王宗桂 吳曉花 沈 沁

退行性腰椎管狹窄癥是脊柱外科常見的疾病之一，患者多表現(xiàn)為行走一段路程后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腰痛、下肢麻木乏力，經(jīng)過休息后緩解，行走后癥狀再次發(fā)作并且反復出現(xiàn)[1]。腰椎管狹窄癥患者經(jīng)過保守治療無效后需行手術(shù)治療，手術(shù)方式多是腰椎后路椎板間擴大開窗減壓開放手術(shù)。但開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，廣泛的椎旁肌剝離出血多，導致患者住院時間延長，且患者術(shù)后可能存在腰背痛和脊柱不穩(wěn)等問題[2]。隨著脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的快速發(fā)展、手術(shù)適應證的拓展以及患者對快速康復的需求，以脊柱內(nèi)鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)已在臨床中普遍開展[3]。單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy，UBE)利用內(nèi)鏡提供手術(shù)視野，使用普通脊柱開放器械進行椎管減壓術(shù)[4]。該手術(shù)方式具有切口小，安全性高，手術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛輕，下床活動早及康復快等優(yōu)點[5]。目前，關(guān)于腰椎管狹窄癥患者UBE手術(shù)的相關(guān)研究，多聚焦在與單孔內(nèi)鏡、顯微外科的比較分析，尚缺乏對圍術(shù)期護理的相關(guān)研究。因此，本研究對55例行UBE手術(shù)的腰椎管狹窄癥患者圍手術(shù)期護理進行總結(jié)。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年3月-2021年7月筆者所在科室收治腰椎管狹窄癥行UBE手術(shù)的患者55例，其中男性28例，女性27例；年齡18～82歲，平均年齡(55.56±17.01)歲；小學及以下文化程度24例，初中21例，高中3例，中專3例，本科4例；椎管狹窄部位為L2-32例，L3-43例，L4-530例，L5S120例。臨床表現(xiàn)為腰痛合并下肢疼痛16例，下肢疼痛、麻木17例，下肢疼痛伴間歇性跛行22例。

1.2 手術(shù)方式

患者的手術(shù)方式為單邊雙通道內(nèi)鏡輔助下腰椎管狹窄減壓術(shù)，通過單邊建立2個約1 cm經(jīng)皮通道，1個通道用于持續(xù)沖洗和內(nèi)鏡暴露手術(shù)視野，另1個通道用于手術(shù)操作?；颊呔捎萌砺樽恚中g(shù)時取俯臥位。通過腰椎后路單側(cè)兩個小切口分別建立經(jīng)皮觀察和操作通道，觀察通道內(nèi)放置內(nèi)鏡，監(jiān)視手術(shù)視野；操作通道內(nèi)放置操作工具用于椎管減壓手術(shù)操作(圖1)。做好通道及工作空間的建立，應用磨鉆磨除同側(cè)椎板部分骨質(zhì)，然后應用常規(guī)器械行同側(cè)部分椎板切除和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切除減壓，利用槍鉗或磨鉆小心擴大神經(jīng)根管入口和側(cè)隱窩，根據(jù)需要完成椎管內(nèi)神經(jīng)組織的減壓操作。減壓完成后撤除器械和關(guān)節(jié)鏡，去除殘留灌洗液，縫合切口，留置引流管[5]。

1.3 手術(shù)結(jié)局

55例患者均手術(shù)順利，無術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的病例。平均手術(shù)時間為(68.29±18.42)min，神經(jīng)減壓充分，術(shù)后癥狀明顯緩解，2例患者手術(shù)當日出現(xiàn)一過性頭痛，經(jīng)給予非甾體類消炎藥鎮(zhèn)痛以及心理護理后癥狀緩解；1例患者發(fā)生腦脊液漏，給予切口局部加壓，患者去枕平臥及頭低腳高位，患者無明顯不適癥狀，逐步恢復，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)腦脊液漏。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

術(shù)前護士向患者及家屬介紹手術(shù)的注意事項及配合要點。由于患者對自身疾病和手術(shù)知識的缺乏，且UBE手術(shù)為新技術(shù)，導致多數(shù)UBE手術(shù)患者術(shù)前出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理情況。術(shù)前1d，由護士應用漢密爾頓焦慮、抑郁量表[6-7]評估患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者文化水平及問卷評估結(jié)果，采用恰當?shù)姆椒ㄟM行心理疏導，如積極引導法、情緒轉(zhuǎn)移法、心理暗示法等，使患者術(shù)前保持良好的心理狀態(tài)，積極配合手術(shù)治療[8]。

