趙寧，魏嵐，岳慧玉，陳麗麗，盧鍇璇，崔快

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

脊髓損傷是由脊柱骨折或其他原因?qū)е碌募顾杞Y(jié)構(gòu)、功能損害，導(dǎo)致患者感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙。脊髓損傷多并發(fā)肢體癱瘓、大小便功能障礙等，且病程較長，出院后患者仍需長期的日常照護(hù)和康復(fù)鍛煉。由于患者及其照護(hù)者對(duì)于脊髓損傷的康復(fù)鍛煉、日常飲食、合理用藥及并發(fā)癥預(yù)防等知識(shí)掌握不足，患者出院后可能發(fā)生多種并發(fā)癥，使再次入院風(fēng)險(xiǎn)增加[1-2]。出院準(zhǔn)備服務(wù)又稱出院計(jì)劃，是指由多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員組成的出院準(zhǔn)備服務(wù)小組對(duì)住院患者及其照護(hù)者住院期間及出院后的需求進(jìn)行評(píng)估，制定并實(shí)施相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，以輔助患者順利出院[3]。韓珮瑩等[4]研究發(fā)現(xiàn)，出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的科學(xué)制定和實(shí)施能夠提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的出院準(zhǔn)備度和生活質(zhì)量。然而，目前國內(nèi)關(guān)于出院準(zhǔn)備服務(wù)在脊髓損傷康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用的研究較少。為了探討清單式出院準(zhǔn)備服務(wù)在脊髓損傷康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，我們進(jìn)行了此項(xiàng)研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年6月在鄭州市骨科醫(yī)院住院治療的脊髓損傷患者為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①診斷為脊髓損傷，損傷平面在T1水平以下；②年齡18～65歲；③同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙者；②合并語言、意識(shí)障礙導(dǎo)致溝通交流困難者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為清單式出院準(zhǔn)備服務(wù)組和常規(guī)出院準(zhǔn)備服務(wù)組。

2.2 護(hù)理方法

2.2.1清單式出院準(zhǔn)備服務(wù)組 由2名康復(fù)科醫(yī)生、1名康復(fù)科護(hù)士長、4名康復(fù)?？谱o(hù)士、2名康復(fù)治療師、1名營養(yǎng)師、1名心理咨詢師、1名協(xié)調(diào)員組成出院準(zhǔn)備服務(wù)小組。出院準(zhǔn)備服務(wù)小組查閱文獻(xiàn)資料、共同討論，將患者及其照護(hù)者在出院前需要掌握的相關(guān)知識(shí)和技能劃分為安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、主要照護(hù)者協(xié)助能力、個(gè)人生活自理能力、心理和社會(huì)交往需求、出院后醫(yī)療支持準(zhǔn)備、家庭環(huán)境改造及藥品管理7個(gè)項(xiàng)目，并制定各項(xiàng)目下的條目，最終確定脊髓損傷患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)清單(表1)?；颊卟∏槠椒€(wěn)后轉(zhuǎn)入康復(fù)科，康復(fù)?？谱o(hù)士參照脊髓損傷患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)清單對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)其掌握情況逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于部分掌握和未掌握的內(nèi)容再次培訓(xùn)，直至其完全掌握。

表1 脊髓損傷患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)清單

2.2.2常規(guī)出院準(zhǔn)備服務(wù)組 患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入康復(fù)科，康復(fù)?？谱o(hù)士對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行關(guān)于預(yù)防脊髓損傷并發(fā)癥的健康教育，并對(duì)患者功能鍛煉、日常飲食、合理用藥等方面進(jìn)行指導(dǎo)；出院前1 d，康復(fù)?？谱o(hù)士根據(jù)患者病情再次就出院后功能鍛煉、日常飲食、合理用藥等方面進(jìn)行指導(dǎo)。

2.3 評(píng)價(jià)方法于術(shù)后轉(zhuǎn)入康復(fù)科第1天、出院前4 h采用出院準(zhǔn)備度量表[5-6]評(píng)價(jià)患者出院準(zhǔn)備度，出院準(zhǔn)備度量表評(píng)價(jià)內(nèi)容包括患者的個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期支持3個(gè)項(xiàng)目，共12個(gè)條目，滿分120分，得分越高表示患者出院準(zhǔn)備情況越好。于術(shù)后轉(zhuǎn)入康復(fù)科第1天、出院后1個(gè)月采用脊髓獨(dú)立性評(píng)定量表Ⅲ[7-8]評(píng)價(jià)患者生活自理能力；脊髓獨(dú)立性評(píng)定量表Ⅲ評(píng)價(jià)內(nèi)容包括17項(xiàng)日常活動(dòng)，滿分100分，得分越高表示生活自理能力越強(qiáng)。于出院后1個(gè)月隨訪收集患者并發(fā)癥發(fā)生情況及非計(jì)劃再入院情況，并發(fā)癥包括壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬變形、異位骨化等[9]。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組患者性別、美國脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)脊髓神經(jīng)損傷分級(jí)、脊髓損傷部位、文化程度、主要照護(hù)者、婚姻狀況、并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃再入院率的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，2組患者年齡、出院準(zhǔn)備度評(píng)分、脊髓獨(dú)立性評(píng)分的組間比較均采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入70例患者，清單式出院準(zhǔn)備服務(wù)組和常規(guī)出院準(zhǔn)備服務(wù)組各35例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表2)。

