固定術(shù)?？紤]到患者既往行后路枕頸內(nèi)固定，且患者脖頸粗短，腫瘤壓迫氣道，氣管插管有一定困難，故術(shù)前先行氣管切開術(shù)。頸前路沿右側(cè)胸鎖乳突肌前緣做切口，暴露至椎間隙，術(shù)中可見腫瘤與周圍組織分界欠清，粘連嚴(yán)重，分離時咽后壁疑似破損，切除腫瘤侵蝕嚴(yán)重的C2部分椎體及C3，4椎體，置入鈦網(wǎng)；枕部做后正中切口，暴露枕骨至C5，術(shù)中可見腫瘤侵蝕C2，3左側(cè)椎弓根，神經(jīng)根嚴(yán)重受壓，用槍鉗咬除明顯破壞的組織，C4，5雙側(cè)置入椎弓根螺釘及枕骨板，預(yù)彎鈦棒安裝固定。

患者手術(shù)順利，術(shù)后一般情況穩(wěn)定，保留氣管套管，留置胃管。術(shù)后即刻X線檢查示鈦網(wǎng)及釘棒位置良好（圖1h）。第1次出血發(fā)生于術(shù)后第10天8：00，患者口腔和右側(cè)鼻腔突然出現(xiàn)大量鮮血和凝血塊，緊急請呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、耳鼻咽喉科及急診科進(jìn)行多學(xué)科會診，考慮為后鼻道出血，采用棉球進(jìn)行后鼻腔填塞壓迫止血，出血停止。第2次出血發(fā)生在術(shù)后第10天11：30，再次請耳鼻咽喉科會診，考慮為棉球填塞不充分導(dǎo)致，遂采用水填充的導(dǎo)尿管進(jìn)行壓迫止血，出血停止。第3次出血在術(shù)后第10天21：30，為進(jìn)一步明確出血原因，對頸外動脈、頸內(nèi)動脈和椎動脈行數(shù)字減影血管造影（DSA），均未見出血（圖2a），但提示右側(cè)頸外動脈的1條分支有可疑出血點（圖2b、c），并對該分支進(jìn)行栓塞（圖2d）。第4次出血發(fā)生在術(shù)后第11天2：00，患者口鼻再次大量出血，血管外科會診后建議行右側(cè)頸外動脈主干栓塞術(shù)，術(shù)中未再次出血（圖2e、f）。第5次出血發(fā)生在術(shù)后第11天8：00，再次請口腔科會診，綜合前述處理和詳細(xì)檢查，最終考慮出血部位在口咽部，確切的出血點仍無法判定，因患者一般情況較差，為明確出血部位緊急行經(jīng)口腔探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)咽后壁破損，最終明確出血來自右側(cè)椎動脈，因患者僅存在一側(cè)椎動脈，未對其進(jìn)行結(jié)扎，使用明膠海綿和絮狀止血紗布進(jìn)行填塞壓迫止血，出血停止后再次縫合咽后壁。

圖1 頸椎MRI及三維重建

圖2 術(shù)后第10天椎動脈CTA

術(shù)后處理：①禁食并給予營養(yǎng)支持，經(jīng)胃管及靜脈補充能量、營養(yǎng)；②吸氧、輸血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等支持治療；③定期進(jìn)行引流物微生物培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案；④使用0.9%生理鹽水經(jīng)引流管進(jìn)行傷口沖洗；⑤加強(qiáng)化痰及吸痰處理 ；⑥使用慶大霉素（0.2 ～ 0.4 g/L）和復(fù)方替硝唑溶液（0.08 ～ 0.16 g/L）漱口；⑦定期換藥?；颊哂?個月后出院，無意識、運動功能障礙，期間無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后46個月隨訪行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤再次復(fù)發(fā)，行靶向藥物治療（阿帕替尼500 mg，每日1次），放射治療的腫瘤吸收劑量為50 Gy/25次，腫瘤控制可，病情穩(wěn)定。

