向守坤，武永剛，張弘來，班辰昊

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué) 包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.巴彥淖爾市醫(yī)院 骨科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是臨床工作中治療腰椎退行性病變常見的脊柱融合方法[1]。PLIF術(shù)中暴露切口較大會損傷較多組織，導(dǎo)致椎管內(nèi)外靜脈叢破裂，使得硬脊膜外血腫成為術(shù)后并發(fā)癥之一[2]。目前大部分研究顯示術(shù)后常規(guī)放置閉式引流管對于預(yù)防術(shù)后感染和硬脊膜外血腫的發(fā)生有著重要作用[3]。也有部分研究認為引流管是一種異物，會引起一系列排異等炎癥刺激反應(yīng)，引流時間過長其經(jīng)過的組織間隙可能成為外界細菌入侵的聚集地，增加感染概率[4]。國內(nèi)外對于腰椎融合術(shù)后是否使用引流管一直存在著爭議，且對于PLIF術(shù)后引流管的使用尚無一個明確的實踐指南。根據(jù)Panjabi脊柱穩(wěn)定性“三亞系”模型，在腰椎退行性病變中，椎旁肌退變被認為是始動因素之一，其中多裂肌(multifidus，MF)退變占有重要地位[5]。本研究旨在探索PLIF前椎旁肌退變的影像學(xué)參數(shù)和術(shù)后引流量的關(guān)系，分析術(shù)后引流量的相關(guān)影響因素，加強了椎旁肌退變與術(shù)后康復(fù)之間的聯(lián)系，也為術(shù)前評估是否需要引流和引流時間提供必要的理論依據(jù)，同時對優(yōu)化臨床治療程序和加強圍手術(shù)期預(yù)防性管理具有一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019年9月至2021年5月在巴彥淖爾市醫(yī)院接受PLIF的105例腰椎退行性病變患者的臨床資料。其中男52例，女53例，年齡29～80(61.05±10.11)歲。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)醫(yī)院病歷記錄完整，并在手術(shù)前接受腰骶部MRI；(2)診斷為腰椎退行性病變(本次研究主要探討腰椎間盤突出癥)；(3)初次接受腰椎后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)由同一組高年資手術(shù)醫(yī)生完成，術(shù)后留置單側(cè)常規(guī)引流管且引流通暢。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有腰椎手術(shù)史；(2)合并腰椎炎癥、腫瘤病變和嚴(yán)重脊柱畸形；(3)術(shù)前凝血功能異?；蚴褂每寡“寰奂?、抗凝藥物；(4)近3個月內(nèi)接受局部封閉治療和針灸、短波、火罐療法；(5)術(shù)中硬脊膜破裂，腦脊液持續(xù)漏出；(6)術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死、切口感染、硬膜外血腫等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；(7)嚴(yán)重肝、腎功能異常。

1.3 術(shù)中處理手術(shù)方式按照椎弓根釘內(nèi)固定、椎板切除椎管減壓、神經(jīng)根松解、椎體間植骨融合進行，于椎旁一側(cè)放置常規(guī)5 mm硅膠引流管，接500 mL普通引流袋，采用單純間斷縫合依次縫合筋膜層、皮下組織和皮膚。

1.4 術(shù)前術(shù)后處理術(shù)前術(shù)后均接受醫(yī)院固定結(jié)構(gòu)化治療，術(shù)后引流量由主管護士于每日晨時8：00用50 mL注射器測量并記錄，當(dāng)24 h引流量≤30 mL且引流管通暢，無皮下積液時拔除常規(guī)引流管。

1.5 資料收集收集接受PLIF手術(shù)患者的臨床資料，包括年齡、民族(漢族與蒙古族)、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、手術(shù)節(jié)段數(shù)、合并高血壓、合并糖尿病、術(shù)中出血量、腰骶部MRI、術(shù)后引流量。

1.6 圖像處理與分析所有患者術(shù)前腰骶部MRI均使用Ingenia 3.0 T磁共振成像系統(tǒng)(飛利浦公司，荷蘭)進行檢查，并在該院海納醫(yī)信醫(yī)療影像信息管理系統(tǒng)中進行采集、整理，收集數(shù)據(jù)包括T2加權(quán)像下L4/L5的每個椎間盤水平的3個橫截面圖像[6-7]。使用Image J圖像處理開源軟件(1.53版本，美國國家衛(wèi)生研究院，貝塞斯達軟件公司，美國馬里蘭州)通過自動閾值技術(shù)對中間橫截面圖像椎旁肌和其間脂肪的橫截面積(cross sectional area，CSA)進行測量[8]，椎旁肌(MF、豎脊肌)感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)由醫(yī)院影像科3位高年資醫(yī)生按照Crawford等[9]總結(jié)的手動劃分方法重復(fù)勾勒得出，取測量結(jié)果平均值，勾勒方法見圖1。椎旁肌脂肪浸潤程度為脂肪組織CSA占椎旁肌總CSA的百分比。

