莫凱欣 陳婧 楊暉

先天性唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形，危害口腔頜面部器官的形態(tài)或功能，造成外觀容貌的缺陷，妨礙患兒吮乳，嚴重影響其營養(yǎng)及發(fā)音，手術是治療唇腭裂畸形的唯一方法[1]?；純貉屎聿恐睆叫?，氣管插管過程中易造成損傷，引起出血及喉頭水腫等嚴重并發(fā)癥[2]，經(jīng)鼻腔插管遮擋手術野，妨礙手術操作，因此我院唇腭裂手術均采用經(jīng)口氣管插管靜吸復合麻醉，通過氣管插管維持有效通氣。有文獻[3-5]指出，經(jīng)口氣管插管發(fā)生氣管插管非計劃性拔管的風險是經(jīng)鼻氣管插管的2.13倍，這主要與經(jīng)口插管對患兒咽喉部刺激大、不易固定等有關。嬰幼兒皮膚薄嫩、體質(zhì)敏感、局部透氣性差[6-7]，使用氣管插管、鼻飼管等需固定的管道均為造成嬰幼兒皮膚損傷的潛在危險因素[8]。除此之外，全麻手術要求禁飲、禁食，消耗的水分和熱量無法及時補充，造成周圍環(huán)境欠佳，會進一步加重發(fā)生皮膚損傷的風險[9]。因此，本研究探討無菌敷貼對導管固定處皮膚的保護作用及對氣管導管的固定作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1—12月在我科行唇腭裂手術的患兒90例為研究對象。納入條件：術前診斷為唇腭裂；年齡≤1歲；行擇期唇腭裂手術治療；家長知情并同意。排除條件：極度瘦弱，患有其他嚴重疾?。黄つw易過敏；同時參加其他臨床試驗；研究期間無法保證配合。90例患兒月齡3～11個月，兩組性別、年齡、診斷、手術時長比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過四川大學華西口腔醫(yī)院倫理委員會的批準（WCHSIRBOT-2019-124），所有患兒家長對研究內(nèi)容及過程知情并同意。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 氣管插管固定方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)固定方法，將醫(yī)用網(wǎng)紋易撕膠帶制備為長約10～15 cm、7～10 cm的膠帶各1條。插管成功后，由麻醉醫(yī)生將較長的膠帶從氣管導管下方向上交叉蝶形纏繞氣管導管粘貼于患兒頦部皮膚，較短一根橫向貼在上一根膠帶上方，向下加壓固定。

1.2.2 觀察組 由麻醉醫(yī)生和巡回護士共同完成。巡回護士提前將無菌敷貼裁剪為寬2～3 cm、長5～10 cm的長條。插管成功后，麻醉醫(yī)生固定氣管導管，確定氣管導管外露距離，巡回護士將無菌敷貼橫向貼于氣管導管上方，捏合氣管導管兩側無菌敷貼，避免兩者間遺留空隙，再將無菌敷貼粘貼于導管兩側皮膚，并褪去無菌敷貼外層薄膜，使敷芯與氣管導管緊密貼合，見圖1，2。

圖1 無菌敷貼橫向加壓粘貼固定氣管導管（正面）

圖2 無菌敷貼橫向加壓粘貼固定氣管導管（側面）

1.3 觀察指標

（1）面部皮膚評價標準[10]： 根據(jù)面部皮膚受損的嚴重程度和侵害的深度，分為以下5期：0期完全正常膚色，I期淤血紅潤期，II期炎性浸潤期，Ⅲ期淺度潰瘍期，Ⅳ期壞死潰瘍期。

（2）評價氣管導管移位指標：氣管插管有無移位[11]的判斷依據(jù)：①完全無上下移位；②輕度移位：上下移位0.5 cm；③中度移位：上下移位0.5～1.0 cm，未引起脫管或?qū)Ч芟禄绊懽蠓瓮猓虎苤囟纫莆唬荷舷拢緇 cm，引起脫管或?qū)Ч芑胗覀戎夤?，影響左肺通氣?/p>

