陳旭

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 肝膽胰微創(chuàng)外科，河南 鄭州 450000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常見的急腹癥類型。統(tǒng)計顯示，全球AP發(fā)病率為(4.9～73.4)/10萬[1]，并呈逐步上升趨勢。輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)是一種自限性疾病，80%～90%的患者只有輕微臨床表現(xiàn)，其中20%～30%的患者會發(fā)展成為重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)[2]，致使其病死率高達(dá)20%～30%[3]。目前，AP的總病死率為2%～5%，這不僅給患者帶來巨大的身體痛苦，還直接增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。及時有效地評估和治療SAP意義重大[5]，臨床常通過積極的液體復(fù)蘇、密切監(jiān)測器官衰竭的發(fā)展、相關(guān)靶向治療(如腸內(nèi)營養(yǎng)、內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)等)等治療方法。目前臨床和實驗室均有預(yù)后評估系統(tǒng)用于預(yù)測AP的嚴(yán)重程度，但其準(zhǔn)確性是多變的[6]。被廣泛應(yīng)用的是Wu等[7]提出的AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(beside index of acute pancreatitis，BISAP)評分系統(tǒng)，簡單易操作，可以用來預(yù)測AP嚴(yán)重程度和AP患者的病死率[8]。Ranson評分和急性生理與慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分也被廣泛用于臨床。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)是預(yù)測疾病嚴(yán)重程度、死亡和胰腺感染的早期指標(biāo)[9]。曾方銀等[10]發(fā)現(xiàn)入院前2 d AP患者的C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平與AP的病情進(jìn)展密切相關(guān)。本研究擬探究BISAP評分及相關(guān)感染標(biāo)志物預(yù)測AP嚴(yán)重程度的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019年1月至2022年1月就診于鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院的132例AP患者的臨床資料。包括患者入院時BISAP評分、Ranson評分、APACHE Ⅱ評分、CRP、PCT和性別、年齡、病因、有無高血壓、糖尿病。依據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，將收集到的132例AP患者分為MAP組(75例)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)組(30例)和SAP組(27例)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②年齡≥18歲；③發(fā)病至入院時間<72 h；④病例資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期；②診斷存疑；③合并其他危重疾??；④有嚴(yán)重的精神疾病。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：(1)上腹部持續(xù)性疼痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍；(3)腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合AP影像學(xué)改變。上述3項標(biāo)準(zhǔn)中符合2項即可診斷AP。MAP不伴有器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥。MSAP伴有一過性的器官衰竭(48 h內(nèi)可以恢復(fù))和(或)局部并發(fā)癥；SAP伴有持續(xù)性(>48 h)的器官功能障礙。

2 結(jié)果

2.1 MAP組、MSAP組、SAP組患者的臨床資料3組患者的年齡、性別、病因、有無糖尿病和高血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者BISAP評分、APACHE Ⅱ評分、Ranson評分、CRP、PCT水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組患者的臨床資料比較

2.2 影響AP嚴(yán)重程度的多因素logistic回歸分析將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入最終的多因素logistic回歸方程，結(jié)果提示BISAP評分、APACHE Ⅱ評分、Ranson評分、CRP、PCT均為影響AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。

表2 影響AP嚴(yán)重程度因素的多因素logistic回歸分析

2.3 BISAP評分、APACHE Ⅱ評分、Ranson評分和CRP、PCT預(yù)測AP嚴(yán)重程度的ROC曲線分析APACHE Ⅱ評分的預(yù)測效能最高，優(yōu)于BISAP評分和Ranson評分。BISAP評分和Ranson評分的預(yù)測效能相似，但均優(yōu)于CRP和PCT。PCT的檢驗效能稍高于CRP，在BISAP評分聯(lián)合PCT、CRP時，預(yù)測效能得到提升，且在聯(lián)合PCT時的預(yù)測效能最大。見表3、圖1。

