劉麗 唐朝霞 黃英華 任奇

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，口咽部結(jié)構(gòu)功能性退化、舌運送能力減弱、吞咽動作遲緩等是引起吞咽障礙的重要因素。據(jù)統(tǒng)計，51%～73%的腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，患者常出現(xiàn)誤吸、吸入性肺炎等不良事件，嚴(yán)重影響著患者康復(fù)和正常生活[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙可加重老年患者誤吸風(fēng)險和窒息發(fā)生率，影響患者正常營養(yǎng)攝入，進而出現(xiàn)體質(zhì)量降低、營養(yǎng)不良等癥狀，不僅不利于患者正常生活，還可能對神經(jīng)功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，加強腦卒中患者的飲食管理已成為目前臨床護理的重點之一[3-4]?，F(xiàn)行的腦卒中喂養(yǎng)管理模式多以醫(yī)生為主導(dǎo)、護士遵醫(yī)囑護理，然而這種模式存在著較多弊端，如針對性不強、居家護理缺乏規(guī)范化喂養(yǎng)技巧等。以專科護士為主導(dǎo)的分級喂養(yǎng)管理可對不同程度的吞咽障礙患者進行分級處理，使患者在住院期間得到科學(xué)、系統(tǒng)、全面的飲食喂養(yǎng)管理，進而有效改善其吞咽障礙，降低吞咽不良事件發(fā)生，并針對患者情況對家屬進行規(guī)范化喂養(yǎng)指導(dǎo)，保證居家護理安全[5]。因此，本研究將以專科護士為主導(dǎo)的分級喂養(yǎng)管理應(yīng)用于我院腦卒中吞咽障礙患者中，以探究其臨床應(yīng)用效果，以期對改善患者吞咽功能及進一步提高生活質(zhì)量提供相關(guān)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—12月我院收治的115例腦卒中吞咽障礙患者為研究對象，納入條件：①腦卒中恢復(fù)期患者，經(jīng)造影檢查確診存在吞咽功能障礙；②60歲以上；③首次發(fā)病，意識清醒，可配合完成訓(xùn)練。排除條件：①病情危重，合并嚴(yán)重呼吸道疾病者；②合并嚴(yán)重肝、腎等器質(zhì)性疾病者；③病情不穩(wěn)定者；④合并其他消化系統(tǒng)疾病者，惡性腫瘤患者；⑤依從性較差，無法配合康復(fù)訓(xùn)練者。按照組間資料均衡可比的原則分為觀察組58例和對照組57例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

兩組患者均給予降壓、降脂、抗凝、改善大腦血液循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對照組給予常規(guī)喂養(yǎng)護理干預(yù)，包括常規(guī)疾病健康教育、防誤吸指導(dǎo)、吞咽功能訓(xùn)練、口腔護理、營養(yǎng)管理等，根據(jù)患者心理狀態(tài)進行適當(dāng)心理輔導(dǎo)，患者出院前指導(dǎo)家屬喂養(yǎng)技巧。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施以?？谱o士為主導(dǎo)的分級喂養(yǎng)管理，具體措施如下。

（1）成立分級喂養(yǎng)管理小組：組內(nèi)設(shè)主管醫(yī)師1名，護士長1名，主管護師2名，責(zé)任護士4名，營養(yǎng)師1名，康復(fù)醫(yī)師1名，其中主管醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病診療、飲食用藥指導(dǎo)；護士長為小組組長，負(fù)責(zé)項目開展及進程監(jiān)督；主管護師負(fù)責(zé)腦卒中患者的臨床資料收集，包括一般臨床資料、合并癥、吞咽障礙評估、干預(yù)結(jié)果評估及安排隨訪等；責(zé)任護士負(fù)責(zé)實施護理計劃；營養(yǎng)師和康復(fù)醫(yī)師分別負(fù)責(zé)患者的飲食營養(yǎng)搭配和功能訓(xùn)練。干預(yù)開始前組內(nèi)成員圍繞卒中吞咽障礙患者的臨床護理、分級喂養(yǎng)管理內(nèi)容、喂養(yǎng)技巧、康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、常見問題解決方法等展開學(xué)習(xí)探討，護士長擬定工作計劃，并向每位成員分配任務(wù)，各組員確認(rèn)后開始干預(yù)。

