劉廣州，盧建敏，范少鵬，崔旭

(汝州市第一人民醫(yī)院 骨科，河南 平頂山 467500)

脛骨平臺骨折大多是因外翻暴力引起的，因脛骨平臺的解剖學和生理學特征較為復雜，致使內外踝骨穩(wěn)定維持平面難度高，臨床治療難度大，若未恰當處理，易引發(fā)多個并發(fā)癥，影響患者正常生活[1-3]。臨床治療脛骨平臺骨折主要方式為手術，臨床研究顯示，雙側與單側鋼板內固定術均能發(fā)揮良好效果，哪種術式作為首選治療方案，目前尚未統(tǒng)一[4-5]。鑒于此，本研究選取104例SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者作為研究對象，旨在探討外側單切口單側鋼板內固定的臨床治療效果，為優(yōu)化治療術式提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取汝州市第一人民醫(yī)院2019年4月至2020年9月收治的104例SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者作為研究對象。依據(jù)手術治療方式分成研究組(52例)和對照組(52例)。兩組患者的一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.2 納入標準及排除標準納入標準：通過X線、CT等影像學檢查確診為脛骨平臺骨折；新鮮骨折；Schatzker分型為Ⅴ型、Ⅵ型；單側骨折；具有外科手術指征；患者/家屬知情同意手術治療方案，且簽署知情同意書。排除標準：并發(fā)全身性感染；無法耐受麻醉和外科手術；并發(fā)其他膝關節(jié)疾病；具有嚴重的精神障礙、認知障礙、溝通障礙，而無法完成配合；具有凝血系統(tǒng)功能障礙。

1.3 治療方法入院后患者均接受完善常規(guī)的檢查，如實驗室檢查(血尿常規(guī))、心電圖檢查等，并拍攝正側位X片給予CT三維重建，以確認骨折分型、骨折移位狀況與關節(jié)面塌陷狀況。于麻醉開始前，應用抗生素以預防術中和術后感染；兩組患者均接受局麻，于氣囊止血帶下，體位選擇仰臥位。對照組患者接受內外側雙鋼板內固定術治療，于患肢膝關節(jié)處前內側和外側分別切開大約5 cm長的切口，沿脛骨內緣進行全層切開，將骨折端充分暴露在視野內，之后實施斷端復位，并對骨折斷端進行固定，外側使用高爾夫鋼板進行固定，內側使用T形或者L形鋼板進行固定。研究組患者接受外側單切口單側鋼板內固定術治療。在患肢膝關節(jié)處的外側切開大約5 cm長的切口，沿脛骨內緣進行全層切開，將骨折斷端完全暴露在視野內，實施斷端復位，采用鋼板進行固定。于C臂下確認復位與固定狀況良好，根據(jù)骨折情況，如果有必要，也可應用空心螺釘對部分骨折塊進行內固定，實現(xiàn)穩(wěn)定骨折內固定。兩組患者均對塌陷骨折于復位后進行植骨，對于韌帶損傷者，結合患者的實際狀況，給予患者二期韌帶修復術。術后實時監(jiān)測患者生命體征的變化，了解患肢血液循環(huán)狀況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。并鼓勵患者及家屬對患肢進行早期的被動、主動運動，預防術后并發(fā)癥發(fā)生。指導并協(xié)助患者及家屬實施肢體功能的鍛煉，并合理安排練習時間與練習強度。

1.4 觀察指標(1)手術基本指標：手術用時、術中總失血量、骨折愈合時間、總住院時間。(2)術后6個月膝關節(jié)功能的優(yōu)良率。術后6個月，依據(jù)美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分量表(hospital for special surgery knee score，HSS)[6]對患者的膝關節(jié)功能進行測評，測評內容主要包括膝關節(jié)的功能、疼痛程度、肌力、活動度、屈曲畸形情況等?？偡譃?0分，得分≤59分為差，得分60～69分為尚可，得分70～84分為良好，得分≥85分為優(yōu)秀。將優(yōu)秀、良好計入優(yōu)良率。(3)術前和術后1 d的創(chuàng)傷應激指標：血清血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、皮質醇(cortisol，Cor)水平。術前和術后1 d取患者晨起空腹外周靜脈血約5 mL，以3 000 r·min-1轉速持續(xù)離心10 min，離心半徑為12 cm，取上層血清。采用放射免疫法檢測患者血清AngⅡ、NE、Cor水平，檢測試劑盒購自上海信?？萍加邢薰?，檢測操作步驟嚴格根據(jù)試劑盒說明書進行。(4)并發(fā)癥：骨外露、脛內側皮膚壞死、切口感染等。