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒導管固定處面部皮膚I期損傷發(fā)生率比較

兩組患兒導管固定處面部皮膚損傷程度均僅在I期，未發(fā)展至II期及以上。觀察組導管固定處面部皮膚I期損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒面部皮膚I期損傷發(fā)生率比較

2.2 兩組無氣囊導管咽腔紗布填塞率、氣管導管移位發(fā)生率比較

兩組無氣囊導管咽腔紗布填塞率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；取出咽腔填塞紗布時改變氣管插管深淺度，兩組患兒導管移位程度均為輕度移位，未造成嚴重后果，觀察組氣管移位發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組咽腔紗布填塞、氣管導管移位發(fā)生率比較

3 討論

機械通氣過程中，對氣管導管進行固定是為了防止其意外滑出，造成導管移位而損傷咽喉及氣管，反復插管既增加患兒痛苦，又會增加感染機會。小兒對缺氧的耐受程度較差[12]，氣管插管非計劃性拔管一旦發(fā)生，可引起窒息、心律失常、支氣管痙攣、吸入性肺炎等多種嚴重并發(fā)癥。當患兒意識恢復后，由于各種原因引起躁動，患兒咬破導管、口腔黏膜破損的現(xiàn)象較為常見[13]。唇裂患兒3～6月齡同時達到以下條件可進行手術：體質(zhì)量＞5 kg；血紅蛋白＞100 g/L;白細胞＜1.2×109/L；不患有影響手術及麻醉的重要臟器病變，且近2周內(nèi)無發(fā)熱、上呼吸道感染和腹瀉者。腭裂患兒手術時間盡可能在9～12月齡完成腭裂修復術，實際手術時機的選擇可根據(jù)裂隙寬度、術后暴露骨面范圍、麻醉復蘇條件進行適當調(diào)整[1]。

臨床上氣管導管有多種固定方法，運用于口腔頜面部手術中存在遮擋手術野、固定不良、遺留消毒死角等弊端[14]。伴隨手術器械的逐漸豐富和醫(yī)生治療技藝的不斷提高，腭裂患兒手術的成功率得到了提高。在腭裂手術中，體位的擺放是造成氣管導管移位的重要因素之一，腭裂患兒與常規(guī)手術床無法有效適配，需通過使用非常規(guī)體位墊來進行體位的擺放，容易出現(xiàn)兩大弊端：無法確保患兒處在正確的手術體位；無法全面對患兒的肢體進行安全固定。為充分暴露手術視野，腭裂手術患兒呈仰臥位，頭向后仰，頭部與肩部呈60°[15]，此體位對氣管導管拉扯較明顯。適用于嬰幼兒的導管一般為無套囊氣管導管，術中為防止血液下滲、麻醉藥物外泄，需填塞咽腔紗布進行阻隔，而填塞咽腔紗布為氣管導管移位又一重要因素，在傳統(tǒng)固定方式下，填塞咽腔后導管均會出現(xiàn)深淺改變，通過此次試驗數(shù)據(jù)表明，改良無菌敷貼固定方法有效可靠，觀察組32例患兒填塞咽腔紗布，氣管導管均無深淺改變，說明無菌敷貼裁剪后用于固定氣管導管，對氣管導管固定效果較好。

醫(yī)用網(wǎng)紋易撕膠帶自帶透氣孔，消毒后消毒液殘留，無法保證消毒效果，且消毒液與膠帶粘貼面接觸，降低膠帶粘貼效果，導致導管固定效果差。在腭裂手術中常規(guī)使用腭裂開口器，壓舌板暴露手術視野的同時給氣管導管形成一個向下的壓力，若身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧、低氧、營養(yǎng)缺乏，極易致使皮膚失去正常功能而引起組織破損和壞死[6]。醫(yī)用網(wǎng)紋易撕膠帶材質(zhì)較厚、硬，傳統(tǒng)交叉蝶形纏繞增加壓舌板形成的壓力，無菌敷貼敷芯為一層薄膜，固定方式為均勻平鋪，無壓力增加，有效減少皮膚損傷的發(fā)生。醫(yī)用網(wǎng)紋易撕膠帶使用過程中，常需增加氣管導管對患兒皮膚壓力來進行拉扯固定，此方法易使患兒皮膚形成褶皺，產(chǎn)生褶痕，加重皮膚損傷。醫(yī)用網(wǎng)紋易撕膠帶術后常在患兒皮膚表面殘留下膠性成分，如果患兒面部沒有進行及時的清理，膠性成分會吸附灰塵和汗液等形成膠布痕跡[16]，影響患兒面部清潔度。本研究通過對比試驗發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用網(wǎng)紋易撕膠帶粘膠較黏稠，術后拔管時膠帶易拉扯患兒衣物，影響麻醉醫(yī)生拔管；無菌敷貼使用后敷芯會蜷縮成一團且不留痕跡，易毀形的特質(zhì)，便于術后護理。