（2）吞咽障礙評估：采用容積-黏度吞咽測試（V-VST）評估兩組患者的吞咽障礙程度，制定低濃度（水樣液體）、中等濃度（糖漿稠度）、高濃度（布丁稠度）食物，分別以5 ml、10 ml、20 ml進行推注，通過觀察患者的吞咽動作、吞咽次數(shù)、食物殘留、是否發(fā)生嗆咳等狀態(tài)，評估患者對每種食物的接受度，評估吞咽障礙程度，根據(jù)測試結(jié)果制訂分級喂養(yǎng)計劃。

（3）分級飲食管理：根據(jù)國際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)行動委員會（IDDSI）國際標(biāo)準(zhǔn)腦卒中后吞咽障礙患者分級膳食管理建議[6]進行分級飲食管理，對于輕度吞咽障礙者，先進行安全飲食健康教育，糾正其不良飲食習(xí)慣，幫助患者構(gòu)建輕松安靜的進餐環(huán)境，進餐時盡量避免同他人交流、觀看視頻等，將患者注意力集中在食物攝入中，鼓勵坐立飲食，如不能坐立則調(diào)整床頭上升角度，避免不當(dāng)姿勢引起食物堆積、嗆咳，控制飲食速度和進食量，盡量遵循少量吞咽、少食多餐的原則，進餐結(jié)束后協(xié)助患者進行口腔清潔。對于重度吞咽障礙者，可進一步調(diào)整食物形態(tài)，盡量以中稠型、微稠型為主，患者口腔組織功能喪失較為嚴(yán)重，應(yīng)嚴(yán)格控制進食的速度與食物溫度，進食量以200 ml為宜，避免過飽引起嘔吐，再根據(jù)患者吞咽障礙改善情況酌情加量，全程關(guān)注患者反應(yīng)，如出現(xiàn)進食困難、嗆咳等應(yīng)及時停止喂食，幫助其吞咽，部分重度患者需結(jié)合鼻飼護理，鼻飼前先確認(rèn)胃管位置，溫開水沖洗胃管，注意食物推注的速度和溫度，根據(jù)吞咽評估確認(rèn)患者吞咽功能明顯改善后可進行經(jīng)口進食。

（4）吞咽訓(xùn)練：①感覺訓(xùn)練。用醫(yī)用棉簽蘸取白醋涂抹于患者口腔內(nèi)、牙齒咬合處，刺激患者味蕾，不斷增加刺激強度觀察患者反應(yīng)，鼓勵其進行吞咽、憋氣，每日2次，每次10 min。②舌肌及面部肌肉訓(xùn)練。指導(dǎo)患者坐立，先對其兩側(cè)面部肌肉進行按摩，再指導(dǎo)患者張口、伸舌、閉口后卷舌、空吞咽等，每個動作重復(fù)5次，每天訓(xùn)練10 min。③呼吸、發(fā)聲訓(xùn)練。康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者進行吸氣、呼氣練習(xí)，幫助患者進行腹式呼吸，指導(dǎo)張口發(fā)聲，逐步增加發(fā)聲難度，鍛煉其面部和咽部肌肉功能，每日10 min。

（5）居家護理：出院前由康復(fù)醫(yī)師系統(tǒng)性教授患者及家屬護理要點，營養(yǎng)師幫助其制訂居家護理飲食計劃，保證患者均衡飲食，院方發(fā)放居家護理手冊，留取患者家庭聯(lián)系電話，方便出院后隨訪，患者如有疑問可撥打院方熱線電話或門診復(fù)查時進行詢問，干預(yù)時間為1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能：采用吞咽功能評定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）[7]評估干預(yù)前后兩組患者吞咽功能，量表共40分，其中18～25分為1級，26～30分為2級，31～35分為3級，36～40分為4級，分值越高表示吞咽功能越差。

（2）飲水、進食時間：記錄兩組患者干預(yù)前后的飲水時間、進食時間。

（3）不良事件：統(tǒng)計兩組患者干預(yù)期間誤吸、嗆咳、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等飲食相關(guān)性不良事件發(fā)生情況。

（4）生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前及干預(yù)1個月后采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74）[8]分別從軀體功能、社會功能、心理功能和物質(zhì)生活4個方面評估兩組患者生活質(zhì)量，共74個條目，按照5級評分法進行評分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，等級資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗；計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者吞咽功能比較

干預(yù)前，兩組患者吞咽功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個月后，觀察組患者吞咽功能改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者吞咽功能比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者飲水、進食時間比較

干預(yù)前，兩組患者飲水、進食時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組飲水時間、進食時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者飲水、進食時間比較（min）