A為椎旁肌中MF區(qū)域；B為MF脂肪浸潤ROI；C為椎旁肌中豎脊肌區(qū)域；D為豎脊肌脂肪浸潤ROI。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析105例患者術(shù)后總引流量為(659.95±261.56)mL。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、術(shù)中失血量、合并糖尿病、手術(shù)節(jié)段數(shù)、MF脂肪浸潤程度患者術(shù)后總引流量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。對以上具有統(tǒng)計學(xué)意義的分類變量資料采用Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)節(jié)段數(shù)、MF脂肪浸潤程度與術(shù)后引流量呈正相關(guān)(P<0.05)，見表2。對連續(xù)型變量資料采用Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示年齡、MF脂肪浸潤程度、豎脊肌的脂肪浸潤程度與術(shù)后引流量呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表1 PLIF術(shù)后引流量的單因素分析

表2 PLIF后引流量與分類變量資料的相關(guān)性分析

表3 PLIF后引流量與連續(xù)型變量資料的相關(guān)性分析

2.2 多因素分析以術(shù)后引流量為因變量，上述具有統(tǒng)計學(xué)意義和相關(guān)性的5個獨立影響因素(年齡、手術(shù)節(jié)段數(shù)、術(shù)中出血量、MF脂肪浸潤程度、豎脊肌脂肪浸潤程度)作為自變量進入多重線性回歸方程進行多因素分析，見表4。在多重線性回歸方程分析中F=86.749，P<0.001，認為所擬合的回歸方程具有統(tǒng)計學(xué)意義，至少有一項自變量能影響因變量，調(diào)整后的決定系數(shù)R2=0.804，表明PLIF后引流量變異的80%可由年齡、手術(shù)節(jié)段數(shù)、術(shù)中出血量、MF脂肪浸潤程度的變化來解釋。多重線性回歸分析結(jié)果示年齡、手術(shù)節(jié)段數(shù)、術(shù)中出血量、MF脂肪浸潤程度對術(shù)后引流量具有統(tǒng)計學(xué)意義，從標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)中可得到手術(shù)節(jié)段數(shù)和MF脂肪浸潤程度對術(shù)后引流量的影響強度高于年齡、術(shù)中出血量對于術(shù)后引流量的影響強度。

表4 PLIF后引流量的多因素分析

3 討論

20世紀(jì)40年代Briggs等[11]首次發(fā)表了關(guān)于PILF術(shù)式的文獻。但在接下來的幾十年里，大多數(shù)醫(yī)生對其術(shù)式和效果一直存在疑問，隨著部分研究者的不斷努力，該手術(shù)最終被認為是一種理想的融合技術(shù)，且這一術(shù)式普及的過程體現(xiàn)出了脊柱生物力學(xué)的復(fù)雜性，同時為現(xiàn)代脊柱外科學(xué)的成功發(fā)展做出了重大貢獻[12]。隨著脊柱融合手術(shù)的發(fā)展，陸續(xù)出現(xiàn)了前路、側(cè)方入路、微創(chuàng)等一系列手術(shù)方式，但PLIF仍然憑著成熟的技術(shù)成為國內(nèi)外常用的手術(shù)方式。國內(nèi)外關(guān)于PLIF后引流量相關(guān)的文獻報道較少，在腰椎后路椎間融合的過程中往往伴隨著椎弓根釘內(nèi)固定和后路椎板減壓術(shù)，臨床中認為常規(guī)放置術(shù)后閉式引流與腰椎術(shù)后康復(fù)息息相關(guān)，但到目前為止無相關(guān)文獻證實術(shù)后引流是否有利于腰椎術(shù)后康復(fù)。因此，探索術(shù)后引流量的影響因素可為提供針對性的干預(yù)處理措施、減少術(shù)后引流液帶來的不良反應(yīng)、縮短住院時間提供理論依據(jù)。通過相關(guān)影響因素預(yù)測引流量也為是否放置引流提供了一個相對標(biāo)準(zhǔn)，對優(yōu)化臨床治療程序和改善術(shù)后圍手術(shù)期康復(fù)措施具有一定的指導(dǎo)意義。

既往研究發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)中失血量、手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)時間與PLIF后引流量相關(guān)，而性別、BMI、疾病診斷等存在著爭議[2,13]，且很少有研究關(guān)注腰椎椎旁肌退變影像學(xué)表現(xiàn)與腰椎術(shù)后引流量之間的相關(guān)性。本研究保留之前的常見影響因素加以驗證，并增加了民族、術(shù)前影像學(xué)參數(shù)等參考信息。由于樣本量不足以維持疾病診斷做有效參數(shù)檢驗，故此次研究不納入疾病診斷影響因素，且該手術(shù)已經(jīng)非常成熟，在同一組手術(shù)醫(yī)生結(jié)構(gòu)化手術(shù)下，手術(shù)時間和手術(shù)節(jié)段數(shù)有明顯關(guān)聯(lián)，故不應(yīng)納入多重線性回歸模型中。