2.1.2 術(shù)前準備

責任護士指導患者及家屬在健康教育宣教智慧平臺查看健康教育處方和視頻教育資料，告知圍手術(shù)期相關(guān)知識，如手術(shù)體位、術(shù)中的配合、術(shù)后的注意事項，以滿足患者及其家屬的健康教育需求,具體內(nèi)容包括：(1)戒煙酒，預防上呼吸道感染; (2)積極配合做好各項檢查，檢查心、肝、腎、血液系統(tǒng)功能狀態(tài)，評估患者對手術(shù)的耐受情況;(3)對合并糖尿病、高血壓的患者及時控制血糖、血壓; (4)給予心理護理，告知疾病知識，介紹手術(shù)成功患者與其進行交流，緩解緊張情緒; (5)訓練床上正確排便方法，減少因術(shù)后排便方式改變、切口疼痛等引起的尿潴留、便秘的發(fā)生; (6)術(shù)前3d進行手術(shù)體位訓練，3次/d，20～30 min/次，提高患者對疼痛、手術(shù)體位的耐受能力; (7)練習直腿抬高、腰背肌功能鍛煉和腰圍佩戴方法。

2.2 術(shù)中護理

單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)下的腰椎后路椎管減壓手術(shù)，需要在水介質(zhì)下操作，持續(xù)的水流灌洗壓力有助于形成手術(shù)操作空間，減少出血，并保持清晰的手術(shù)視野，但持續(xù)灌洗液引流及術(shù)中出血，對患者的體溫和血壓有一定的影響[9]，應警惕低體溫、低血壓的發(fā)生。術(shù)中調(diào)節(jié)好手術(shù)間溫度和濕度，溫毯儀初始溫度設(shè)定36℃，連續(xù)監(jiān)測患者術(shù)中體溫，根據(jù)患者體溫調(diào)節(jié)溫毯溫度，預防術(shù)中低體溫的發(fā)生; 妥善安置患者手術(shù)體位， 手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師協(xié)同配合給予患者俯臥位，密切關(guān)注患者術(shù)中生命體征; 術(shù)中保持患者肢體處于功能位，骨隆突處皮膚予以保護,每2h檢查1次皮膚的完整性; 按照手術(shù)需要及時調(diào)節(jié)灌注液的壓力和流速; 做好患者動脈和靜脈通路、氣道管路及各監(jiān)護儀器的管理，以確?；颊甙踩?。

A單邊雙通道內(nèi)鏡手術(shù)時的體位 B單邊雙通道內(nèi)鏡和操作工具浮動的三角關(guān)系 C內(nèi)鏡直視下髓核摘除

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 預防低體溫及低血壓

患者手術(shù)后麻醉完全清醒后，由復蘇室護士與轉(zhuǎn)運人員將患者送回病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護。立即測量患者的體溫、血壓，觀察患者面色、口唇、肢端皮膚顏色情況，詢問有無寒戰(zhàn)不適。如出現(xiàn)皮溫涼、寒戰(zhàn)，體溫<36 ℃立即加蓋棉被，使用保溫毯，每半小時測量1次體溫，直至體溫上升至36 ℃以上。如出現(xiàn)心律加快、血壓下降、皮膚黏膜蒼白、神志淡漠，應立即報告醫(yī)生，加快補液速度，增加補液量。本組患者術(shù)后體溫波動在36.5～37.4 ℃，血壓波動在125/68～136/85 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，無低體溫和低血壓發(fā)生。

2.3.2 神經(jīng)功能觀察與護理

神經(jīng)根損傷是單邊雙通道內(nèi)鏡手術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥[10]。神經(jīng)根損傷患者會出現(xiàn)感覺或運動功能的障礙?；颊咝g(shù)后每半小時評估記錄1次患者雙下肢感覺及肌力情況，6 h后每班評估1次，持續(xù)評估3 d。如患者因術(shù)后虛弱，抬腿困難，可指導患者做跖曲背伸活動，檢查者用手對抗以此評判患者肌力情況。如患者出現(xiàn)感覺異常、肌力下降，警惕可能形成椎管內(nèi)血腫壓迫脊髓，應立即通知醫(yī)生行腰椎磁共振檢查確定有無血腫壓迫，必要時進行手術(shù)探查清除血腫，以減輕脊髓壓迫癥狀[11]。本組有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢一過性麻木不適，活動無障礙，給予觀察、功能鍛煉和消炎止痛等處理，2周后癥狀消失，其余患者術(shù)后腰腿痛癥狀明顯緩解，無特殊不適。

2.3.3 頭痛、腦脊液漏

單邊雙通道內(nèi)鏡手術(shù)中硬膜撕裂、高壓力的灌洗液沖洗和手術(shù)時間長是術(shù)后患者頭痛的危險因素[12]。術(shù)后密切觀察患者有無頭痛，及時評估頭痛的原因及疼痛程度，遵醫(yī)囑使用非甾體類消炎藥鎮(zhèn)痛治療。妥善固定腰背部術(shù)區(qū)引流管，避免受壓、打折，保持有效引流。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，及時傾倒并記錄。若術(shù)后引流液為淡血性液體，且引流量每日遞增，警惕腦脊液漏發(fā)生的可能。夾閉術(shù)區(qū)引流管，必要時拔除，給予切口加壓包扎，協(xié)助患者取頭低腳高位，增加補液量，觀察有無頭痛、頭暈等情況。本組有2例患者手術(shù)當日出現(xiàn)頭痛，1例自行緩解，另1例患者發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.3.4 腹痛

