韓雪，張軍，耿進朝，韓磊

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

退變性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)多發(fā)生于50～70歲的中老年人，約占腰椎管狹窄癥患者的95%[1-3]。通常認為椎管或神經根管退變所致的結構狹窄是DLSS的病理基礎，而臨床上我們發(fā)現(xiàn)DLSS患者常合并L4椎體旋轉移位和腰骶前凸加深，這可能是導致DLSS臨床表現(xiàn)的關鍵因素之一。臨床常采用腰椎斜扳手法治療DLSS，可取得良好的臨床療效[4-5]。為了進一步觀察腰椎斜扳手法治療DLSS的臨床療效，并分析其與椎體旋轉移位及腰骶前凸改變之間的關系，進而判斷腰椎斜扳手法治療DLSS的作用機制，我們開展了此項研究，現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2020年11月至2021年10月在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院門診治療的DLSS患者為研究對象。

1.2 診斷標準采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》中DLSS的診斷標準[6]。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②病程≤3個月；③觸診見L4棘突前傾且向左或右偏歪，棘旁肌緊張明顯；④體格檢查見下腰椎前凸加深。

1.4 排除標準①合并多節(jié)段椎體旋轉移位者；②合并腰椎間盤突出或腰椎滑脫者；③間歇性跛行嚴重或無法行走者；④合并強直性脊柱炎、嚴重骨質疏松、重度脊柱側彎、馬尾神經綜合征、腓總神經麻痹者。

2 方 法

2.1 治療方法患者側臥位，身體保持水平，上側腿屈膝屈髖，下側腿伸直。治療師面對患者站于床邊，將手指置于病變節(jié)段的上下棘突上，并囑患者以此作為支點挺腹，肩部向后旋轉、髖部向前旋轉至最大程度。治療師右側前臂攬于患者髖部后方，固定不動，左側前臂于肩部前方逐漸將肩部向后推至極限后，左肘斜向上、右肘斜向下彈性推拉2～3次，隨即瞬時發(fā)力完成斜扳動作。治療過程中囑患者腰部放松，治療師通過腰部帶動雙肘順勢發(fā)力，但需控制軸向旋轉幅度在3°～5°之間，可伴有彈響聲，但不必強求?；颊吒淖儌扰P方向，再次施以腰椎斜扳手法。手法治療每周2次，2次間隔2日以上，3周為1個療程。

2.2 療效評價方法治療結束后采用日本骨科學會(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛疾患療效評定量表[7]評價臨床療效。

2.3 腰骶前凸角和椎體旋轉移位距離測定方法治療前和治療結束后拍攝站立位腰椎正側位X線片，由2名放射科醫(yī)師采用Logan脊柱X線分析系統(tǒng)于X線片上獨立測定患者的腰骶前凸角和椎體旋轉移位距離[8]。腰骶前凸角測定方法：取站立位腰椎側位X線片，標記L3、L5、S1椎體的4個角，畫對角線，L3、L5對角線交點連線和L5、S1對角線交點連線相交所構成的夾角即為腰骶前凸角[圖1(1)]。椎體旋轉移位距離測定方法：取站立位腰椎正位X線片，標記L4椎體的4個角，畫對角線，過對角線交點做垂直于該椎體上緣的垂線，并過L4椎板結合處上頂點做垂直于該椎體上緣的垂線，兩條垂線之間的距離即為椎體移位距離[圖1(2)]。2名醫(yī)師測量結果的相對偏差<5%，取2次測量結果的平均值，若相對偏差>5%，則重新進行測量。

2.4 數據統(tǒng)計方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對所得數據進行統(tǒng)計學分析。治療前和治療結束后JOA腰痛疾患評分、腰骶前凸角和椎體旋轉移位距離的比較采用t檢驗，JOA腰痛疾患評分變化值和腰骶前凸角變化值、椎體旋轉移位距離變化值之間關系的分析采用Pearson相關分析。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

