唐飛躍，孫宜保，怯衛(wèi)國

(1.汝州市人民醫(yī)院 a.脊柱病關(guān)節(jié)外科；b.骨科，河南 平頂山 467599；2.鄭州市骨科醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱科，河南 鄭州 450000)

退變性脊柱側(cè)彎(degenerative scoliosis，DS)是脊柱功能緩慢退化，或者骨質(zhì)疏松導(dǎo)致腰椎間盤退變或者半脫位、骨骼變脆，最終引起脊柱出現(xiàn)側(cè)彎[1-2]。相關(guān)研究指出，>50歲人群為DS高發(fā)人群[2]。椎間盤退變后致撕裂、椎間隙高度丟失，提高脊柱后柱負(fù)荷，磨損小關(guān)節(jié)面，加劇退變，致椎體出現(xiàn)傾斜或者異常活動，引起腰痛、下肢痛等臨床癥狀[4]。手術(shù)能減輕DS患者疼痛，穩(wěn)定脊柱，改善脊柱畸形外觀[5]。椎弓根螺釘、椎間結(jié)構(gòu)支撐技術(shù)能重建脊柱穩(wěn)定、平衡。本研究旨在分析長節(jié)段融合聯(lián)合后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020年2月至2021年5月汝州市人民醫(yī)院接收的94例DS患者，隨機分為研究組與對照組，各47例。研究組：男25例，女22例；年齡40～60(49.86±4.67)歲；病程3～5(4.22±0.39)a；體質(zhì)量指數(shù)16.20～29.10(22.64±3.14)kg·m-2。對照組：男23例，女24例；年齡38～59(48.75±5.01)歲；病程3～5(4.15±0.41)a；體質(zhì)量指數(shù)16.90～29.20(23.01±2.97)kg·m-2。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：脊柱原本無彎曲，經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診脊柱退變產(chǎn)生明顯側(cè)彎，冠狀位Cobb角超出10°，半脫位超出2 mm；經(jīng)保守治療無效或效果欠佳；簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：先天、創(chuàng)傷后脊柱側(cè)彎；伴腎、肝、腦等重要器官功能異常；凝血功能異常；伴脊柱結(jié)核、腫瘤、感染；長期臥床，無法行走；伴認(rèn)知障礙或者精神障礙；伴視聽功能異常；存在手術(shù)禁忌證；同期參與其他研究；中途自愿退出。

1.3 手術(shù)方法兩組均由同一手術(shù)團隊實施手術(shù)。對照組接受短節(jié)段融合聯(lián)合后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療。氣管插管全麻，背部正中取切口，露椎板、關(guān)節(jié)突，取椎弓根螺釘置入椎弓根，上下椎植入2枚，于C型臂X線下確認(rèn)植入準(zhǔn)確位置，行全椎板減壓，兩側(cè)隱窩減壓，結(jié)合術(shù)前測量結(jié)果計算鈦棒需求彎曲度，放置鈦棒復(fù)位，撐開椎體間隙，摘椎間盤，刮除上下終板到骨性終板，實施椎體內(nèi)植骨融合，側(cè)凸節(jié)段上端、下端以內(nèi)為融合節(jié)段，待確認(rèn)已充分椎間骨植骨后，適當(dāng)實施椎體間加壓。研究組接受長節(jié)段融合聯(lián)合后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療。麻醉步驟、手術(shù)步驟與對照組一致，植骨融合節(jié)段為達到或者超出側(cè)凸上端、下端椎。術(shù)后給予2 d抗生素以預(yù)防感染，結(jié)合引流量拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)(1)基礎(chǔ)指標(biāo)，即術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)時間、完全負(fù)重時間及下地行走時間。(2)疼痛度，利用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[6]判定，總分是0～10分，分值越低表示疼痛度越輕。(3)腰椎功能，通過Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dability index，ODI)[7]判定，從疼痛輕度、站立、社會生活、生活自理、步行、提物等10個方面評估，總分0～50分，分值越高表示腰椎功能越差。(4)影像學(xué)指標(biāo)，即后凸Cobb角、側(cè)凸Cobb角。Cobb角測量方式[8]：確認(rèn)側(cè)彎傾斜最大椎體作為上下端椎體，沿著頭側(cè)端椎體上邊與尾側(cè)端椎體下邊做1條橫線，后沿著兩條橫線各做1條垂線，2條垂線夾角為Cobb角。(5)脊柱平衡指標(biāo)，即冠狀面平衡、矢狀面平衡。矢狀面平衡為經(jīng)C7椎體中心做鉛垂線和S1后上角做垂線的水平距離；冠狀面平衡為經(jīng)C7椎體中心做鉛垂線和S1椎體中心點做垂線的水平距離[9]。(6)并發(fā)癥狀況，即術(shù)后斷棒、鄰近節(jié)段病變、假關(guān)節(jié)形成、側(cè)凸進展等。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)指標(biāo)研究組術(shù)中出血量多于對照組，手術(shù)時間、住院時間長于對照組，完全負(fù)重時間、下地行走時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)指標(biāo)對比

