陳晴 陳仁芬 謝麗紅 蔣小妹

近年來(lái)，由于慢性腎病和糖尿病腎病患者的患病率較高，終末期腎病的發(fā)病率也有所增加。血液透析是治療終末期腎病的主要治療方式，而尿毒癥瘙癢癥（UP）則是患者極為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，主要癥狀為皮疹、脫屑、皮膚干燥及瘙癢等，加重了患者心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者治療依從性及生活質(zhì)量[1]。目前，對(duì)于UP的發(fā)生機(jī)制并未完全明確，多數(shù)學(xué)者指出，該病并非單純皮膚病變，而是系統(tǒng)性病變，其病理生理學(xué)涉及尿毒癥毒素、免疫、炎癥反應(yīng)、肥大細(xì)胞激活和阿片受體失衡的復(fù)雜相互作用[2-3]。本研究分析了血液透析患者UP發(fā)生情況及影響因素，為血液透析患者制定針對(duì)性干預(yù)措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍巖人民醫(yī)院2020年1月-2021年6月收治的120例血液透析患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18歲以上；（2）均接受血液透析治療，且治療時(shí)間在3個(gè)月及以上；（3）病例資料齊全，原發(fā)疾病清楚；（4）認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能等正常，均可有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有銀屑病、蕁麻疹、濕疹或者過(guò)敏性皮炎等原發(fā)皮膚疾??；（2）存在膽汁淤積或者系統(tǒng)性紅斑狼瘡等系統(tǒng)性疾??；（3）伴有惡性腫瘤；（4）入組前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重感染、手術(shù)，并應(yīng)用降血脂或抗生素藥物；（5）既往精神疾病或者長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥和/或抗抑郁藥；（6）正在參與其他臨床研究。男75例，女45例；年齡≥60歲47例，＜60歲73例；學(xué)歷：初中及以下33例，高中及以上87例；透析治療時(shí)間6～75個(gè)月，平均（25.02±6.12）個(gè)月；透析方式：血液透析（HD）55例，血液透析濾過(guò)（HDF）/HD+血液灌流（HP）65例；原發(fā)病類型：糖尿病腎病30例，非糖尿病腎病90例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本次研究，且簽署知情同意書。

1.2 方法

根據(jù)有無(wú)UP對(duì)所有患者進(jìn)行分組。UP診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）2周內(nèi)至少有3 d出現(xiàn)不同程度皮膚瘙癢癥狀，且1 d內(nèi)出現(xiàn)數(shù)次瘙癢，每次均至少持續(xù)數(shù)分鐘，同時(shí)排除其他疾病導(dǎo)致的皮膚瘙癢；（2）以某種特定方式出現(xiàn)瘙癢，且持續(xù)時(shí)間在6個(gè)月以上；符合以上1項(xiàng)即可診斷為UP[4]。采用雙盲錄入法行數(shù)據(jù)錄入，以減少人為性錯(cuò)誤，并進(jìn)行二次核對(duì)，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。收集所有患者基線資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行收集，基線資料包括性別、年齡、學(xué)歷、透析治療時(shí)間、透析方式、糖尿病腎?。ㄊ?、否）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括甲狀旁腺激素、C反應(yīng)蛋白、血鈣、血磷、血紅蛋白、血鉀、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、血清β2-微球蛋白、白蛋白、血尿素氮、血肌酐，通過(guò)Daugirdas法對(duì)Kt/V進(jìn)行計(jì)算，研究開(kāi)始后，在患者上機(jī)前抽取靜脈血進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)通過(guò)查詢電子病歷收集。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分組情況，對(duì)血液透析患者UP發(fā)生進(jìn)行單因素及多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素Logistic回歸分析法分析血液透析患者UP發(fā)生的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況

120例患者中，56例發(fā)生UP納入U(xiǎn)P組，發(fā)生率為46.67%，64例未發(fā)生UP納入非UP組。

2.2 血液透析患者UP發(fā)生的單因素分析

UP組糖尿病腎病占比、甲狀旁腺激素、血磷、C反應(yīng)蛋白、β2-微球蛋白水平均明顯高于非UP組，HDF/HD+HP、Kt/V≥1.5占比均明顯低于非UP組（P＜0.05），兩組年齡、性別、學(xué)歷水平、透析治療時(shí)間、血鈣、血紅蛋白、血鉀、白蛋白、血尿素氮、血肌酐比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 血液透析患者UP發(fā)生的單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 血液透析患者UP發(fā)生的多因素分析

將單因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，并進(jìn)行賦值，將UP（有=1，無(wú)=0）作為應(yīng)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，血磷、甲狀旁腺激素、C反應(yīng)蛋白、β2-微球蛋白、糖尿病腎病均是血液透析患者發(fā)生UP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），HDF/HD+HP、Kt/V≥1.5均是血液透析患者發(fā)生UP的保護(hù)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 血液透析患者UP發(fā)生的多因素分析

