尚艷峰，常明珠，李聰慧

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 眼科，山西 長治 046000)

瞼緣炎是瞼緣部皮膚、皮下組織、毛囊腺體、睫毛毛囊等組織的慢性、亞急性炎癥性病變，于眼部疾病中十分常見[1]。瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變(blepharokeratoconjunctivitis，BKC)是指一類繼發(fā)于瞼緣炎的慢性角結(jié)膜病變[2]，起病時不易察覺，病情反復(fù)，有多種臨床表現(xiàn)。BKC容易與其他眼表疾病相混淆，常易發(fā)生誤診，且缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致病情拖延久治難愈或錯誤的治療，對視功能造成嚴(yán)重的損害[3]。因此，本文研究眼局部使用妥布霉素地塞米松眼膏、玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合物理療法治療BKC的效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年7月至2021年12月于長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院定期隨訪醫(yī)治的30例(60眼)BKC患者，隨訪時間2～15個月，平均3.67個月。隨機(jī)分為試驗組和對照組，各15例(30眼)。詳細(xì)告知所有患者相關(guān)病情、治療方案及研究目的，患者簽署知情同意書。試驗組：男5例(10眼)，女10例(20眼)；年齡5～53(29.71±14.62)歲。對照組：男6例(12眼)，女9例(18眼)；年齡7～50(28.78±13.33)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 評估方法

1.2.1臨床檢查 詳細(xì)詢問并記錄患者的臨床癥狀(眼紅、異物感、干澀、眼癢、燒灼感、畏光、流淚等)、就診經(jīng)過、用藥情況，睫狀肌麻痹驗光檢查最佳矯正視力，使用氣動眼壓計測量眼壓，裂隙燈顯微鏡下檢查眼瞼、瞼緣、結(jié)膜、角膜情況等。

1.2.2BKC的診斷 BKC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]如下。(1)患者有瞼緣炎。瞼緣炎診斷主要依據(jù)體征：①瞼緣充血、新生血管；②睫毛亂生或脫落、袖套樣痂皮、睫毛根部鱗屑；③瞼緣結(jié)痂、潰瘍；④瞼板腺開口處閉塞或脂栓、瞼脂形狀改變；⑤瞼緣形成瘢痕、增厚、不平滑。具有②到⑤中其中1個合并①便可診斷為瞼緣炎。(2)反復(fù)發(fā)作或遷延性病史。(3)具有下列典型體征之一：①濾泡性結(jié)膜炎、乳頭增生、結(jié)膜充血；②角膜周邊形成潰瘍、點狀糜爛、新生血管，角膜混濁。(4)角結(jié)膜病變隨著瞼緣炎醫(yī)治痊愈后，改善顯著，新生血管也可見明顯消退。

1.2.3BKC的治療 所有患者均接受局部藥物及物理治療。試驗組：所有患者接受 1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液與妥布霉素地塞米松眼膏治療。對照組：所有患者接受1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液與雙氯芬酸鈉滴眼液治療。玻璃酸鈉滴眼液的操作方法：每日于結(jié)膜囊內(nèi)滴入4～6次，連續(xù)用藥1～3個月以上。妥布霉素地塞米松眼膏的操作方法：涂于結(jié)膜囊及瞼緣，起始每日午睡前及晚睡前各使用1次，病變好轉(zhuǎn)后改為僅每日晚睡前使用1次，待病變?nèi)笸Ｓ谩ｋp氯芬酸鈉滴眼液的操作方法：每日于結(jié)膜囊內(nèi)滴入4次，連續(xù)用藥1～3個月，待病變?nèi)笸Ｓ?。物理療法：每日午睡前及晚睡前，分別用熱毛巾(約40 ℃)對眼瞼進(jìn)行10～15 min的熱敷，并用一次性棉簽將瞼板腺開口處的分泌物以及瞼緣的痂屑清除干凈。