表3 BISAP評分、APACHE Ⅱ評分、Ranson評分和CRP、PCT的ROC曲線分析

圖1 BISAP、PCT、CRP預(yù)測AP嚴(yán)重程度的ROC曲線

3 討論

AP是消化系統(tǒng)常見的疾病之一，大多患者表現(xiàn)為輕癥，但SAP患者的全身并發(fā)癥(腹腔內(nèi)高壓、胰腺感染、膿毒癥、ARDS等)發(fā)生率及病死率較高，患者的住院周期往往較長，這給醫(yī)療系統(tǒng)造成了沉重的負(fù)擔(dān)，但疾病的復(fù)雜性使人們無法準(zhǔn)確預(yù)測嚴(yán)重程度，這給SAP患者的治療造成了一些麻煩[2]。因此，自20世紀(jì)70年代以來，人們一直在努力開發(fā)一種簡單、準(zhǔn)確、廣泛使用的AP預(yù)后評分系統(tǒng)，以預(yù)測AP的風(fēng)險性，并可能需要強(qiáng)化治療[12]。在過去的幾十年里，Ranson評分被廣泛使用，但其需要48 h內(nèi)計算完整的Ranson評分，學(xué)者們對其優(yōu)劣性評判不一[13]。APACHE Ⅱ評分是目前應(yīng)用最多的AP評分預(yù)后系統(tǒng)，并受到多項指南推薦[14]。BISAP評分是2008年提出的新的AP評估標(biāo)準(zhǔn)。有研究指出，BISAP和APACHE Ⅱ評分、Ranson評分、CT嚴(yán)重指數(shù)評分對預(yù)后的預(yù)測價值相似[15]。然而APACHE Ⅱ評分、Ranson評分也有一些缺點和不足[16]，即施行起來耗時而且操作復(fù)雜，指標(biāo)過多，有時需進(jìn)行多次評分，一些指標(biāo)受治療因素的影響而不能重復(fù)應(yīng)用，缺乏評估的動態(tài)性和連續(xù)性。但BISAP評分簡單易行，可以在病程中多次評估，動態(tài)監(jiān)測病情變化[17]，它包括5項臨床易獲得的指標(biāo)，且不需再額外計算[18]。在臨床上，許多實驗室指標(biāo)被用來預(yù)測AP的嚴(yán)重程度以及預(yù)后評估，其中包括白細(xì)胞介素-6、PCT、CRP等。C-反應(yīng)蛋白是常見的由肝合成的急性期反應(yīng)蛋白，由于其對炎癥反應(yīng)的特異度和靈敏度較高，通常用于炎癥和感染預(yù)后的判斷[19]。CRP水平在AP的病程中表現(xiàn)為逐漸上升的趨勢，這可用于判斷胰腺細(xì)胞損壞程度，但是其在診斷方面缺少特異性，因為CRP在很多炎癥反應(yīng)中都可增高[20]。PCT是一種含116個氨基酸的急性時相反應(yīng)蛋白，正常情況下，PCT在人體內(nèi)的含量極低，在機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的感染或膿毒癥時，血清中的PCT水平能夠迅速升高[21-22]。

根據(jù)logistic回歸分析的結(jié)果可知，BISAP和APACHE Ⅱ評分、Ranson評分和PCT、CRP均是影響AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險因素。ROC分析的結(jié)果顯示，在單獨(dú)被用來預(yù)測SAP時，APACHE Ⅱ評分對AP嚴(yán)重程度的預(yù)測價值最大，這可能是由于評分的內(nèi)容較豐富，既考慮到了患者以往健康狀況與年齡的影響，又能免受治療相關(guān)因素和入院時間的影響，因而應(yīng)用廣泛。研究還發(fā)現(xiàn)BISAP評分和Ranson評分的預(yù)測效能相當(dāng)，出現(xiàn)這種結(jié)果的原因，可能是BISAP評分簡單易操作，可多次評估，而Ranson評分不僅指標(biāo)眾多，易受治療因素的影響，且無法重復(fù)操作，此外，本次研究的樣本量也是有限的。PCT和CRP的預(yù)測效能遜于3種評分，結(jié)果是顯然的，單一的實驗室指標(biāo)雖然易于監(jiān)測和動態(tài)評價，但其作用是較單一的，而患者的病情往往較復(fù)雜。結(jié)果顯示，CRP的預(yù)測效能遜于PCT。這可能是由于CRP指標(biāo)水平在時間上滯后于體內(nèi)全身性炎癥[23]，這也限制了它的使用。因此，有研究提出了替代性生物標(biāo)志物，如血液尿素氮水平，作為早期炎癥中更敏感，更特異性的“CRP”[15]。有文獻(xiàn)報道，PCT可以用來預(yù)測AP患者的嚴(yán)重程度、胰腺感染、總體預(yù)后等，在某些方面，甚至較CRP作用更好[24]。許多研究者也嘗試將復(fù)雜的評分系統(tǒng)和簡易的實驗室指標(biāo)聯(lián)合起來，共同用于預(yù)測AP的嚴(yán)重程度或預(yù)后分析[25]。由于BISAP在臨床實踐中的簡便性，此次研究做了同樣的工作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BISAP聯(lián)合PCT或聯(lián)合CRP用于預(yù)測AP嚴(yán)重程度是可行的，聯(lián)合的預(yù)測效能均得到了提升。BISAP聯(lián)合PCT的預(yù)測效能高于APACHE Ⅱ評分，是最高的。這可能時由于兩者簡單易行且能夠動態(tài)評估，以及樣本量的不充分，從而放大了兩者的預(yù)測效能，但總的來說，BISAP聯(lián)合PCT作為一種易操作、省時的預(yù)測手段，在預(yù)測AP嚴(yán)重程度方面還是有一定價值的。