2.2 疼痛度、腰椎功能術(shù)后3、6個月，研究組VAS、ODI分值低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點疼痛度、腰椎功能對比分)

2.3 影像學(xué)指標(biāo)術(shù)后3、6個月，研究組后凸Cobb角、側(cè)凸Cobb角小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點影像學(xué)指標(biāo)對比

2.4 脊柱平衡指標(biāo)術(shù)后3、6個月，研究組矢狀面平衡、冠狀面平衡低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點脊柱平衡指標(biāo)對比

2.5 并發(fā)癥狀況術(shù)后，研究組斷棒4例，假關(guān)節(jié)形成2例；對照組斷棒1例，鄰近節(jié)段病變1例，側(cè)凸進展6例。研究組側(cè)凸進展發(fā)生率(0)低于對照組(12.77%)(P=0.011)，兩組斷棒、假關(guān)節(jié)形成、鄰近節(jié)段病變發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.999)。

3 討論

DS是以小關(guān)節(jié)增生、脊柱失穩(wěn)、黃韌帶增厚等為主要特征的腰椎病變，前期主要為腰痛，后期常見下肢麻木、疼痛，影響脊髓功能，進而導(dǎo)致癱瘓等[10-11]。臨床對保守治療效果欠佳或者無效者，傾向于行手術(shù)治療。單純椎管減壓術(shù)可減輕臨床癥狀，但無法阻止脊柱失穩(wěn)、側(cè)彎進展等，甚至由于破壞結(jié)構(gòu)加劇側(cè)彎，需實施二次手術(shù)治療，增加手術(shù)創(chuàng)傷，已逐漸被椎管減壓術(shù)聯(lián)合融合術(shù)替代[12]。

經(jīng)后路減壓能使椎管徹底減壓，松解脊柱前后方，椎體間融合器支撐利于椎體高度恢復(fù)，調(diào)節(jié)脊柱運動節(jié)段側(cè)屈，維持脊柱相對穩(wěn)定狀況[13]。本研究顯示，研究組術(shù)中出血量多于對照組，手術(shù)時間、住院時間長于對照組，完全負(fù)重、下地行走時間短于對照組，分析原因可能為長節(jié)段融合創(chuàng)傷相對較大，但長節(jié)段更利于脊柱穩(wěn)定，從而促進術(shù)后康復(fù)進程。本研究結(jié)果顯示，長節(jié)段融合聯(lián)合后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)可緩解疼痛度，促進腰椎功能康復(fù)，穩(wěn)定脊柱，且術(shù)后側(cè)凸進展發(fā)生率偏低，原因可能為，其能有效促進脊柱結(jié)構(gòu)恢復(fù)，避免釘棒應(yīng)力過度集中，增強矯正效果，且能增強矢狀面重建效果，實現(xiàn)肌肉充分放松、緩解腰痛以及調(diào)節(jié)脊柱穩(wěn)定性的效果。

臨床應(yīng)用時需注意，短節(jié)段融合固定的治療目的是減壓責(zé)任節(jié)段，促進局部穩(wěn)定，尤其是對于側(cè)彎較小者應(yīng)用價值更高，可獲得更好臨床效果，加上其手術(shù)時間短，出血量少，適用于側(cè)彎小、老年患者。長節(jié)段融合固定術(shù)對于Cobb角改善效果明顯，受手術(shù)時間長與出血量大等限制，不適合用在基礎(chǔ)條件欠佳、健康風(fēng)險相對較大患者。

綜上所述，采用長節(jié)段融合聯(lián)合后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療能降低DS患者疼痛度，改善腰椎功能，保持脊柱穩(wěn)定，且安全性高，但在臨床應(yīng)用時需結(jié)合患者實際狀況選擇手術(shù)方案。