本研究多重線性回歸的決定系數(shù)為0.804，擬合度較高，結(jié)果顯示年齡、術(shù)中失血量、手術(shù)節(jié)段數(shù)與之前研究[13]結(jié)果一致，與術(shù)后引流量有明顯相關(guān)性。上述相關(guān)系數(shù)均為正數(shù)，表明≥60歲患者術(shù)后的平均引流量多于<60歲患者，這可能與大部分老年人骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮且皮膚彈性下降和皮下新生血管形成受阻導(dǎo)致愈合緩慢有關(guān)[14]。術(shù)中出血量大患者的術(shù)后平均引流量越多，由于腰椎后路手術(shù)創(chuàng)傷大，肌肉和骨組織剝離較多，止血未徹底會導(dǎo)致術(shù)后引流量增加，同時也可能與一些擴血管炎癥因子的釋放和血液稀釋膠體滲透壓降低有關(guān)[15]。因此術(shù)中及時有效的止血對手術(shù)操作和術(shù)后引流均有幫助，對有高出血風(fēng)險患者可考慮術(shù)前使用氨甲環(huán)酸減少術(shù)后引流量。本研究結(jié)果顯示不同手術(shù)節(jié)段數(shù)與術(shù)后引流量呈正相關(guān)性，且從多重線性回歸分析中可得出其標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)在已知影響因素中占比最高，這與手術(shù)節(jié)段數(shù)越多暴露和剝離的肌肉、骨組織越多有關(guān)聯(lián)，但術(shù)后引流量和出院時間不能由手術(shù)節(jié)段數(shù)決定，而是需要綜合考慮患者預(yù)后和耐受情況，建議在臨床中應(yīng)重視術(shù)前討論步驟，努力爭取最優(yōu)的治療和預(yù)后方案。本研究結(jié)果顯示，性別、民族、BMI、糖尿病、高血壓與PLIF后引流量無相關(guān)性。

隨著中國人口老齡化的趨勢，椎旁肌退變與疾病的關(guān)系一直是近年的熱點話題。據(jù)報道椎旁肌萎縮常出現(xiàn)于腰椎間盤突出癥患者中，且與椎小關(guān)節(jié)炎、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、腰骶韌帶損傷等密切相關(guān)[16-17]。在臨床工作中腰椎椎管狹窄癥患者有時會出現(xiàn)癥狀與椎管狹窄程度不相符的情況，Chan等[18]發(fā)現(xiàn)MF脂肪浸潤程度比腰椎管狹窄程度更能代表神經(jīng)損傷，也表明MF脂肪浸潤可以作為椎管狹窄患者功能表現(xiàn)的預(yù)后因素。多數(shù)椎旁肌退變與腰椎手術(shù)的報告集中于椎旁肌與腰椎術(shù)后下腰痛的研究[16,19]，而在PLIF中椎旁肌損傷較大，是否與腰椎術(shù)后引流量有關(guān)少有文獻報道。臨床常通過MRI、CT、US等測量肌肉CSA、肌肉脂肪浸潤程度、肌肉密度來評估椎旁肌退變的形態(tài)與結(jié)構(gòu)。由于腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等退行性病變常用MRI作為術(shù)前檢驗的金標(biāo)準(zhǔn)以及Image J軟件的可靠性[20]，本研究測量方法有效性和可重復(fù)性較高。本研究結(jié)果顯示MF脂肪浸潤程度與術(shù)后引流量呈正相關(guān)，其標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)系數(shù)為0.274，僅次于手術(shù)節(jié)段數(shù)，其中脂肪浸潤程度≤20%組術(shù)后引流量低于其他組，豎脊肌退變則與術(shù)后引流量無相關(guān)性，分析這一結(jié)果與手術(shù)方式和MF結(jié)構(gòu)有關(guān)，由于PLIF手術(shù)主要為正中切口入路，MF腰段起點為骶骨、后上髂骨嵴、腰椎上關(guān)節(jié)突的乳狀突，止于起點以上2～4個節(jié)段棘突，填充棘突兩側(cè)的溝，術(shù)中會對MF進行大量的剝離損傷。在確保手術(shù)順利完成的前期下提倡制定有效的術(shù)前計劃對MF進行保護，早期應(yīng)針對性地做術(shù)前腰背肌功能性鍛煉，以利于術(shù)后康復(fù)。

PLIF后引流會受到多種因素影響，本研究結(jié)果顯示MF退變會增加術(shù)后引流量，對術(shù)前影像學(xué)評估術(shù)后康復(fù)情況具有一定指導(dǎo)意義。由于樣本量有限、腰椎退行性病變主要集中在腰椎間盤突出癥以及椎旁肌脂肪浸潤ROI劃分的主觀性，本研究具有一定的局限性，望后續(xù)研究可以發(fā)現(xiàn)脂肪浸潤ROI的全自動劃分方法，收集大樣本資料，在盡可能控制已知影響因素的情況下對單一變量進行深入分析，從而進一步完善PLIF后引流量的影響因素，為預(yù)測是否放置引流和制定相關(guān)干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。