萬盼盼，周閃閃

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)重癥科，河南 鄭州 450000)

重癥顱腦損傷發(fā)病率和嚴(yán)重程度均居創(chuàng)傷病癥首位，手術(shù)是最有效的治療手段[1]。但術(shù)后患者需要長時(shí)間插管輔助通氣治療，會(huì)面臨持續(xù)劇烈生理疼痛，有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)可緩解患者術(shù)后疼痛，防止過度躁動(dòng)影響治療進(jìn)程，是促進(jìn)治療有序推進(jìn)、提高患者生存舒適感的重要環(huán)節(jié)[2]。目前鎮(zhèn)痛類藥物種類齊全，為醫(yī)生提供多項(xiàng)選擇，但不同藥物不同劑量對(duì)患者機(jī)體功能和治療效果影響不同，臨床尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、有效的精細(xì)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)方案[3]。淺鎮(zhèn)靜策略理念是美國醫(yī)學(xué)會(huì)提出的干預(yù)策略，以患者舒適度為中心展開護(hù)理，通過維持患者疼痛、躁動(dòng)在預(yù)定目標(biāo)范圍內(nèi)，采用最低程度用藥、最大程度舒適干預(yù)方案，以改善患者預(yù)后[4]。本研究旨在分析以患者為中心的基于舒適化淺鎮(zhèn)靜策略的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后氣管插管患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年1月至2020年6月收治的103例重癥顱腦損傷術(shù)后氣管插管患者，根據(jù)入院順序分為對(duì)照組(n=52)和觀察組(n=51)。對(duì)照組男28例，女24例；年齡25～61(39.25±5.67)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)為15～23(19.24±1.64)分。觀察組男27例，女24例；年齡25～63(40.35±5.37)歲；APACHEⅡ?yàn)?5～23(18.97±1.38)分。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT檢查確診為重癥顱腦損傷；符合手術(shù)指征；術(shù)后4 h患者格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)[5]為6～12分；患者家屬知曉護(hù)理方案，簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器官損傷；高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，無法控制；存在腦部手術(shù)治療史。

1.3 研究方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理。(1)基礎(chǔ)護(hù)理：實(shí)時(shí)關(guān)注患者通氣、意識(shí)恢復(fù)狀態(tài)，嚴(yán)格執(zhí)行管道規(guī)范化管理方案，每日對(duì)機(jī)械進(jìn)行清潔、消毒，定時(shí)傾倒冷凝水；注意關(guān)注患者出現(xiàn)嗆咳、腹脹等不良反應(yīng)；每日進(jìn)行口腔護(hù)理。(2)常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理：遵醫(yī)囑規(guī)范使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療，同時(shí)密切關(guān)注患者臨床疾病，調(diào)整藥物使用劑量。

1.4 觀察指標(biāo)(1)病情指標(biāo)。氣管插管時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物停用后蘇醒時(shí)間、ICU住院時(shí)間。(2)鎮(zhèn)靜效果。采用SAS量表進(jìn)行評(píng)估，量表評(píng)分1～7分，1分表示不能被喚醒；2分表示非常鎮(zhèn)靜；3分表示鎮(zhèn)靜；4分表示安靜合作；5分表示激惹；6分表示非常激惹；7分表示極易被激惹；評(píng)分越高，表示患者越躁動(dòng)。其中1分為鎮(zhèn)靜過度，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～7分為鎮(zhèn)靜不足。(3)鎮(zhèn)痛程度。采用CPOT量表評(píng)估患者疼痛感，量表包括身體運(yùn)動(dòng)、面部表情、人機(jī)同步、四肢肌肉緊張度4個(gè)維度，各維度由輕到重按照0、1、2分進(jìn)行評(píng)估，滿分8分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。統(tǒng)計(jì)術(shù)后1、48 h及7 d CPOT評(píng)分。(4)認(rèn)知功能。術(shù)后1、48 h及7 d采用精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(mini-mental status examination，MMSE)[9]進(jìn)行評(píng)估，量表包括定向力、記憶力、語言能力、回憶能力、注意力和計(jì)算力，共11個(gè)項(xiàng)目，滿分30分，其中27～30分為正常，27分以下存在認(rèn)知障礙，21～26分為輕度，10～20分為中度，9分及以下為重度。(5)并發(fā)癥。譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、呼吸道黏膜出血等情況。

2 結(jié)果

2.1 病情指標(biāo)觀察組鎮(zhèn)靜藥物停用后蘇醒時(shí)間、氣管插管時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病情指標(biāo)對(duì)比

2.2 鎮(zhèn)靜效果觀察組鎮(zhèn)靜滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜效果對(duì)比[n(%)]

