李海娟，武小華

(許昌市立醫(yī)院 檢驗科，河南 許昌 461000)

2型糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，血液透析是治療2型糖尿病腎病的重要方案，也是維持患者生命及生存質量的重要方法，對提高患者生存率、改善生活質量有重要意義[2]。但2型糖尿病腎病為長期慢性疾病，長時間血液透析會造成營養(yǎng)不良、貧血，降低機體免疫力，且反復侵入性操作破壞機體屏障功能，提高肺部感染風險[3]。肺部感染可加重患者病情及治療難度，增加病死率[4]。因此，加強2型糖尿病腎病患者肺部感染的防治具有重要意義?；诖?，本研究選取2型糖尿病腎病血液透析患者，以分析肺部感染發(fā)生的影響因素，為臨床干預提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2020年5月許昌市立醫(yī)院收治的291例2型糖尿病腎病患者。(1)納入標準：參照《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》[5]診斷為2型糖尿病腎??；于許昌市立醫(yī)院進行規(guī)范血液透析治療；臨床資料完善。(2)排除標準：合并其他急慢性疾病；合并嚴重肝功能障礙；血肌酐清除率不足10 mL·min-1；1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、妊娠糖尿病造成的腎??；近期手術史；近期存在乳酸酸中毒、酮癥酸中毒或泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)嚴重感染。

1.2 血液透析治療根據(jù)不同患者情況采用動靜脈內瘺建立血管通道，控制超濾液量200～600 mL·h-1，每次透析時間4 h，每周3次。

1.3 細菌培養(yǎng)采集痰液標本，清晨取樣，鹽水漱口后用力咳出，注意避免受上呼吸道菌群污染，樣本置于無菌盒，30 min內送檢；標本接種于麥康凱平板、巧克力平板、瓊脂平板，置入孵育箱培養(yǎng)，溫度設置36 ℃，孵育18～24 h；菌落涂片進行革蘭染色，分為革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，取足量純菌落配備適量濃度菌液進行接種，以法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的全自動細菌鑒定儀進行病原菌鑒定。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，腸球菌ATCC29212，肺炎克雷伯菌ATCC00603，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853；痰液標本病原學檢測呈陽性，且符合《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[6]中肺部感染診斷標準。

1.4 一般資料調查設計一般資料調查問卷，統(tǒng)計患者性別、年齡、透析時間、住院時間等資料，并根據(jù)病歷資料統(tǒng)計營養(yǎng)不良狀況、容量負荷情況，檢測空腹血糖、人血白蛋白、血紅蛋白水平。

2 結果

2.1 2型糖尿病腎病患者血液透析肺部感染調查結果及病原菌分布291例2型糖尿病腎病患者中出現(xiàn)肺部感染患者90例，肺部感染發(fā)生率為30.93%(90/291)。90例肺部感染患者共分離病原菌127株，其中革蘭陰性菌83株，占比最高的病原菌為肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌44株，其中占比最高的病原菌為金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 2型糖尿病腎病患者血液透析肺部感染調查結果及病原菌分布

2.2 2型糖尿病腎病患者血液透析肺部感染單因素分析感染患者性別、體質量指數(shù)、受教育程度、婚姻狀況、血紅蛋白水平與未感染患者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與未感染患者相比，血液透析肺部感染的2型糖尿病腎病患者年齡較大，透析時間和住院時間較長，營養(yǎng)不良、容量負荷占比較高，空腹血糖、人血白蛋白水平較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2型糖尿病腎病患者血液透析肺部感染單因素分析

2.3 2型糖尿病腎病患者血液透析肺部感染多因素分析以是否發(fā)生肺部感染為因變量，將年齡、透析時間、住院時間、營養(yǎng)不良、容量負荷、空腹血糖、人血白蛋白作為自變量，納入logistic多元回歸方程進行多因素分析，結果顯示，年齡高、透析時間長、住院時間長、營養(yǎng)不良、容量負荷、空腹血糖水平高、人血白蛋白水平高是2型糖尿病腎病患者血液透析肺部感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 2型糖尿病腎病患者血液透析肺部感染多因素分析

3 討論

本研究調查結果顯示，291例2型糖尿病腎病患者中出現(xiàn)肺部感染患者90例，肺部感染發(fā)生率為30.93%(90/291)，提示2型糖尿病腎病血液透析患者肺部感染發(fā)病率較高，需引起臨床重視。90例肺部感染患者共分離病原菌127株，包括以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌為主的革蘭陰性菌及以金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主的革蘭陽性菌，提示臨床進行血液透析時應加強病原菌檢測，預防出現(xiàn)肺部感染，對已經(jīng)感染的患者可選擇敏感度較高的抗感染藥物進行治療。

導致血液透析患者肺部感染的誘因較多，本研究調查結果顯示，年齡高、透析時間長、住院時間長、營養(yǎng)不良、容量負荷、空腹血糖水平高、人血白蛋白水平高是2型糖尿病腎病患者血液透析肺部感染的獨立危險因素。一般而言，高齡患者年齡越大機體免疫功能越差，且高齡患者多合并高血壓、高脂血癥等基礎疾病，肺部感染風險較高[10-11]。血液透析是治療2型糖尿病腎病的有效方式，透析時間過短難以徹底清除內毒素，無法達到滿意治療效果；透析時間過長會加重破壞機體防御功能提高肺部感染風險。住院時間越長患者肺部感染風險越高，這可能與醫(yī)院本身為感染高發(fā)場所，感染源較多，且住院時間過長可能會出現(xiàn)交叉感染有關。相關研究指出，營養(yǎng)不良是導致肺部感染的危險因素，其原因在于營養(yǎng)不良患者多合并胃腸道吸收功能障礙，損害機體防御及免疫功能[12]。同時感染會加重機體消耗，影響攝食，導致機體攝入營養(yǎng)減少，提高營養(yǎng)不良風險，形成惡性循環(huán)[13-14]。

基于上述分析結果，為預防2型糖尿病腎病血液透析患者出現(xiàn)肺部感染，提出以下建議：(1)加強科室消毒，血液透析過程均嚴格遵守無菌操作原則，對透析室及相關設備進行定期清潔，降低醫(yī)源性肺部感染發(fā)生風險；(2)加強健康宣教，促使患者提高自我管理的重視程度，增強患者自護能力，囑患者定期復查，若出現(xiàn)機體感染征象及時進行干預；(3)加強生活管理，對患者飲食、運動進行干預，增加機體營養(yǎng)合理攝入，避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良，指導患者科學運動，提高機體免疫力。

綜上，2型糖尿病腎病血液透析患者肺部感染風險較高，其病原菌主要為革蘭陰性菌，影響因素包括年齡、透析時間、住院時間、營養(yǎng)不良、容量負荷、空腹血糖、人血白蛋白等，臨床應積極采取綜合措施科學預防肺部感染，以改善患者預后。