2.3 兩組患者飲食相關(guān)性不良事件發(fā)生率比較

兩組患者飲食相關(guān)性不良事件總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者飲食相關(guān)性不良事件發(fā)生率比較

2.4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者GQOLI-74評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者GQOLI-74各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

腦卒中后吞咽障礙是指腦卒中后由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程，如不能及時發(fā)現(xiàn)并治療，可加大誤吸性肺炎、支氣管肺部感染、脫水及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，影響康復(fù)進程[9-10]。隨著醫(yī)療改革和進步，護理在疾病治療中的地位日益凸顯，護士主導(dǎo)的護理管理模式可依據(jù)患者病情輕重、行為自理能力和患者實際護理需求制訂護理級別和護理計劃，更具有針對性、高效性，真正體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的內(nèi)涵，目前，以護士為主導(dǎo)的護理管理正在多種急慢性疾病的臨床護理中推廣[11]。

基于此，本研究將以?？谱o士為主導(dǎo)的分級喂養(yǎng)管理應(yīng)用于我院腦卒中后吞咽障礙患者的臨床護理中，結(jié)果表明，干預(yù)后，患者的吞咽功能明顯改善，飲水、進食速度明顯提升，誤吸、嗆咳、吸入性肺炎等發(fā)生率降低，患者整體生活質(zhì)量明顯提高，證實干預(yù)的有效性。本研究采用以?？谱o士為主導(dǎo)的分級喂養(yǎng)管理主要從以下幾個方面實施干預(yù)，在團隊建設(shè)方面，我院設(shè)立分級喂養(yǎng)管理小組，組內(nèi)由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師組成，各成員工作劃分明確，干預(yù)內(nèi)容全面、周到?；颊呷朐汉蠹床捎肰-VST進行吞咽障礙測試，通過患者的吞咽習(xí)慣、進食速度等分析評估其可能存在的飲食風(fēng)險因素，以此為據(jù)進行飲食管理規(guī)劃[12]。在飲食管理方面，根據(jù)患者自身吞咽功能，結(jié)合IDDSI國際標(biāo)準(zhǔn)腦卒中后吞咽障礙患者分級膳食管理建議進行飲食設(shè)計，如輕度吞咽障礙者自身具備一定的吞咽功能，除膳食形態(tài)、黏稠度調(diào)整外，可在其進食習(xí)慣上加強管理，如避免吞咽過多、姿態(tài)不正或進食時講話等，盡量降低嗆咳、誤吸等不良事件發(fā)生；對于重度吞咽障礙者，由于其吞咽功能喪失嚴(yán)重，可進一步調(diào)整食物黏稠度，控制進食量、進食速度等；鼻飼患者應(yīng)做好胃管清潔，嚴(yán)格把控進食速度，確保患者安全飲食。在吞咽訓(xùn)練方面，遵循循序漸進的原則，先進行味覺刺激，再逐步進行張口、伸舌、空吞咽訓(xùn)練，提升其口咽部肌肉功能，然后進行呼吸訓(xùn)練、語言發(fā)聲訓(xùn)練，進一步促進肌肉功能恢復(fù)[13-15]。以?？谱o士為主導(dǎo)的分級喂養(yǎng)管理具有以下優(yōu)勢：①篩查更及時，患者入院24 h內(nèi)即進行吞咽功能評估，最適合進行吞咽障礙的早期篩查及吞咽功能的動態(tài)評估。②評估更精準(zhǔn)，護士協(xié)同臨床醫(yī)生對患者的吞咽功能、進食習(xí)慣、誤吸風(fēng)險認(rèn)知等方面進行準(zhǔn)確、詳細(xì)的評估，更有利于個體化管理方案的制訂。③管理更全面，以康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師為主導(dǎo)的喂養(yǎng)管理方案大多定時、定點，而以護士為主導(dǎo)可開展24 h不間斷的全程管理，使管理更連貫、更全面，故而干預(yù)后觀察組患者改善更為顯著。

綜上所述，以?？谱o士為主導(dǎo)的分級喂養(yǎng)管理可顯著提高腦卒中患者的吞咽功能，降低飲食不良事件發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量。但本研究受樣本量小等因素影響，所得研究結(jié)果仍可能存在一定偏倚，后續(xù)還需擴大樣本量，開展大樣本、多中心等證據(jù)等級更高的臨床研究，以進一步論證以?？谱o士為主導(dǎo)的分級喂養(yǎng)管理在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用價值。