李戰(zhàn)賓，盧學峰，趙亞南

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 450014)

近年來，隨著介入治療診療技術(shù)的廣泛推廣，經(jīng)股動、靜脈穿刺入路引起的醫(yī)源性股動靜脈瘺發(fā)生率也逐漸升高[1]。動靜脈瘺是指動脈與鄰近靜脈之間的異常通道，可引起血流動力學變化，嚴重者可危及生命。導致醫(yī)源性動靜脈瘺發(fā)生的原因很多：由于解剖關(guān)系，在穿刺過程中，容易穿透股深、淺動脈進入股靜脈；很多患者合并高血壓、糖尿病，導致血管管壁硬化，受到損傷后止血困難，修復緩慢；部分肥胖患者因脂肪堆積，血管深度增加，穿刺更加困難。動靜脈瘺的治療方法也有很多，常用的方法是體表持續(xù)壓迫，其次就是手術(shù)修補。介入下彈簧圈栓塞、組織膠栓塞、覆膜支架修復術(shù)、肢體內(nèi)鏡修復術(shù)的治療效果都不錯，但是上述方法都存在著一定的局限性[2-4]。本研究選取15例經(jīng)股動、靜脈入路介入手術(shù)后并發(fā)股動靜脈瘺的患者進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年3月鄭州大學第二附屬醫(yī)院收治的15例由醫(yī)源性有創(chuàng)操作引起的股動靜脈瘺患者。其中男8例，女7例；年齡35～76歲，平均(58.72±13.53)歲；體質(zhì)量48～82 kg，平均(63.15±8.72)kg。患者主要來源于神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科以及心臟外科，其中8例合并高血壓，5例合并糖尿病，并伴有頭痛、胸悶、胸疼等不適癥狀[5]。涉及的操作主要有經(jīng)股動、靜脈心腦血管造影、介入治療等。納入標準：均由鄭州大學第二附屬醫(yī)院彩色多普勒超聲檢查證實為動靜脈瘺，并經(jīng)體表壓迫12 h治療無效。排除標準：動靜脈瘺合并假性動脈瘤，瘺管內(nèi)徑>4 mm。所納入病例瘺管內(nèi)徑為1.2～3.3 mm，其中瘺管內(nèi)徑≤2 mm 9例，瘺管直徑>2 mm 6例；瘺口位于股總動脈11例，股淺動脈4例；瘺管長2.6～5.4 mm；瘺管內(nèi)頻譜具有雙期單向、高速低阻等特點。

1.2 治療方法患者取平臥位，充分暴露患者的檢查部位，使用GE Logiq E9機器根據(jù)血管深度不同選擇高頻線陣探頭或低頻凸陣探頭。先用灰階超聲常規(guī)掃查患者肢體的主要動靜脈，觀察血管的結(jié)構(gòu)及形態(tài)，確定動靜脈瘺的可疑位置，再使用彩色多普勒血流顯像、連續(xù)多普勒或者脈沖多普勒超聲進一步觀察血流及血流方向、血流速度、阻力指數(shù)及頻譜形態(tài)特點等[6]，排除假性動脈瘤及其他異常血流問題，選擇合適的穿刺點，并測量穿刺點距瘺管處大致距離。將腹股溝穿刺點處皮膚常規(guī)消毒，鋪洞巾，探頭套扎無菌保護套，以普通5 mL注射器抽取利多卡因3～5 mL局部皮下浸潤麻醉至瘺管處，選用16G或14G的同軸穿刺針(針筒頭端為平面)在超聲引導下經(jīng)股動靜脈兩側(cè)進針至瘺管旁0.5 cm處，輕微移動針頭可以加強對針尖位置的判斷，退出針芯，用針筒頭端壓迫瘺管近動脈端至管腔內(nèi)血流信號消失即可，不可過度壓迫，否則可能導致瘺管破裂繼發(fā)血腫或假性動脈瘤形成，一般壓迫20～30 min后緩慢放松，瘺管內(nèi)無彩色血流信號為成功，反之則需重復操作。對于瘺管內(nèi)徑較粗者，可選擇瘺管較細的地方進行壓迫，并適當延長壓迫時間至40～50 min。成功后平臥休息10～15 min，復查超聲仍無彩色血流信號后穿刺點輕度加壓包扎，返回病房，患肢制動12 h，觀察患者一般情況以及患肢動脈搏動、皮溫、色澤。分別于術(shù)后第2、3、14天后復查血管超聲。本組所有病例均由作者及其助手在超聲引導下共同完成穿刺壓迫治療，治療過程中均采用同一廠家、同一類型穿刺針。

