張海燕 王大光 薛紅杰 鄧琳琳 高春林 管懷德 陳福來(lái)

肝硬化失代償是各種慢性肝病病程進(jìn)展的重要階段，可能出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、消化道出血、肝性腦病甚至肝細(xì)胞癌變等多種并發(fā)癥。肝硬化失代償階段的治療也是慢性肝病病情控制，改善不良預(yù)后的重要階段。有無(wú)腹腔積液對(duì)于肝硬化預(yù)后影響較大，與無(wú)腹腔積液的肝硬化失代償期患者相比，肝硬化腹腔積液患者1年和5 年存活率分別為85.0% 和56.5%[1]。因此，腹腔積液的治療成為臨床治療的重點(diǎn)。肝硬化失代償腹腔積液的形成原因主要是門(mén)靜脈高壓、低蛋白血癥、淋巴液回流受阻、腎素—血管緊張素—醛固酮(RASS)系統(tǒng)活性增強(qiáng)。對(duì)于發(fā)病初期出現(xiàn)腹腔積液以及腹腔積液量較少的情況，口服利尿藥物以及給予白蛋白支持等基礎(chǔ)治療可以獲得較好的臨床效果。但臨床上有部分患者使用基礎(chǔ)治療效果不佳，針對(duì)如此情況，尋求新的治療方法治療頑固性腹腔積液尤為重要。我們根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治水三原則—— “去菀陳莝”“開(kāi)鬼門(mén)”“潔凈府”，采用穴位貼敷治療頑固性腹腔積液，取得了一定的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年12月在肝膽病科住院或門(mén)診就診的60例頑固性腹腔積液患者，納入標(biāo)準(zhǔn):符合頑固性腹腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；肝硬化失代償期。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝性腦病、上消化道出血、肝細(xì)胞癌變等并發(fā)癥；合并嚴(yán)重心、肺、腎疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組，其中對(duì)照組28例，女性9例，男性19例，平均年齡(51.9±11.7)歲，病程(9.7±3.1)月；治療組32例，女性10例，男性22例；平均年齡(52.4±10.9)歲，病程(9.5±3.4)月。2組年齡、性別、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)院倫理委員會(huì)、學(xué)術(shù)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者入組前簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

2組均給予白蛋白(<28 g/L)、呋塞米片(江蘇亞邦?lèi)?ài)普森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32021428)、螺內(nèi)酯片(江蘇正大豐海制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32020077)等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予基礎(chǔ)情志、飲食護(hù)理。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，由高級(jí)中醫(yī)醫(yī)師辨證加減后聯(lián)合高年資護(hù)師給予患者中藥穴位貼敷治療。中藥貼敷基本方為醋制甘遂50 g、炒牽牛子50 g、琥珀20 g、沉香20 g、冰片10 g，氣滯為主證者加香附25 g、川芎25 g、木香25 g、厚樸25 g； 水停為主證者加茯苓25 g、豬苓25 g、炒白術(shù)25 g、薏苡仁25 g；血瘀為主者加醋柴胡12 g、川芎25 g、當(dāng)歸25 g、丹參25 g、赤芍25 g。按各加減方將諸藥混合后細(xì)研成末，封存?zhèn)溆茫幻看稳?0 g，加入蜂蜜調(diào)和成膏，攤于穴位貼敷專(zhuān)用貼膜上。貼敷取穴：神闕、中脘、雙側(cè)肝俞、雙側(cè)足三里、雙側(cè)脾俞。每日貼敷1次，每次保留6 h，14 d為1個(gè)療程，干預(yù)2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組治療前以及治療28 d后生化指標(biāo)(白蛋白、總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酐)水平，腹脹癥狀積分，腹圍，腹腔積液深度，24 h尿量以及治療有效率。腹脹癥狀積分采用中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中痞滿(mǎn)證積分量表[3]進(jìn)行測(cè)評(píng)。治療有效率參照2017年度《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[4]，通過(guò)總體質(zhì)量減輕、B超檢查腹腔積液深度、腹脹改善、24 h尿量以及腹圍減少程度分為臨床緩解、顯效、有效、無(wú)效。(1)臨床緩解：腹腔積液及肢體水腫完全消退，B超檢查未見(jiàn)腹腔積液；主要癥狀消失，每日尿量1 200 mL以上，體質(zhì)量、腹圍恢復(fù)至腹腔積液出現(xiàn)前水平； 并能穩(wěn)定3個(gè)月及以上。(2)顯效：腹腔積液及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹腔積液減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量1 000 mL以上，體質(zhì)量減輕2 kg以上，或腹圍縮小>5 cm。(3)有效：腹腔積液及肢體水腫有所消退，B超檢查腹腔積液減少<50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24 h尿量不足1 000 mL，體質(zhì)量有所減輕,但<2 kg，或腹圍縮小>3～<5 cm。(4)無(wú)效：腹腔積液、體質(zhì)量、腹圍、癥狀無(wú)改善或加重者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組生化指標(biāo)比較

