楊倩，王煥，李研

(南開大學(xué)附屬醫(yī)院/天津市第四醫(yī)院 內(nèi)科，天津 300222)

腦卒中患者經(jīng)常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)控制缺陷，盡管多數(shù)患者在經(jīng)過治療后恢復(fù)了部分行走能力，但平衡和控制缺陷在整個(gè)恢復(fù)期持續(xù)存在，跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床使用了多種方式對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如跑步機(jī)上行走、功能訓(xùn)練、力量訓(xùn)練等，但這些方法只是促使患者行走的單任務(wù)表現(xiàn)，而對(duì)于患者的平衡和活動(dòng)能力訓(xùn)練通常是多任務(wù)活動(dòng)[1-2]。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)通過多方面的虛擬互動(dòng)，使對(duì)視覺刺激的預(yù)期移動(dòng)控制成為可能，具有傳統(tǒng)康復(fù)手段不具備的優(yōu)勢[3]。本研究旨在探討基于虛擬現(xiàn)實(shí)的雙重任務(wù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的效果，為慢性卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南開大學(xué)附屬醫(yī)院2019年3月至2020年3月收治的260例卒中患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各130例。對(duì)照組男70例，女60例；年齡50～70(58.22±3.12)歲；過去1 a跌倒次數(shù)0～3(1.15±0.25)次；發(fā)病時(shí)間20～35(25.64±2.35)d。觀察組男68例，女62例；年齡 51～70(58.35±3.23)歲；過去1 a跌倒次數(shù)0～3(1.25±0.21)次；發(fā)病時(shí)間22～35(25.75±2.41)d。兩組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[4]中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)顱腦CT或MRI確診；(2)生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清晰；(3)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性進(jìn)行性高血壓；(2)混合性及感覺性失語；(3)合并帕金森病等其他神經(jīng)肌肉病變；(4)因顱腦外傷、脊髓、小腦等導(dǎo)致的下肢步行功能障礙。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。平衡功能訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、功能性電刺激、牽伸治療、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，每次30 min，每周3次，共訓(xùn)練8周。

1.2.2觀察組 接受基于虛擬現(xiàn)實(shí)的雙重任務(wù)康復(fù)訓(xùn)練。(1)虛擬健身：患者跟隨虛擬教練完成步行訓(xùn)練、上下樓梯、弓步、單雙腿下蹲等，每次2組，每組10次。(2)滑雪游戲：患者模擬滑雪姿勢，身體重心轉(zhuǎn)移改變滑板行進(jìn)方向，屈伸雙膝改變滑雪速度，訓(xùn)練均在安靜空間進(jìn)行，在治療師指導(dǎo)和監(jiān)督下保證安全、獨(dú)立完成訓(xùn)練。(3)躲避障礙物：觀察障礙物出現(xiàn)的方位，速度和規(guī)律，預(yù)計(jì)下一步可能出現(xiàn)的障礙物，計(jì)劃好身體躲避措施。每次8 min，中間休息1 min，共訓(xùn)練30 min，每日1次，每周3次。(4)球類游戲和清潔窗戶：患者使用上肢打擊虛擬球，在游戲后期增加一些干擾因素，例如虛擬鞋子從不同方向隨機(jī)靠近；擦拭覆蓋在窗戶上的虛擬污垢，每次3 min。中間休息1 min，共訓(xùn)練30 min，每日1次，每周3次，共訓(xùn)練8周。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)平衡功能和下肢功能。使用Berg平衡量表[5]評(píng)估平衡功能，該量表包括從坐位到站起的14項(xiàng)功能性運(yùn)動(dòng)，每項(xiàng)計(jì)0～4分，4分表示可正常完成動(dòng)作，0分表示無法完成動(dòng)作，總分0～56分，分?jǐn)?shù)越高表明患者平衡能力越強(qiáng)。使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表[6]評(píng)估下肢功能，量表總分34分，分?jǐn)?shù)越高表明患者下肢功能恢復(fù)越好。(2)步態(tài)參數(shù)和起立行走測試?；颊咴谝巫由嫌勺华?dú)立站起，站穩(wěn)后行走3 m，返回再坐下，使用秒表計(jì)時(shí)，共測試3次，取平均值。10 m步行測試：記錄患者行走10 m的時(shí)間。三維步態(tài)分析：采集患者步行時(shí)各體表標(biāo)記點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡，將紅外線攝像機(jī)固定到室內(nèi)墻上，捕捉患者身上反光球的軌跡，患者穿緊身衣和膠布鞋，校正攝像頭后患者以常態(tài)速度來回步行20次，每側(cè)下肢腳觸地到腳離地為研究范圍，選取4～5個(gè)時(shí)間段進(jìn)行處理。(3)跌倒風(fēng)險(xiǎn)。使用Morse跌倒評(píng)估表[7]評(píng)估，該量表共包括步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、使用肝素、行走輔助工具、醫(yī)學(xué)診斷、跌倒史6個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分，總分0～60分，分?jǐn)?shù)越高表明患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。(4)反應(yīng)能力，使用跳舞機(jī)游戲評(píng)估，患者跟隨跳舞機(jī)屏幕上的箭頭方向，做出相應(yīng)的踏步動(dòng)作，記錄1 min內(nèi)作出正確反應(yīng)的次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 平衡功能和下肢功能干預(yù)后兩組患者平衡功能評(píng)分和下肢功能評(píng)分均升高，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者平衡功能和下肢功能評(píng)分比較分)