2 結(jié)果

治療后第2、3、14天后復查治療情況，12例治療取得成功(9例瘺管內(nèi)徑<2 mm，3例瘺管內(nèi)徑>2 mm)，其中3例為治療后第2天復發(fā)再次治療成功，1例為3 d后復發(fā)再次治療成功，后期復查均未復發(fā)。治療前如圖1、2所示：股淺動脈與股靜脈之間可見一直徑約1.8 mm通道，彩色多普勒超聲可見五彩斑斕高速血流信號自股淺動脈流向股靜脈。治療后如圖3所示：瘺口已閉合，彩色多普勒超聲未見異常血流信號。3例失敗(瘺管內(nèi)徑均>2 mm)，2例為治療當天及治療后第2天多次治療均未成功，1例為治療后第2天復發(fā)再次治療失敗，后采用介入栓塞或手術(shù)修補治療成功。采用經(jīng)皮穿刺壓迫治療成功率為80%，隨訪觀察所有患者均未出現(xiàn)感染、血腫、假性動脈瘤及股動靜脈血栓形成的臨床征象。

圖1 瘺口位置及內(nèi)徑

圖2 瘺管內(nèi)彩色多普勒血流信號

圖3 治療后異常血流信號消失

3 討論

隨著各種介入診療技術(shù)的廣泛開展以及患者對微創(chuàng)治療的追求，醫(yī)源性損傷已成為創(chuàng)傷性股動靜脈瘺的第一因素，也成為經(jīng)股動、靜脈入路行有創(chuàng)檢查和介入治療的常見并發(fā)癥[2]。醫(yī)源性股動靜脈瘺一旦出現(xiàn)，診斷并不困難。瘺區(qū)可出現(xiàn)震顫以及吹風樣血管雜音。動靜脈瘺短時間內(nèi)存在并不會給患者造成明顯的不適，但是長期持續(xù)存在的情況下即可出現(xiàn)脈率加快、局部肢體腫大升溫、靜脈功能不全、肢體遠端缺血、潰瘍以及胸悶、心悸等癥狀[7]。彩色多普勒超聲對動靜瘺的診斷具有很高的特異度和敏感度，通過超聲可確定動靜脈瘺的位置、瘺口大小、瘺管長度、流速，其瘺口部“雙期單向”血流頻譜的顯示對診斷此病具有特征性[8-9]。極少數(shù)復雜性動靜脈瘺在超聲診斷困難的情況下，可采用數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)進行血管檢查，在了解動靜脈瘺的位置、數(shù)量、大小、形狀以及側(cè)支循環(huán)建立等方面，DSA檢查均優(yōu)于超聲檢查，但因其是有創(chuàng)檢查，而且費用較高，在檢查的過程中有可能再次造成動靜脈瘺，目前已減少使用[10]。