3 討論

研究證實(shí)，血液透析患者大多存在著皮膚損害問(wèn)題，包括UP、壞死、色素沉著、結(jié)節(jié)性癢疹、硬化、紫癜及皮膚干燥等，皮膚損害問(wèn)題發(fā)生率接近100%，其中UP是最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥[5]。本研究中，120例血液透析患者中UP發(fā)生率為46.67%，這與劉廣敏等[6]的研究結(jié)果（46.5%）相近，說(shuō)明血液透析患者易出現(xiàn)UP。雖然UP在血液透析患者中較為常見(jiàn)，但是其成因復(fù)雜，對(duì)其發(fā)病機(jī)制并未完全明確，尿毒癥及非尿毒癥因素參與了UP的發(fā)生及發(fā)展。研究指出，UP與血液透析的死亡存在密切關(guān)系，存在UP的患者其死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無(wú)UP者[7]。因此，早期認(rèn)識(shí)血液透析患者UP情況，并及時(shí)給予規(guī)范科學(xué)診治，有助于降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

馬宛宛[8]通過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，瘦素、原發(fā)病糖尿病、Kt/V≥1.5、CRP、iPTH、β2-微球蛋白是維持性血液透析患者皮膚瘙癢的主要危險(xiǎn)因素（OR=2.543、5.364、1.137、1.260、7.665、1.582）。本研究中，UP組糖尿病腎病占比、甲狀旁腺激素、血磷、C反應(yīng)蛋白、β2-微球蛋白均明顯高于非UP組，HDF/HD+HP、Kt/V≥1.5占比均明顯低于非UP組（P＜0.05）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，血磷、甲狀旁腺激素、C反應(yīng)蛋白、β2-微球蛋白、糖尿病腎病均是血液透析患者發(fā)生UP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。與上述研究結(jié)果相近。

甲狀旁腺素可促進(jìn)組胺釋放，組胺具有較強(qiáng)的血管舒張作用，增加微靜脈及毛細(xì)血管的管壁通透性，造成血漿進(jìn)入組織當(dāng)中，引起局部組織水腫的發(fā)生，同時(shí)還造成鎂離子及鈣鹽等物質(zhì)沉積于皮膚中，從而造成UP的發(fā)生[9]。尿毒癥患者往往存在不同程度的炎癥反應(yīng)，腫瘤壞死因子-α、IL-6等炎癥因子水平明顯升高。C反應(yīng)蛋白為常用炎癥標(biāo)志物，本研究中，血液透析患者UP與C反應(yīng)蛋白存在密切關(guān)系，這與免疫假說(shuō)相符，該假說(shuō)認(rèn)為UP并非局部皮膚病變，而是全身性炎癥性疾病，C反應(yīng)蛋白等炎癥因子介導(dǎo)UP形成及加重UP進(jìn)展[10]。目前，在血液透析患者中關(guān)于原發(fā)疾病類型對(duì)UP的影響并為統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，有學(xué)者指出，原發(fā)疾病類型為糖尿病腎病的患者更易出現(xiàn)UP，糖尿病會(huì)導(dǎo)致尿毒癥毒素分子堆積，從而引發(fā)瘙癢[11]。不過(guò)也有研究指出，糖尿病狀況并未引起或者加重UP[12]。因而還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。雖然皮膚瘙癢在血液透析患者中較為常見(jiàn)，但是其成因復(fù)雜，對(duì)發(fā)病機(jī)制并未完全明確，鈣磷代謝障礙等尿毒癥及非尿毒癥因素參與了皮膚瘙癢的發(fā)生及發(fā)展。HD治療對(duì)大、中分子毒素清除效果一般，血磷、β2-微球蛋白水平較高，導(dǎo)致大、中分子毒素在體內(nèi)沉積及磷等礦物質(zhì)沉積于皮膚中，從而誘發(fā)UP。

研究發(fā)現(xiàn)，不同血液透析方式對(duì)血液透析患者UP的干預(yù)效果不同，常規(guī)血液透析聯(lián)合血液濾過(guò)或者血液灌流可減少UP的發(fā)生及減輕UP程度[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，HDF/HD+HP、Kt/V≥1.5均是血液透析患者發(fā)生UP的保護(hù)因素（P＜0.05）。相較于單純進(jìn)行血液透析治療，血液濾過(guò)及血液灌流不僅可進(jìn)一步提高小分子毒素清除效果，可提高β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素等大、中分子毒素清除效果，從而減少了毒素聚積。Kt/V則是評(píng)價(jià)血液透析治療效果的一個(gè)主要指標(biāo)，一般Kt/V越高則透析越充分，毒素清除效果越好。因此，HDF/HD+HP、Kt/V≥1.5可作為血液透析患者發(fā)生UP的保護(hù)因素。

綜上所述，血液透析患者易出現(xiàn)UP，糖尿病腎病及高水平血磷、甲狀旁腺激素、C反應(yīng)蛋白、β2-微球蛋白患者是UP發(fā)生的高危人群，而采取HDF/HD+HP及提高Kt/V有助于減少UP的發(fā)生，值得臨床重視。