楊佳林，金松臣

(寶豐縣人民醫(yī)院 普外科，河南 平頂山 467400)

甲狀腺腫塊是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的疾病之一，發(fā)病率隨著B超檢查的普及呈上升趨勢(shì)，高達(dá)6%[1]。甲狀腺腫塊多呈結(jié)節(jié)狀，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)頸部壓迫感，進(jìn)而損傷甲狀腺功能，嚴(yán)重影響患者身心健康。臨床上治療甲狀腺腫塊以手術(shù)切除為主[2]。全甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(central lymph node dissection，CND)是早期治療甲狀腺腫塊的主要手段，可有效清除病灶，緩解病情，但此術(shù)式對(duì)機(jī)體損傷較大，可導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退，引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[3]。有研究認(rèn)為，縮小甲狀腺切除范圍，可減輕損傷甲狀旁腺功能[4]。由于甲狀腺結(jié)構(gòu)組織復(fù)雜，臨床對(duì)于該觀點(diǎn)的意見尚不統(tǒng)一?；诖?，本研究選取114例單側(cè)甲狀腺腫塊患者作為研究對(duì)象，旨在分析患側(cè)腺葉、峽部切除聯(lián)合CND在臨床上的應(yīng)用效果，以為單側(cè)甲狀腺腫塊的治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取寶豐縣人民醫(yī)院2018年3月至2020年1月收治的114例單側(cè)甲狀腺腫塊患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法分為對(duì)照組、研究組，每組57例。其中研究組男24例，女33例；年齡31～67歲，平均(49.75±7.83)歲；病程0.5～3 a，平均(1.84±0.49)a；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.7～26.3 kg·m-2，平均(22.53±1.45)kg·m-2；腫塊位置左側(cè)32例，右側(cè)25例。對(duì)照組男26例，女31例；年齡33～69歲，平均(51.04±8.12)歲；病程0.8～3 a，平均(1.91±0.51)a；BMI 19.2～26.9 kg·m-2，平均(22.93±1.51)kg·m-2；腫塊位置左側(cè)29例，右側(cè)28例。兩組性別、年齡、病程、BMI、腫塊位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查》[5]中甲狀腺腫塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)發(fā)?。环媳狙芯坎捎玫穆樽砑笆中g(shù)指征；生命體征平穩(wěn)；具有完整的臨床資料；患者及家屬同意本研究中采用的手術(shù)治療方案，并簽署同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 伴發(fā)有確診的惡性腫瘤的患者；伴發(fā)有凝血功能及免疫功能嚴(yán)重障礙的患者；肝、腎功能嚴(yán)重障礙都患者；具有精神障礙、智力異常、溝通障礙而影響正常溝通的患者。

1.2.3脫落標(biāo)準(zhǔn) 失訪或患者自行退出試驗(yàn)；發(fā)生不良事件中止實(shí)驗(yàn)。

1.3 治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前接受常規(guī)檢查，包括凝血功能、影像學(xué)檢測(cè)，明確甲狀腺腫塊情況(大小、數(shù)目、血流、鈣化等詳細(xì)情況)。

1.3.2對(duì)照組 接受甲狀腺完全切除術(shù)聯(lián)合CND術(shù)。具體方法：行氣插管，手術(shù)過程實(shí)施全麻，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，消毒鋪巾；于胸骨上凹處行切口，拉開兩側(cè)皮瓣(組織鉗)，暴露頸前組織；患側(cè)注入納米炭混懸注射液(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20073246)0.5 mL，明確淋巴組織范圍；游離甲狀腺及被膜，充分暴露喉返神經(jīng)，結(jié)扎、離斷甲狀腺動(dòng)靜脈，切除甲狀腺；止血，醫(yī)用鹽水清洗，置入引流管，縫合切口。

1.3.3研究組 患側(cè)腺葉、峽部切除術(shù)聯(lián)合CND術(shù)。具體方法：麻醉及術(shù)中步驟同對(duì)照組；翻轉(zhuǎn)甲狀腺，暴露喉返神經(jīng)后注入0.5 mL納米炭混懸液，明確淋巴區(qū)域；結(jié)扎處理將甲狀腺動(dòng)靜脈切斷，對(duì)甲狀腺腺葉、峽部進(jìn)行切除，清除淋巴結(jié)，保留甲狀腺旁腺；止血，醫(yī)用鹽水清洗，置入引流管，縫合切口。