動靜脈瘺一旦診斷明確，為減少進一步的創(chuàng)傷，可以首先通過體表壓迫治療，但是瘺管的位置、長度、內(nèi)徑以及深度等因素都給壓迫治療帶來了很大的不確定性。即使能通過超聲進行體表定位，但是體表壓迫的力度沒辦法來衡量，壓迫力度小達不到應(yīng)有的效果，力度過大容易導致下肢動脈供血不足，同時長時間的壓迫和制動導致靜脈血流淤滯，有誘發(fā)血栓形成的風險，特別是對于股動脈正后方位置的動靜脈瘺，單純的體表壓迫很難達到壓閉瘺管的效果。局部皮膚在長時間壓迫下也容易發(fā)生壞死、潰瘍等，進一步加重患者的負擔。國內(nèi)有研究使用繃帶體表壓迫治療動靜脈瘺，最長達40多天，無疑會給患者帶來巨大的壓力[11-12]。如果體表壓迫治療不能成功，也可以通過外科手術(shù)治療，雖然瘺口修補術(shù)的療效肯定，但手術(shù)存在一定的風險：術(shù)中損傷周邊神經(jīng)及其他組織、術(shù)中術(shù)后出血、肢體靜脈高壓、腹股溝區(qū)切口感染等；因為手術(shù)位置特殊，術(shù)后瘢痕組織增生也會給患者帶來不適；治療費用也明顯增加。隨著介入新技術(shù)的不斷開展，有研究也曾用彈簧圈或組織膠栓塞療法，但其操作要求相當高，肺栓塞的發(fā)生難以控制。腔內(nèi)修復術(shù)因其微創(chuàng)性得到一定的應(yīng)用，腔內(nèi)覆膜支架修復術(shù)近來也有成功報道，對國內(nèi)患者來說，不僅費用昂貴，而且術(shù)后需要藥物輔助治療[13]。

本報道中的15例病例通過超聲引導下的精準壓迫治療，12例取得成功，3例治療失敗。治療成功者不僅創(chuàng)傷小，風險低，費用少，而且可重復操作，較體表壓迫治療時間縮短。在治療過程中，瘺管長度長、內(nèi)徑細、走形迂曲不規(guī)則者容易成功，而失敗者多由于瘺管內(nèi)徑較寬(>2 mm)、長度較短。在介入操作治療后患者通常會接受抗凝及抗血小板藥物治療，使得瘺管在治療時間內(nèi)通過壓迫無法形成穩(wěn)定的血栓，在這種情況下，選擇修補手術(shù)或者介入治療，患者也是可以理解和接受的。在治療過程中盡可能使用高頻探頭，便于清晰顯示瘺管位置及內(nèi)徑大小，選用較粗的穿刺針可以壓迫更大范圍，同時使超聲顯像更加清楚，降低穿刺風險。穿刺針通過超聲引導，在確定針尖位置后采用步進法緩慢進針，達到瘺管周邊約0.5 cm處即可，即使瘺管位于股動脈正后方，從血管兩側(cè)方穿刺也可以使針尖到達股動靜脈間隙。如果針尖位置離瘺管較近，就有可能損傷瘺管導致血腫或是假性動脈瘤形成。如果針尖位置距瘺管較遠，壓迫位置容易偏移，同時壓迫力量過大易引起患者局部不適。經(jīng)皮穿刺壓迫相較于體表繃帶或固定器壓迫所耗用的時間縮短，但是對操作人員來說仍然是一種挑戰(zhàn)，需要較長時間保持一種姿勢，同時力量和位置不能有明顯的變化，否則導致壓迫失敗。有病例在后續(xù)觀察階段復發(fā)，通過再次的治療還可以取得成功。治療成功后，適當減少抗凝藥物、穿刺部位給予輕度的壓迫、患肢制動均可以減少復發(fā)。

綜上所述，對于醫(yī)源性股動靜脈瘺，經(jīng)體表壓迫治療、瘺口修補術(shù)、介入下腔內(nèi)覆膜支架修復和組織膠栓塞都是可以選擇的治療方法，但是也都存在有一定的局限性。超聲引導下經(jīng)皮穿刺精準壓迫治療，給動靜脈瘺治療提供了一種新的治療思路。該方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可重復操作，同時兼具經(jīng)濟性。在治療研究的同時也要思考減少醫(yī)源性股動靜脈瘺的發(fā)生，反復穿刺是造成動靜脈瘺發(fā)生的主要因素，這就要求在穿刺過程中盡量減少穿刺次數(shù)，如果條件允許，盡可能在超聲引導下一次穿刺成功，避免不必要的穿刺[14]。由于本研究中病例數(shù)量有限，仍需進一步研究，該操作需要經(jīng)驗豐富的超聲介入醫(yī)生進行，在減少并發(fā)癥發(fā)生的同時提高成功率。