表2 2組脊髓損傷患者的基線資料

3.2 出院準(zhǔn)備度評(píng)分術(shù)后轉(zhuǎn)入康復(fù)科第1天，2組患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院前4 h，2組患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分均高于術(shù)后轉(zhuǎn)入康復(fù)科第1天，清單式出院準(zhǔn)備服務(wù)組患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分高于常規(guī)出院準(zhǔn)備服務(wù)組(表3)。

表3 2組脊髓損傷患者的出院準(zhǔn)備度評(píng)分

3.3 脊髓獨(dú)立性評(píng)分術(shù)后轉(zhuǎn)入康復(fù)科第1天，2組患者脊髓獨(dú)立性評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院后1個(gè)月，2組患者脊髓獨(dú)立性評(píng)分均高于術(shù)后轉(zhuǎn)入康復(fù)科第1天，清單式出院準(zhǔn)備服務(wù)組患者脊髓獨(dú)立性評(píng)分高于常規(guī)出院準(zhǔn)備服務(wù)組(表4)。

表4 2組脊髓損傷患者的脊髓獨(dú)立性評(píng)分

3.4 并發(fā)癥發(fā)生率出院后1個(gè)月，清單式出院準(zhǔn)備服務(wù)組發(fā)生壓瘡1例、泌尿系統(tǒng)感染1例，常規(guī)出院準(zhǔn)備服務(wù)組發(fā)生壓瘡3例、泌尿系統(tǒng)感染4例、呼吸系統(tǒng)感染2例；清單式出院準(zhǔn)備服務(wù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)出院準(zhǔn)備服務(wù)組(χ2=5.285，P=0.022)。

3.5 非計(jì)劃再入院率出院后1個(gè)月，清單式出院準(zhǔn)備服務(wù)組非計(jì)劃再入院1例，常規(guī)出院準(zhǔn)備服務(wù)組非計(jì)劃再入院8例；清單式出院準(zhǔn)備服務(wù)組非計(jì)劃再入院率低于常規(guī)出院準(zhǔn)備服務(wù)組(χ2=4.590，P=0.032)。

4 討 論

我國脊髓損傷的年患病率約為37/10 000 000，導(dǎo)致脊髓損傷的主要原因?yàn)榻煌ㄊ鹿屎透呖諌嬄鋄10]。脊髓損傷常導(dǎo)致患者感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。脊髓損傷患者恢復(fù)較慢，在康復(fù)過程中需要患者及其照護(hù)者具備一定的康復(fù)知識(shí)和技能；而患者及其照護(hù)者在住院期間難以掌握足夠的康復(fù)知識(shí)和技能[12]。出院后多數(shù)患者面臨由于康復(fù)知識(shí)欠缺而導(dǎo)致的功能鍛煉不足、易發(fā)生并發(fā)癥等問題，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良情緒。劉琴等[13]研究表明，出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠顯著提高患者的自我照顧能力。我們在脊髓損傷患者的康復(fù)護(hù)理中采用清單式出院準(zhǔn)備服務(wù)，通過由多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員組成的出院準(zhǔn)備服務(wù)小組根據(jù)患者住院期間及出院后的需求制定脊髓損傷患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)清單，康復(fù)?？谱o(hù)士在護(hù)理過程中參照該清單對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)，明確患者及其照護(hù)者對(duì)康復(fù)知識(shí)的掌握程度，確?；颊呒捌湔兆o(hù)者掌握安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、自我護(hù)理等知識(shí)和技能，增強(qiáng)患者及其照護(hù)者的出院信心。Knier等[14]研究表明，清單式出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠提高脊髓損傷患者的出院準(zhǔn)備水平。康復(fù)治療的最終目標(biāo)是改善和恢復(fù)患者的自理能力，促進(jìn)患者最大程度地回歸家庭和社會(huì)[15]。在護(hù)理過程中，根據(jù)患者的實(shí)際需求，調(diào)動(dòng)患者學(xué)習(xí)自我護(hù)理技巧的積極性，增強(qiáng)患者自立自強(qiáng)的信念，減少對(duì)照護(hù)者的依賴。脊髓損傷患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)清單包含“獨(dú)立清潔間歇導(dǎo)尿”條目，通過對(duì)該內(nèi)容的培訓(xùn)使患者能夠進(jìn)行自我排尿管理，進(jìn)而減少泌尿系統(tǒng)感染，提高生活自理能力[16]；制定“自行使用輪椅或其他輔助器械”條目的目的是增強(qiáng)患者的自行活動(dòng)能力，通過拓展患者的活動(dòng)半徑，提高其日常生活參與度[17]。患者及其照護(hù)者對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防知識(shí)的掌握，幫助患者在出院后能夠?qū)Φ埂嫶?、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，并采取有效的預(yù)防措施。Henke等[18]研究表明，出院計(jì)劃和延續(xù)護(hù)理能夠降低患者的非計(jì)劃再入院率。此外，出院后通過電話和微信隨訪，能夠?qū)颊哂龅降男睦砗涂祻?fù)鍛煉相關(guān)問題給予及時(shí)的溝通與指導(dǎo)，幫助患者克服居家生活中遇到的困難。

本研究結(jié)果表明，在脊髓損傷康復(fù)護(hù)理過程中應(yīng)用清單式出院準(zhǔn)備服務(wù)，能夠提高患者的出院準(zhǔn)備度及生活自理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生及非計(jì)劃再入院。