1.3.4術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后接受常規(guī)的對(duì)癥支持干預(yù)，包括止血、抗感染等。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)。主要包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等。(2)術(shù)前、術(shù)后7 d血清學(xué)指標(biāo)。術(shù)前和術(shù)后7 d，采集患者空腹靜脈血5 mL，離心10 min(4 000 r·min-1)，取上清液，采用放射免疫分析法對(duì)甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平進(jìn)行檢測(cè)，采用生化分析法進(jìn)行測(cè)定血清鈣水平。(3)并發(fā)癥。主要包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退、低鈣血癥、聲音嘶啞等。(4)復(fù)發(fā)情況。隨訪1 a，對(duì)比兩組復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)超聲檢測(cè)再次出現(xiàn)病灶。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)研究組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 血清指標(biāo)兩組術(shù)前PTH、血清鈣水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后7 d的血清鈣、PTH水平降低(P<0.05)；研究組血清鈣、PTH水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 復(fù)發(fā)情況隨訪1 a，研究組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為1.82%(1/55)；對(duì)照組未見復(fù)發(fā)。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2<0.001，P=0.093)。

3 討論

甲狀腺腫塊是甲狀腺病常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率高且趨于年輕化。甲狀腺腫塊以良性居多，但易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果未及時(shí)控制病情，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、吞咽功能異常，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響[6-7]。手術(shù)切除是臨床治療甲狀腺腫塊的主要手段，但病灶的切除范圍一直是臨床爭(zhēng)議的焦點(diǎn)[1]。甲狀腺完全切除術(shù)作為傳統(tǒng)術(shù)式，可有效清除腫塊，控制患者的病情。但甲狀旁腺結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，與周圍組織密切相連，行全切術(shù)可嚴(yán)重?fù)p傷周圍組織，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，影響患者的預(yù)后[8]。且傳統(tǒng)術(shù)式未充分暴露甲狀腺，切口較大，術(shù)后瘢痕明顯，影響美觀。甲狀腺完全切除，患者需終身服用藥物，副作用較大，嚴(yán)重影響患者的生活[9]。

隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，新的治療方案不斷涌現(xiàn)且日趨精細(xì)化，患側(cè)腺葉、峽部切除術(shù)逐漸應(yīng)用于甲狀腺腫塊治療，由于單側(cè)甲狀腺腫瘤惡性程度較低，腺葉、峽部切除術(shù)在確保病灶完全清除的情況下，盡可能保留甲狀腺正常功能。與甲狀腺完全切除術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢(shì)：盡可能保留甲狀腺功能，避免患者需長(zhǎng)期服用甲狀腺功能替代藥物，降低藥物副作用；手術(shù)切口較小，可改善患者對(duì)美觀要求；手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，可避免過度損傷甲狀腺周圍組織，利于術(shù)后恢復(fù)[10-11]。本研究顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度較對(duì)照組縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。此結(jié)果說明，采用患側(cè)腺葉、峽部切除聯(lián)合CND術(shù)能進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)方案，改善圍手術(shù)期指標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。

研究報(bào)道，不同的手術(shù)方式可對(duì)甲狀旁腺造成不同程度損傷，進(jìn)而引起血清PTH、血鈣水平降低[12]。血清PTH是甲狀旁腺分泌的激素，包括PTH1受體及PTH2受體，PTH1受體主要分布于骨骼、腎，PTH2受體主要分布于大腦及內(nèi)分泌腺體。當(dāng)血清PTH水平下降，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭、哮喘等癥狀；其水平高低與甲狀旁腺功能呈正相關(guān)[13]。血清鈣下降是患者手術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥的重要原因，血清鈣是由血清PTH調(diào)節(jié)，當(dāng)甲狀旁腺功能損傷，血清PTH分泌不足，可造成血清鈣過度流失，進(jìn)而引發(fā)低鈣血癥[14-15]。本研究顯示，兩組術(shù)后PTH、血鈣水平降低，說明手術(shù)治療可影響甲狀旁腺功能；但術(shù)后7 d研究組血清PTH、血清鈣水平降低幅度較對(duì)照組小，提示單側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)對(duì)甲狀旁腺功能損傷程度小于甲狀腺全切術(shù)。由此可見，擴(kuò)大手術(shù)范圍可增加對(duì)甲狀旁腺功能的損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)隨訪1 a后，兩組復(fù)發(fā)率無差異，提示單側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)遠(yuǎn)期效果良好。

綜上可知，對(duì)單側(cè)甲狀腺腫塊患者采用單側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)聯(lián)合CND術(shù)治療效果確切，能優(yōu)化手術(shù)方案，縮短手術(shù)進(jìn)程，降低對(duì)患者的甲狀旁腺的損傷程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且有較好的遠(yuǎn)期療效。