2 結果

2.1 手術基本指標兩組患者的手術用時、術中總失血量、骨折愈合時間、總住院時間對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術基本指標對比

2.2 膝關節(jié)優(yōu)良率術后6個月，兩組患者的膝關節(jié)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后6個月的膝關節(jié)優(yōu)良率對比[n(%)]

2.3 創(chuàng)傷應激指標術前，兩組患者的血清NE、Cor、AngⅡ水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 d，研究組患者的血清NE、Cor、AngⅡ水平及其差值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術前和術后1 d創(chuàng)傷應激指標對比

2.4 并發(fā)癥狀況研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥狀況對比[n(%)]

3 討論

脛骨平臺骨折是膝關節(jié)內部骨折的一種比較嚴重的類型，因為骨折的移位較大，一般臨床復位的效果欠佳，關節(jié)面多呈不規(guī)則形狀，且外側鋼板固定時間長，因此，術后極易發(fā)生膝關節(jié)僵硬、畸形以及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等嚴重的并發(fā)癥，影響患者的預后[7-8]。因此，針對脛骨平臺骨折治療的主要目的是確?；颊咝g后的膝關節(jié)面平整度，預防膝關節(jié)畸形或者外翻，并使解剖關系和膝關節(jié)恢復至正常狀態(tài)，改善患者的膝關節(jié)功能[9]。相關臨床實踐顯示，于患肢膝關節(jié)處前內側和外側進行雙切口、雙鋼板內固定，固定的穩(wěn)定性較好，在脛骨平臺骨折中抗扭轉、抗剪切能力強，能為患者膝關節(jié)的功能恢復提供有力保障[10]。但臨床研究顯示，隨著雙鋼板內固定治療患者增多，雖然雙鋼板固定能給予患肢堅強的固定，但患肢內側脛骨鄰近皮膚組織壞死與感染概率大幅提高，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]。因此，臨床使用雙鋼板內固定的臨床效果存在一定爭議。

鑒于此，本研究對比內外側雙鋼板內固定、外側單切口單側鋼板內固定治療SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者的臨床效果。結果顯示，兩組患者的手術用時、術中總失血量、骨折愈合時間、總住院時間，以及膝關節(jié)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義，但研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。這說明內外側雙鋼板內固定術、外側單切口單側鋼板內固定均具有良好的臨床治療效果，均能促進膝關節(jié)功能的恢復。但外側單切口單側鋼板內固定并發(fā)癥較少，安全性更高，臨床應用價值更高?？赡茉驗?，雙側、雙鋼板置入內固定可能影響患肢周圍的皮膚血運，進而導致脛骨內側部位和皮膚間缺乏相應的營養(yǎng)支持，導致術后并發(fā)癥風險升高。此外，兩種術式均屬于有創(chuàng)性手術，均可能引起不同程度的創(chuàng)傷應激反應，而過度的應激創(chuàng)傷對于患肢術后康復產生不良影響。有研究顯示，機體內血清NE、Cor、AngⅡ水平變化可反映創(chuàng)傷應激的程度[12]。本研究結果顯示，術后1 d，研究組患肢的血清NE、Cor、AngⅡ水平和差值均低于對照組，說明外側單切口單側鋼板內固定術在臨床應用時，引發(fā)的創(chuàng)傷應激反應較輕，利于患肢術后的快速康復。其原因可能為，外側單切口單側鋼板內固定術切口較少，加上僅有一側異物刺激，導致創(chuàng)傷應激反應較輕。

綜上，內外側雙鋼板內固定、外側單切口單側鋼板內固定用于治療SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者均具有良好的臨床效果，但外側單切口單側鋼板內固定術的創(chuàng)傷應激反應較輕，且并發(fā)癥更少，安全性更高，值得在臨床上SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者治療中推廣使用。