單邊雙通道內(nèi)鏡手術(shù)時較少發(fā)生器官損傷，但手術(shù)時高速高壓的灌洗液可能會穿透腰肌層進入腹膜后形成腹部積液，導致腹部疼痛[13]。各班護士注意動態(tài)觀察，若患者出現(xiàn)腹痛，立即腹部B超、CT檢查，明確疼痛原因后，積極給予鎮(zhèn)痛藥物治療。采用數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)動態(tài)評估患者腹痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間[14]。本組有1例患者術(shù)后3d發(fā)生腹痛，立即匯報醫(yī)生，觀察患者腹痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間，急診腹部CT未見明顯異常情況發(fā)生，遵醫(yī)囑使用非甾體消炎藥后患者腹痛緩解。

2.3.5 術(shù)后早期功能鍛煉

患者術(shù)后返回病房，如無不適主訴，指導患者做趾屈背伸運動。術(shù)后第1天，責任護士根據(jù)患者的情況協(xié)助進行直腿抬高訓練，即指導患者睡硬板床，取仰臥位，下肢放松伸直，抬離床面，與水平面成60～90°夾角，保持 5～10 s后緩慢放下，雙下肢交替進行為1組，3次/d，10～15組/次。術(shù)后第2天，指導患者行腰背肌功能鍛煉，具體方法如下。(1)飛燕式，指導患者取俯臥位，以腹部為支點，雙上肢分別平放于身體兩側(cè)，兩側(cè)上肢、下肢與頭部盡量上抬，同時雙下肢盡量抬離床面，保持5～10 s，每次結(jié)束后休息1～2 s，5～10次/組，2～3組/d。(2)五點支撐法，患者取仰臥位，以雙足、雙肩、頭為支點，最大限度挺背，使大小腿、背部等盡可能離開床面，維持5～10 s，緩慢起落，5～10次/組，2～3組/d。(3)三點支撐法，保持五點支撐法的初始姿勢，將雙上肢抬離床面交叉放于胸前，以頭部、雙腳作為支撐點，持續(xù) 10～15 s/次，然后放松，5～10 次為1組，2～3組/d。

術(shù)后早期進行腰背肌功能鍛煉，不僅能預防神經(jīng)根粘連的發(fā)生，還能促進機體肌力、運動感覺功能的恢復[15]。因此，術(shù)后要密切監(jiān)測患者神經(jīng)功能的恢復情況，鼓勵患者早期床上活動。另外，微創(chuàng)術(shù)后早期開始功能鍛煉，符合加速康復外科的理念，但患者的疼痛、肌力等存在差異，應根據(jù)患者的實際情況，如疼痛評分、步行距離等，制定個性化功能鍛煉計劃，促進患者功能恢復。

2.4 出院指導

出院當日，對患者行出院指導。告知患者術(shù)后1個月內(nèi)以臥床休息為主，1個月以后正確佩戴腰圍，在家屬協(xié)助下行床上坐起、緩慢下床等活動。術(shù)后3個月需持續(xù)佩戴腰圍，避免負重、腰部扭轉(zhuǎn)及久站久坐、長時間彎腰等活動。術(shù)后1、3、6月及術(shù)后1年到脊柱骨科?？崎T診復診。

3 小結(jié)

對于腰椎管狹窄癥的患者，單邊雙通道內(nèi)鏡術(shù)采用觀察和操作2個通道，操作方便靈活，活動空間大，可對椎管內(nèi)各方向、各部位進行探査，利于全椎管探查減壓，可以達到接近開放手術(shù)的效果。單邊雙通道內(nèi)鏡手術(shù)具有安全性高，切口小，手術(shù)后輕度疼痛，下床活動早及康復快，手術(shù)后解除壓迫神經(jīng)根原因，腰腿部疼痛癥狀明顯緩解等優(yōu)點。圍手術(shù)期系統(tǒng)性護理對于腰椎管狹窄癥患者的加速康復具有重要意義，同時也是手術(shù)成功的保障。術(shù)前重視患者的心理護理，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)。術(shù)后做好病情監(jiān)測，做好并發(fā)癥的觀察及預防，同時，制定科學的功能鍛煉計劃，早期進行腰背肌的功能鍛煉，做好患者的出院宣教。將系統(tǒng)性護理應用于腰椎管狹窄癥患者行單邊雙通道內(nèi)鏡手術(shù)中，能夠有效減輕患者心理緊張狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生。