治療前，2組生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)；治療后，治療組白蛋白水平高于對(duì)照組，總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清肌酐水平均低于對(duì)照組(表2)。

表1 治療前2組肝功能以及電解質(zhì)數(shù)據(jù)比較

表2 治療后2組肝功能以及電解質(zhì)數(shù)據(jù)比較

2.2 2組腹脹情況比較

治療前，2組腹脹癥狀積分、腹圍、腹腔積液深度、24 h尿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)；治療后，治療組脹癥狀積分、腹圍、腹腔積液深度均低于對(duì)照組，24 h尿量多于對(duì)照組(表4)。

表3 2組治療前腹脹情況比較

表4 2組治療后腹脹情況比較

2.3 2組治療有效率比較

治療組治療有效率高于對(duì)照組(表5)。

表5 2組治療有效率比較 (例)

3 討論

頑固性腹腔積液又稱(chēng)為難治性腹腔積液，是指使用最大劑量利尿劑治療但腹腔積液仍無(wú)改善；或者經(jīng)過(guò)腹腔穿刺引流術(shù)后復(fù)發(fā)；或治療過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、電解質(zhì)失衡等嚴(yán)重并發(fā)癥的腹腔積液[5-6]。其在中醫(yī)學(xué)中屬于“臌脹”“水腫”等范疇，喻嘉言在《醫(yī)門(mén)法律》中提出“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”[7]，提出氣滯、血瘀、水停是其主要病機(jī)，其病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，病位在肝脾，久則及腎。

治療亦遵循本虛標(biāo)實(shí)之特點(diǎn)，辨別氣、血、水三者之主次關(guān)系，謹(jǐn)守病機(jī)[8]。對(duì)于腹腔積液，西醫(yī)多采用大量利尿劑強(qiáng)行利尿排水治療，長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)腎臟缺血性損害、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“開(kāi)鬼門(mén)”“潔凈府”“去菀陳莝”被稱(chēng)為“治水三法”，后世醫(yī)家根據(jù)這一原則衍發(fā)出“發(fā)汗、解表、利小便”“宣肺利水”“宣通三焦氣化”等治療腹腔積液的常見(jiàn)方法，臨床多有收效。但頑固性腹腔積液患者多處于慢性肝病終末期，脾腎功能俱損，中醫(yī)以湯劑攻逐水飲為主，患者多難以耐受；可結(jié)合中藥穴位貼敷、中藥灌腸等外治法治療。神闕為沖脈循行部位，為臟腑連接重要之所，屬于元?dú)獠刂綶9]；中脘是聚集及傳導(dǎo)地部水液之要穴；肝俞因肝之背俞穴而名，歸屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)；足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)的主穴，生發(fā)胃氣燥化脾濕；脾俞亦屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，為脾之背俞穴；諸穴所主之臟腑均與水濕代謝密切相關(guān)，采用如此配穴使肝得疏泄、脾得運(yùn)化、三焦通暢、水濕得運(yùn)。穴位貼敷所取中藥成分為醋制甘遂、炒牽牛子、琥珀、沉香、冰片，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載甘遂有利水逐飲之功，為治療積水藥物，是治療積水病的重要組成藥物，有利尿作用[10-11]。牽牛子最早記于梁代陶弘景所著《名醫(yī)別錄》，其功效為“療水腫，利小便”。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)其確有利尿之效[12-13]。琥珀有利尿通淋之效，沉香功在理氣利水、宣通三焦，冰片輔助其他藥物透過(guò)屏障。以氣滯為主證者加香附、川芎、木香、厚樸行氣利水；以水停為主證者加茯苓、豬苓、炒白術(shù)、薏苡仁健脾利水；以血瘀為主證者加醋柴胡、川芎、當(dāng)歸、丹參、赤芍通瘀利水。采用諸藥穴位貼敷可轉(zhuǎn)樞氣機(jī)、通經(jīng)疏絡(luò)，以達(dá)利水之功。

本研究證明，采用穴位敷貼治療頑固性腹腔積液具有較好臨床效果，不良反應(yīng)較少，操作簡(jiǎn)單易行，值得臨床推廣使用。