楊華瑜，李聰聰，祁鑫，陳麗

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院 軍人診區(qū)，河南 信陽(yáng) 464000)

臨床上踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可分為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(functional ankle instability，F(xiàn)AI)和機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，F(xiàn)AI是指踝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作的“肌無(wú)力感”。雖然目前對(duì)FAI發(fā)生的具體原因尚不確定，但一般認(rèn)為其是由踝關(guān)節(jié)扭傷后神經(jīng)肌肉功能缺陷引起的本體感覺(jué)缺失、肌力不足、肌肉激活時(shí)間延遲以及平衡控制能力降低導(dǎo)致的[1]。因此，治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要目標(biāo)是改善扭傷后神經(jīng)肌肉功能。超聲波是治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的常規(guī)方法，可通過(guò)改善血液循環(huán)，促進(jìn)骨與軟組織再生修復(fù)改善扭傷后踝骨扭傷后神經(jīng)肌肉功能缺陷[2]。但單獨(dú)采用超聲波進(jìn)行治療有限，而近年來(lái)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練康復(fù)療法在FAI的治療上取得了較好療效[3]?；诖耍狙芯繉?duì)超聲波結(jié)合多模式功能訓(xùn)練治療FAI的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2017年6月至2020年6月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院骨科接受超聲波康復(fù)治療的35例FAI患者病歷資料作為對(duì)照組，另選取35例接受超聲波結(jié)合多模式功能訓(xùn)練治療的FAI患者病歷資料作為觀察組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合FAI診斷標(biāo)準(zhǔn)，近1年內(nèi)發(fā)生2次及以上單側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)最近1次踝關(guān)節(jié)扭傷 1個(gè)月以上；(2)扭傷踝關(guān)節(jié)未接受康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)踝關(guān)節(jié)骨折；(2)前抽屜試驗(yàn)顯示明顯踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)；(3)合并踝關(guān)節(jié)剝脫性軟骨炎；(4)合并風(fēng)濕性、代謝性疾??；(5)踝關(guān)節(jié)炎。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組 接受超聲波治療儀(Sonopuls 190型號(hào)，荷蘭Enraf)的低強(qiáng)度脈沖超聲波進(jìn)行治療，探頭緊貼涂有耦合劑的踝關(guān)節(jié)處，順肌肉走向來(lái)回移動(dòng)探頭。參數(shù)設(shè)置為：頻率1 MHz，輻射范圍6.0 cm2，輸出強(qiáng)度0.1～3.0 W·cm-2，超聲強(qiáng)度0.5～1.0 W·cm-2，探頭移動(dòng)速度5～10 cm·s-1, 時(shí)間5～8 min。治療次數(shù)為每日1次，持續(xù)治療6周。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受多模式功能訓(xùn)練治療，包括肌力訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練和姿勢(shì)控制訓(xùn)練、靈活性訓(xùn)練、穩(wěn)定性訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間持續(xù)6周。(1)肌力訓(xùn)練：患者取坐位或臥位，彈力帶兩端分別固定于前腳掌和運(yùn)動(dòng)相關(guān)方向，進(jìn)行Thera-Ban抗阻訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)分別做背伸、跖屈、內(nèi)外翻、單雙側(cè)提踵等抗阻運(yùn)動(dòng)。前3周每次背伸，跖屈，內(nèi)外翻等運(yùn)動(dòng)維持肌肉持續(xù)收縮10 s，放松10 s后再次訓(xùn)練；后3周每次背伸、跖屈、內(nèi)外翻等運(yùn)動(dòng)維持肌肉持續(xù)收縮15 s，并且負(fù)重15 kg進(jìn)行單、雙側(cè)提踵等訓(xùn)練；每組每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練12次，每日3組，組間放松1 min。(2)本體感覺(jué)訓(xùn)練和姿勢(shì)控制訓(xùn)練：前3周睜、閉眼平衡板單腳站立1 min，睜、閉眼單平衡板雙腳站立3 min；后3周閉眼平衡板單腳站立2 min，閉眼單腳站立3 min；每次站立完成后休息1 min，每日3次。(3)靈活性訓(xùn)練：前3周在10 m×10 m的平地上朝著前、后、左、右4個(gè)方向進(jìn)行直行訓(xùn)練，每日1次，每次30 min；后3周在此平地上進(jìn)行折返跑和障礙跳躍訓(xùn)練，分別訓(xùn)練20 min和10 min，每日1次。(4)穩(wěn)定性訓(xùn)練：前3周在平衡板上單腳站立3 min，每日2次，中間休息1 min；后3周在單腳站立基礎(chǔ)上增加平衡板上單腿前、后跳躍，跳躍落地后保持10 s穩(wěn)定，每日10次，中間休息1 min。