4 研究的優(yōu)點與啟示

本次研究基于臨床，著力于改進臨床工作現(xiàn)狀，提高患兒舒適度、患兒家長滿意度、醫(yī)護人員工作效率，最大程度地保障患兒安全。研究方法采取對照試驗，可信度高，按照組間基本特征具有可比性的原則將研究對象分為觀察組和對照組，提高了可比性，能較好地控制研究中的偏倚和混雜。本次研究為前瞻性研究，觀察指標事先設計，結局變量和測量方法事先規(guī)定，最大限度地控制了干擾因素對結果的影響，通過跟蹤每一個對象的變化過程和結局，來和對照組進行比較，最終論證強度高，可以清晰看出不同導管固定方式的利弊，并對其優(yōu)劣勢進行了概括性陳述，實踐得出最優(yōu)方法，所得到的結論比較客觀可靠。此次研究對象為唇腭裂手術患兒，由于倫理原因，很難做到完全隨機分組，受篩選條件限制，考慮研究的針對性，不包含1周歲以上患兒，臨床數(shù)據(jù)有限，對象單一，未考慮兒童及成人的實際情況，以至會不同程度地影響試驗結果推論。且嬰幼兒手術時長、住院時長相對較短，因此依從性及跟蹤調(diào)查不易齊全，影響試驗效果的評價，因個體差異，不能全面展示無菌敷貼對皮膚的保護作用及良好的固定作用。

5 小結

氣管插管是一種常見的人工通氣措施，較其他麻醉方法，氣管插管有更方便及安全的氣道管理，能保證麻醉期間呼吸循環(huán)的平穩(wěn)控制，同時也存在更多風險，對氣管導管進行安全固定能保障人工氣道的有效通氣，避免氣管插管移位，避免損傷給患兒帶來的不適或造成嚴重并發(fā)癥，因此，改良的氣管導管固定方法對于保障患兒的生命安全，降低麻醉風險有著十分重要的意義?？谇活惣膊∪槭中g經(jīng)口氣管插管氣管導管傳統(tǒng)的固定方法在外力作用下導管容易發(fā)生移動，一般包括呼吸機送氣時的推力、醫(yī)務人員操作時不當?shù)臓坷?，以及患兒煩躁活動時的拉扯動作[17]。相對醫(yī)用網(wǎng)紋易撕膠帶，無菌敷貼廣泛應用于臨床，可根據(jù)需要裁剪成不同大小，應用于頜面部手術病人眼睛保護膜、手術切口貼膜，也可用于靜脈留置輸液管道的固定[18-19]，亦是用于唇腭裂手術患兒氣管導管固定的潛在優(yōu)選材料。使用無菌敷貼進行氣管導管固定，臨床使用方便，操作程序簡單，醫(yī)護配合度高，導管固定效果可靠，護士易掌握，在保障患兒安全的基礎上，能有效降低氣管導管固定處局部皮膚損傷發(fā)生率，有助于提高患兒家長對護理工作的滿意度。對于已發(fā)生的皮膚損傷，術后應及時給予相應的護理措施，促進面部微環(huán)境改善，使患兒受損皮膚盡快恢復，從而取得良好美觀效果，也增加患兒的舒適度[20]。