1.3 觀察指標(biāo)(1)瞼緣炎癥狀評分[5]：評估患者的自覺癥狀程度，以0～3分對燒灼感、流淚、畏光進(jìn)行分級，以0～9分對眼癢進(jìn)行分級，最后將每項癥狀的得分相加，得出總分。所得總分與癥狀嚴(yán)重程度成正比。(2)瞼緣炎體征評分[5]：檢查患者的體征并進(jìn)行分?jǐn)?shù)評估，分別為瞼緣充血、鱗屑等涉及到的區(qū)域、瞼板腺異常開口涉及到的區(qū)域、角膜熒光染色、瞼板腺分泌物情況、淚膜破裂時間、球結(jié)膜充血、角膜新生血管等方面，每項均按0～3分計分。最后計算每只眼的各項體征得分，將得分相加即得總分。所得總分與體征嚴(yán)重程度成正比。(3)最佳矯正視力：采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點眼，每5分鐘1次，共2次，等待30 min后檢影驗光[6]，使用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表查得5 m遠(yuǎn)處的最佳矯正視力。

2 結(jié)果

2.1 瞼緣炎癥狀及體征評分治療前，兩組患者的瞼緣炎癥狀及體征評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，試驗組瞼緣炎癥狀評分和體征評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的瞼緣炎癥狀及體征評分的組間、時間及交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1和表2。

表1 兩組BKC患者治療前后不同時間的瞼緣炎癥狀評分比較分)

表2 兩組BKC患者治療前后不同時間的瞼緣炎體征評分比較

2.2 最佳矯正視力治療前，兩組患者的最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，試驗組患者的最佳矯正視力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的最佳矯正視力的組間、時間及交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組BKC患者治療前后不同時間的最佳矯正視力比較分)

2.3 不良反應(yīng)兩組所有患者隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)明顯眼壓升高、過敏等不良反應(yīng)。

3 討論

BKC是眼科常見的慢性眼表疾病，國外報道該病發(fā)病率約為40%[7]。因發(fā)病機(jī)制尚不明確，故目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)研究報道，BKC是由表皮葡萄球菌、棒狀桿菌等細(xì)菌和螨蟲感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)及其介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，存在瞼板腺分泌脂質(zhì)的質(zhì)和量的異常及異常瞼緣的機(jī)械性刺激，存在因誤診而不合理用藥等，諸多因素造成眼表組織損傷，引起角結(jié)膜病變[8]。目前對BKC的治療分為兩大方面[8]：一方面是針對原發(fā)的瞼緣炎進(jìn)行病因治療，去除局部感染，改善瞼板腺功能，治療措施包括眼瞼清潔、驅(qū)螨、熱敷、熏蒸、瞼板腺按摩、局部及全身應(yīng)用抗菌藥物、膳食調(diào)整、強(qiáng)脈沖光療法等；另一方面是針對繼發(fā)的角結(jié)膜病變進(jìn)行對癥治療，減輕眼表炎癥，避免角膜并發(fā)癥，治療措施包括非甾體類和甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、白細(xì)胞介素-1受體拮抗劑的抗炎治療及抗新生血管治療、眼表潤滑劑、角膜潰瘍和穿孔的手術(shù)治療等。治療方法較多，臨床醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生，需要選擇一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡便的治療方案。