1.3 觀察指標(biāo)(1)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。采用Cumberland 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定評(píng)價(jià)問(wèn)卷(Cumberland anklein instability tool，CAIT)[4]進(jìn)行評(píng)定，問(wèn)卷共9項(xiàng)，共30分，分?jǐn)?shù)越高穩(wěn)定性越好，<28分提示功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，否則反之。(2)踝關(guān)節(jié)功能。采用Kaikkonen 踝關(guān)節(jié)損傷功能量表[5]進(jìn)行評(píng)定，量表反映的為行走、上下樓梯、奔跑、單足站立等日?；顒?dòng)中的主觀感覺(jué)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則踝關(guān)節(jié)功能越好。(3)平衡能力。采用計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試(timed up and go test，TUGT)進(jìn)行評(píng)估，取3次測(cè)試平均值。(4)肌力爆發(fā)情況。采用薩金特縱跳測(cè)試(Sargent/Vertical jump test，SVJT)[6]結(jié)果的有效系數(shù)。(5)本體感覺(jué)功能。采用表面肌電儀(FREEEMG300型號(hào)，意大利BTS)檢測(cè)腓骨長(zhǎng)、短肌反應(yīng)時(shí)，每次檢測(cè)后休息5 min，取3次結(jié)果平均值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者性別、患側(cè)、年齡、體質(zhì)量、身高、下肢長(zhǎng)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 CAIT、Kaikkonen評(píng)分和TUGT觀察組CAIT、Kaikkonen評(píng)分和TUGT高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后CAIT、Kaikkonen評(píng)分和TUGT比較

2.3 SVJT有效系數(shù)及腓骨長(zhǎng)、短肌反應(yīng)時(shí)觀察組SVJT有效系數(shù)較對(duì)照組大(P<0.05)，腓骨長(zhǎng)、短肌反應(yīng)時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后SVJT有效系數(shù)和腓骨長(zhǎng)、短肌反應(yīng)時(shí)比較

3 討論

FAI是由踝關(guān)節(jié)扭傷后未及時(shí)就醫(yī)，或未恢復(fù)就開(kāi)始負(fù)重活動(dòng)導(dǎo)致的重復(fù)扭傷，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能造成嚴(yán)重影響，而且可進(jìn)展為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。目前，F(xiàn)AI常規(guī)康復(fù)治療方法包括超聲波、超短波、推拿、蠟療等，雖然有一定療效[3]，但效果不甚明顯。近年來(lái)報(bào)道顯示，常規(guī)康復(fù)治療方案聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在提高踝關(guān)節(jié)能力、增強(qiáng)骨骼肌力和改善本體感覺(jué)功能方面有明顯效果[8]。超聲波可改善局部血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞代謝增殖，進(jìn)而修復(fù)損傷組織，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。多模式功能訓(xùn)練是通過(guò)肌力、本體感覺(jué)和姿勢(shì)控制、靈活性和穩(wěn)定性訓(xùn)練來(lái)改善踝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組SVJT有效系數(shù)高于對(duì)照組。肌力訓(xùn)練中背伸可避免腱關(guān)節(jié)囊攣縮；內(nèi)外翻訓(xùn)練可拉伸韌帶，可鍛煉脛骨前、后肌和腓骨長(zhǎng)、短肌，避免內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)受限；跖屈訓(xùn)練則可鍛煉小腿三頭肌，站立時(shí)固定踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，防止身體前傾，從而導(dǎo)致觀察組肌力更強(qiáng)，SVJT有效系數(shù)越大[11]。本體感覺(jué)是人在動(dòng)、靜態(tài)中對(duì)關(guān)節(jié)位置和用力程度的感知能力，踝關(guān)節(jié)扭傷后會(huì)對(duì)感覺(jué)器造成損傷，使本體感覺(jué)減退，從而引發(fā)FAI[12]。本研究觀察組腓骨長(zhǎng)、短肌反應(yīng)時(shí)較對(duì)照組短，提示超聲波聯(lián)合多模式功能訓(xùn)練可提高本體感覺(jué)功能。這是因?yàn)楸倔w感覺(jué)訓(xùn)練中睜、閉眼站立于平衡板可刺激踝關(guān)節(jié)本體感受器，從而提高本體感覺(jué)功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組CAIT、Kaikkonen評(píng)分和TUGT較對(duì)照組高，提示超聲波聯(lián)合多模式功能訓(xùn)練可提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)損傷功能恢復(fù)，提高平衡能力。 肌力、本體感覺(jué)訓(xùn)練提高了踝關(guān)節(jié)周圍肌力和本體感覺(jué)；靈活性訓(xùn)練則在提高踝關(guān)節(jié)功能的同時(shí)也鍛煉了膝、髖關(guān)節(jié)功能，使下肢協(xié)調(diào)性和靈活性提升；而穩(wěn)定性訓(xùn)練增強(qiáng)了軀干在動(dòng)態(tài)活動(dòng)中保持穩(wěn)定的能力。

綜上所述，超聲波結(jié)合多模式功能訓(xùn)練可改善FAI，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)，改善踝關(guān)節(jié)平衡，提高踝關(guān)節(jié)肌力和本體感覺(jué)功能。