2 討 論

椎動脈損傷（VAI）是頸椎手術(shù)中一類較為罕見的并發(fā)癥，其后果包括術(shù)中出血、術(shù)后遲發(fā)性出血、假性動脈瘤、腦血管血栓形成并梗死，甚至導(dǎo)致患者死亡［3，6］。不同研究報道VAH的發(fā)生率及處理方式存在較大差異。有研究［6］報道，VAI主要發(fā)生于頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）和后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)（Magerl固定術(shù)），其發(fā)生率分別為 0.3% ～ 0.5%［3，7］和 0 ～ 8.2%［8-9］，主要發(fā)生于頸椎感染或腫瘤相關(guān)手術(shù)的頸長肌解剖、內(nèi)固定實施、直接損傷、椎動脈彎曲或椎體側(cè)壁軟化等情況［10］，與頸椎腫瘤手術(shù)相關(guān)的VAH的報道僅見于極少數(shù)病例，主要發(fā)生在手術(shù)過程中［10-11］。頸椎腫瘤累及椎動脈，需仔細(xì)顯露椎動脈以保證腫瘤徹底切除的同時對椎動脈進(jìn)行保護(hù)，頸椎腫瘤相較于常規(guī)頸椎退行性變具有更復(fù)雜的解剖關(guān)系、手術(shù)技術(shù)要求更高、難度更大。因此，頸椎腫瘤術(shù)中VAI或遲發(fā)性VAH的發(fā)生率可能高于頸椎退行性疾病，但目前對其準(zhǔn)確的發(fā)生率尚待進(jìn)一步研究和統(tǒng)計。本例患者術(shù)后無發(fā)熱，血常規(guī)正常，血培養(yǎng)為陰性，且術(shù)后一直使用抗生素預(yù)防感染，可基本排除感染導(dǎo)致的出血，其發(fā)生VAH的可能原因：①腫瘤切除過程中造成血管壁損傷；②腫瘤侵蝕引起的血管壁軟化、變薄等；③咽后壁破壞后口腔及咽喉部的炎性反應(yīng)、消化酶等因素造成本已脆弱的椎動脈慢性損傷；④劇烈咳嗽和血壓波動可能是出血的誘因。VAH為動脈性出血，且涉及顱內(nèi)椎基底動脈循環(huán)供血，及時明確出血部位尤為重要。大多數(shù)VAH在手術(shù)中發(fā)生并得到及時處理，術(shù)后遲發(fā)性VAH常表現(xiàn)為頸部腫脹、呼吸困難、吞咽困難、引流量增加、四肢無力、血壓下降等［3，6，10］，出現(xiàn)上述情況應(yīng)考慮VAH的可能性，并給予及時處理。本例患者明確出血原因的過程頗為曲折，其可能原因：首先，術(shù)中右側(cè)椎動脈得到了良好保護(hù)，未見出血跡象，且患者發(fā)生出血時引流量并未明顯增加，這使得術(shù)者最開始未考慮VAH的可能性；其次，術(shù)中對破損的咽后壁進(jìn)行了縫合，而出血發(fā)生在口腔和鼻腔，這是術(shù)者未考慮VAH的又一因素；再者，患者為間歇性出血，在每次干預(yù)時均無出血發(fā)生，增加了早期及血管造影時發(fā)現(xiàn)出血點的難度，也讓醫(yī)師誤以為干預(yù)措施有效。上述特點反映了本例患者出血的特殊性及罕見性。

目前對VAH尚無統(tǒng)一處理策略，治療應(yīng)盡可能達(dá)到以下目標(biāo)。①控制出血；②預(yù)防椎基底動脈缺血，避免腦卒中等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［12-13］。有研究［10，14-15，17］報道，目前VAH的主要處理方式有止血紗填塞壓迫、出血動脈修補、出血動脈結(jié)扎、血管內(nèi)支架置入等，甚至有部分學(xué)者認(rèn)為可保持螺釘置于釘?shù)乐幸赃_(dá)到封閉破口的作用。但填塞仍然是目前最為推薦的處理方式，術(shù)中一旦發(fā)生出血，通常采用止血紗布及明膠海綿等填塞加壓迅速控制出血，然而該方法存在延遲性出血的風(fēng)險。有研究［18］報道，椎動脈結(jié)扎是控制出血的有效方式，但可能導(dǎo)致腦梗死、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。此外，還有文獻(xiàn)［19-21］報道，血管內(nèi)治療方案，如支架支持的彈簧圈栓塞、支架輔助的血管成形術(shù)等。以上止血方式大多導(dǎo)致血管閉塞，是否會引起顱內(nèi)供血不足則取決于對側(cè)椎動脈是否可提供充分的灌注。此外，椎動脈的外科修復(fù)也是一種選擇，但在極為有限的術(shù)野內(nèi)難以進(jìn)行，若術(shù)中不能直接修補出血的椎動脈，而采用填塞止血時，術(shù)后應(yīng)立即行血管造影，了解有無殘余瘺管或假性動脈瘤形成，如存在則應(yīng)考慮立即行栓塞治療［10，13，22-24］。本例患者僅一側(cè)椎動脈間歇性出血，術(shù)中因經(jīng)口腔入路的空間有限，以及水腫及炎性因素導(dǎo)致血管壁脆化，術(shù)中未考慮行椎動脈修補術(shù)，而是采用明膠海綿和絮狀止血紗布填塞，繼而縫合咽后壁，最終達(dá)到控制出血的目的。由于患者經(jīng)歷5次出血及1次探查術(shù)后全身情況較差，本研究組認(rèn)為，除非再次出血，否則暫不考慮創(chuàng)傷性手術(shù)，故未進(jìn)行術(shù)后椎動脈造影，而選擇進(jìn)行嚴(yán)密觀察。在上述支持措施下，患者病情逐漸平穩(wěn)，最終恢復(fù)且未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，本研究組認(rèn)為，本例患者早期并未因多次出血造成嚴(yán)重后果的一個關(guān)鍵因素是術(shù)前施行了氣管切開術(shù)，該措施有效防止了患者因氣道梗阻而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，甚至包括死亡。此病例的整個診治過程值得反思和探討，作為脊柱外科醫(yī)師，尤其是實施復(fù)雜的頸椎腫瘤手術(shù)時，掌握椎動脈周圍復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，了解VAH的可能并發(fā)癥，對其診斷及治療尤為重要，及時、明確的診斷及有效的處理措施對患者的預(yù)后具有重要意義。