2.3 CPOT情況術(shù)后48 h、7 d，觀察組CPOT評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CPOT評(píng)分對(duì)比分)

2.4 MMSE評(píng)分術(shù)后7 d觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組MMSE評(píng)分對(duì)比分)

2.5 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

重癥顱腦損傷術(shù)后患者仍處于病情危重階段，反生理通氣方式、頻繁治療操作等外源性刺激會(huì)增加患者不適感，造成生理應(yīng)激反應(yīng)，加重中樞神經(jīng)損傷，對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響，而有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)非常重要[10]。

由于患者多存在不同程度的意識(shí)、肢體功能障礙，且缺乏必要的語言表達(dá)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)效果與護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切，傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理中可能存在干預(yù)效果不足或過度的情況，不利于預(yù)后恢復(fù)[11]。淺鎮(zhèn)靜策略理念主張?zhí)崆版?zhèn)痛、最低程度用藥，在保證患者器官維持正常生理運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，盡量減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物用量，同時(shí)盡可能提高患者舒適度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，說明基于淺鎮(zhèn)靜策略的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理可增強(qiáng)干預(yù)效果。原因可能是本研究中對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，上崗護(hù)理人員均熟悉掌握藥物使用方式以及相關(guān)量表評(píng)估細(xì)則，有助于提高對(duì)患者臨床癥狀評(píng)估的準(zhǔn)確性和時(shí)效性，同時(shí)采用雙人監(jiān)護(hù)、前饋鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜模式，可在最大程度減少人為誤差的前提下，給予患者最合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，避免因過度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足而頻繁調(diào)整用藥劑量，降低機(jī)體適應(yīng)性，有助于整體鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果提升。本研究結(jié)果中，觀察組鎮(zhèn)靜藥物停用后蘇醒時(shí)間、ICU住院時(shí)間、氣管插管時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明淺鎮(zhèn)靜策略指導(dǎo)下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛模式可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。原因可能是護(hù)理人員通過加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估頻率，實(shí)現(xiàn)高效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)，可保持患者持續(xù)處于淺鎮(zhèn)靜水平，避免患者出現(xiàn)拔管、躁動(dòng)情況，也能減少患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度、意識(shí)恢復(fù)緩慢的情況，降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)病情恢復(fù)。在患者預(yù)后恢復(fù)過程中，并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)對(duì)病情進(jìn)程造成不良影響，尤其譫妄的發(fā)生率高且危害極大，而譫妄的發(fā)生與患者持續(xù)的疼痛刺激具有極大相關(guān)性，李曉東等[12]研究證明術(shù)后疼痛是譫妄的高危因素。本研究中給予早期前饋鎮(zhèn)痛干預(yù)，可減少機(jī)體疼痛感，縮短疼痛應(yīng)激反應(yīng)時(shí)間，控制譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在藥物干預(yù)基礎(chǔ)上，對(duì)意識(shí)恢復(fù)患者，給予轉(zhuǎn)移療法、環(huán)境干預(yù)等人為關(guān)懷，有助于患者保持平靜心態(tài)，提高疼痛閾值，進(jìn)而幫助患者以最小鎮(zhèn)靜劑量達(dá)到身心最佳舒適狀態(tài)，減少生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，有助于病情恢復(fù)。

認(rèn)知功能的恢復(fù)是衡量患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一，王穎等[13]研究證明，鎮(zhèn)靜策略的改良可改善重癥患者預(yù)后認(rèn)知功能。淺鎮(zhèn)靜策略理念中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的合理使用可降低過量用藥對(duì)腦組織造成負(fù)面影響，保證機(jī)體重要器官最低做功狀態(tài)的同時(shí)，提高組織器官能量儲(chǔ)備，進(jìn)而提高機(jī)體創(chuàng)傷耐受性，起到對(duì)神經(jīng)等組織的保護(hù)作用[14]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后7 d觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，說明基于淺鎮(zhèn)靜策略的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理可改善患者預(yù)后認(rèn)知功能。但本研究干預(yù)對(duì)象有限，臨床還需擴(kuò)大范圍，探究淺鎮(zhèn)靜策略對(duì)認(rèn)知功能的影響。

綜上可知，淺鎮(zhèn)靜策略指導(dǎo)下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛模式可提高干預(yù)效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短病情恢復(fù)時(shí)間，有助于預(yù)后恢復(fù)。目前重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展不僅給臨床治療提供更多可能，也增加對(duì)專業(yè)人才的需求，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理既需要護(hù)理人員具備專業(yè)急救、用藥基礎(chǔ)知識(shí)和護(hù)理技能，還需具備豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理人員要求更高，人才缺口也較嚴(yán)重，本研究在嚴(yán)格培訓(xùn)后采用“師徒”模式開展護(hù)理工作，為醫(yī)院人才儲(chǔ)備和更迭提供保障，且未對(duì)效果產(chǎn)生不良影響，對(duì)臨床實(shí)踐有一定參考價(jià)值。