2.2 步態(tài)參數(shù)干預(yù)后，兩組起立行走測試、10 m步行測試降低，且觀察組低于對(duì)照組；干預(yù)后，兩組步頻、步速增加，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較

2.3 跌倒風(fēng)險(xiǎn)兩組患者干預(yù)前步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、使用肝素、行走輔助工具、醫(yī)學(xué)診斷、跌倒史評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、使用肝素、行走輔助工具、醫(yī)學(xué)診斷、跌倒史評(píng)分均下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)后兩組患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較分)

2.4 反應(yīng)能力干預(yù)前，兩組患者反應(yīng)能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者反應(yīng)能力均上升，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者反應(yīng)能力比較次·min-1)

3 討論

腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷后仍存在較強(qiáng)的自我修復(fù)能力和可塑性，因此對(duì)腦卒中患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練十分重要[8]?；谔摂M現(xiàn)實(shí)的雙重任務(wù)康復(fù)訓(xùn)練利用計(jì)算機(jī)和傳感技術(shù)創(chuàng)造出具有多重感官刺激的虛擬世界，增加游戲感，提高患者的訓(xùn)練積極性，逐漸受到臨床關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組平衡功能評(píng)分和下肢功能評(píng)分高于對(duì)照組，起立行走測試、10 m步行測試、步頻、步速均改善程度優(yōu)于對(duì)照組，表明基于虛擬現(xiàn)實(shí)的雙重任務(wù)康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者平衡功能和下肢功能，改善步態(tài)參數(shù)，與李豪等[9]研究結(jié)果一致。能夠誘導(dǎo)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)通路的皮質(zhì)重組，激活感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，使失去的運(yùn)動(dòng)功能得以補(bǔ)償和發(fā)揮。上肢的自由擺動(dòng)不僅激活了下肢肌群，還可改善步頻、步長，促使神經(jīng)重塑，提高步態(tài)參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、使用肝素、行走輔助工具、醫(yī)學(xué)診斷、跌倒史評(píng)分均下降，觀察組低于對(duì)照組，干預(yù)后兩組患者反應(yīng)能力均有所改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，表明基于虛擬現(xiàn)實(shí)的雙重任務(wù)康復(fù)訓(xùn)練可有效降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高反應(yīng)能力，與李文鋒等[10]研究結(jié)果相符?；谔摂M現(xiàn)實(shí)的雙重任務(wù)康復(fù)訓(xùn)練可為患者帶來真實(shí)的感覺反饋，避免傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的枯燥乏味。前庭覺、視覺、本體感覺等高級(jí)中樞感覺機(jī)制的損傷會(huì)導(dǎo)致患者的平衡能力受損[11]。情境體感互動(dòng)系統(tǒng)強(qiáng)化了應(yīng)對(duì)策略，患者在訓(xùn)練過程中必須對(duì)不斷變化的場景做出反應(yīng)，并在行走時(shí)實(shí)現(xiàn)多重目標(biāo)。影像學(xué)研究表明，基于虛擬現(xiàn)實(shí)的雙重任務(wù)康復(fù)訓(xùn)練可誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)通路的重組，但其干預(yù)的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究[12]。

綜上，基于虛擬現(xiàn)實(shí)的雙重任務(wù)康復(fù)訓(xùn)練可有效改善卒中患者平衡功能和下肢功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高反應(yīng)能力，提高了患者康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性和積極性。