本研究選擇妥布霉素地塞米松眼膏、玻璃酸鈉滴眼液及物理療法治療BKC患者。妥布霉素地塞米松眼膏是一種含有1 g·L-1地塞米松和3 g·L-1妥布霉素的復(fù)方制劑。妥布霉素是一種抗菌譜較廣的氨基糖苷類抗生素，可以減少局部組織菌群，控制感染，緩解眼部刺激癥狀，改善瞼緣潰瘍、充血、鱗屑等狀態(tài)。地塞米松是一種長效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏、抗免疫的作用，可以快速、明顯地減輕BKC患者出現(xiàn)的瞼緣、結(jié)膜及角膜炎癥，待炎癥反應(yīng)得到抑制后可逐漸減量避免復(fù)發(fā)?？绿m等[9]研究發(fā)現(xiàn)，妥布霉素地塞米松眼膏可以改善患者瞼緣炎的體征和相關(guān)癥狀，經(jīng)系統(tǒng)評價后證實妥布霉素地塞米松眼膏治療瞼緣炎有效，且安全性較好。本研究結(jié)果與上述報道[9]一致。眼壓升高是妥布霉素地塞米松眼膏的主要不良反應(yīng)。晏曉明等[5]通過對81例接受妥布霉素地塞米松眼膏治療的瞼緣炎患者研究發(fā)現(xiàn)有3例(3.7%)患者分別于治療后第7、14和28天出現(xiàn)眼壓升高，其中2例均升至21.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未予治療，另外1例在治療后28 d眼壓達(dá)27.1 mmHg，停用并施以鹽酸卡替洛爾滴眼液診治2 d后恢復(fù)。本研究隨訪中未發(fā)現(xiàn)眼壓升高等副作用，考慮可能與病例數(shù)相對較少有關(guān)。

BKC患者通常存在干眼癥狀。干眼是慢性疾病，治療藥物人工淚液需要長期使用，因此其長期療效和安全性值得關(guān)注，其所含成分對角膜和結(jié)膜上皮細(xì)胞的毒性作用不容忽視。多數(shù)人工淚液為了延長藥品的使用期限，均添加了抗微生物的防腐劑。防腐劑可使淚膜的穩(wěn)定性降低，結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少，對角膜上皮細(xì)胞的微絨毛造成損傷；還會使淚液的蒸發(fā)加快，加重干眼；使角膜傷口的愈合緩慢[10]。玻璃酸鈉滴眼液的理化性質(zhì)與淚液類似，具有優(yōu)異的保水性，在滴眼后可快速提高眼表濕潤程度，降低淚液滲透壓，延長淚膜破裂時間，為眼表細(xì)胞提供良好的微環(huán)境，具有促進(jìn)角膜上皮伸展、防止角結(jié)膜干燥及促進(jìn)角膜創(chuàng)傷愈合的作用[11]。本研究采用的玻璃酸鈉滴眼液為不含防腐劑的人工淚液，隨訪觀察證實其長期應(yīng)用安全有效。

BKC患者長期存在瞼板腺功能障礙，熱敷可以改變瞼板腺脂質(zhì)狀態(tài)，使瞼脂分泌加快，瞼板腺的開口暢通，從而促進(jìn)瞼板腺內(nèi)堆積物的排出，提高淚膜的穩(wěn)定性；通過清潔瞼緣可以幫助去除結(jié)痂和分泌物，減少患者的不適，利于藥物的吸收[12]。本研究選用毛巾熱敷配合瞼緣清潔的物理療法，經(jīng)觀察效果確切，且簡單、方便、安全，患者隨時隨地均可進(jìn)行。

需要注意的是，一般瞼緣炎和角結(jié)膜病變較瞼板腺功能障礙和干眼恢復(fù)快，治療時間一般不少于3個月[13]。治療過程中使用妥布霉素地塞米松眼膏減退瞼緣和角膜結(jié)膜的炎癥后，仍需堅持長期使用玻璃酸鈉滴眼液和物理療法鞏固療效，并定期隨訪，及時調(diào)整治療方案，預(yù)防BKC的復(fù)發(fā)。

綜上所述，眼局部使用妥布霉素地塞米松眼膏、玻璃酸鈉滴眼液及物理療法治療BKC可取得良好的效果，且無明顯眼壓升高等不良反應(yīng)。該治療方案的不足在于還需擴(kuò)大研究樣本、延長觀察時間。本研究涉及的病例主要為輕、中度BKC患者，對于重度BKC患者的治療觀察有限，需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。