共納入43例DLSS患者，男20例，女23例；年齡55～65歲，中位數60歲；病程(9.6±3.3)周。治療結束后JOA腰痛疾患評分高于治療前[(16.30±1.04)分，(23.44±1.74)分，t=29.872，P=0.000]、L4椎體旋轉移位距離小于治療前[(1.68±0.15)mm，(0.29±0.08)mm，t=48.229，P=0.000]；治療結束后和治療前腰骶前凸角的差異無統(tǒng)計學意義(123.35°±8.78°，124.63°±8.56°，t=1.886，P=0.066)。Pearson相關分析結果顯示，JOA腰痛疾患評分變化值與L4椎體旋轉移位距離變化值呈正相關(r=0.676，P=0.000)，與腰骶前凸角變化值無相關性(P=0.789)。

4 討 論

腰骶部關節(jié)突關節(jié)承受較大的重力負荷，而隨著人體運動狀態(tài)的改變，其承受軸向及其他方向的負荷會進一步增加[9-10]。由于腰部的日?；顒赢惓ｎl繁，活動過程中出現(xiàn)的異常旋轉應力可能導致椎體發(fā)生輕微的旋轉移位，進而引起關節(jié)突關節(jié)位置異常。對于腰椎管狹窄患者，椎體旋轉移位導致神經根管更加狹窄，尤其腰部伸展過程中，神經根管橫截面積進一步減小，進而對神經根產生壓迫，導致出現(xiàn)相應的臨床癥狀。同時，為了代償椎體旋轉移位而導致的神經根管狹窄，腰骶前凸會進一步加深，以增加神經根管的橫截面積[11]。因此，DLSS患者常合并椎體旋轉移位和腰骶前凸加深[12-13]。在本研究病例篩選過程中，通過體格檢查發(fā)現(xiàn)，多數DLSS患者合并L4棘突前傾且向左或右偏歪，同時合并腰椎前凸加深。

“骨錯縫”被認為是多種脊柱疾病的關鍵病理改變[14-16]。對于DLSS患者，關節(jié)突關節(jié)輕微的移位即可導致脊柱運動單元的應力異常，進而壓迫鄰近神經而出現(xiàn)下肢麻木、疼痛、間歇性跛行等臨床表現(xiàn)。正骨手法是治療“骨錯縫”的首先方法[17-18]。腰椎斜扳手法是臨床常用的正骨手法，其針對椎體旋轉移位這一病理改變進行干預，進而恢復狹窄節(jié)段正常的力學平衡狀態(tài)[19-22]。我們采用腰椎斜扳手法治療DLSS時發(fā)現(xiàn)，隨著患側腰椎棘旁肌緊張程度下降，患者明顯感到患肢輕松有力，認為這與手法糾正患椎旋轉位移密切相關。Logan脊柱X線分析系統(tǒng)能夠準確描述椎體的旋轉移位、腰骶前凸等影像特征，具有直觀、定量及可重復等特點。在本研究中，JOA腰痛疾患評分高于治療前，提示患者癥狀顯著改善，獲得了滿意的臨床療效；治療結束后L4椎體旋轉移位距離小于治療前，提示腰椎斜扳手法糾正了椎體的旋轉移位；而治療前和治療結束后腰骶前凸角的差異無統(tǒng)計學意義，提示腰椎斜扳手法并不能糾正腰骶前凸，這可能與神經根管狹窄依舊干擾著腰骶部的力學平衡有關。Pearson相關分析結果顯示，治療前和治療結束后JOA腰痛疾患評分變化值與L4椎體旋轉移位距離變化值呈正相關，而與腰骶前凸角變化值無相關性。這說明，L4椎體的旋轉移位可能是導致DLSS臨床表現(xiàn)的主要病理改變，腰椎斜扳手法治療DLSS可能與糾正L4椎體旋轉移位有關。

圖1 腰骶前凸角和椎體旋轉移位距離測定方法示意圖