黃思琪，黃秋鳳，2，于波，葉庭路，陳辦成

1.北京大學深圳醫(yī)院皮膚性病科，廣東 深圳 518036；2.安徽醫(yī)科大學北大深圳醫(yī)院臨床學院，廣東 深圳 518036

藍痣是真皮黑色素細胞形成的良性腫瘤，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及組織病理可以分為普通型藍痣、細胞型藍痣和聯(lián)合型藍痣。普通型藍痣生長緩慢，不會惡變，而細胞型藍痣惡變率較高。聯(lián)合型藍痣(普通藍痣并發(fā)皮內(nèi)痣)包繞神經(jīng)的案例臨床上較為罕見，國內(nèi)外較少報道?？紤]其有發(fā)展為惡性黑色素瘤的風險，予手術切除，并隨訪觀察。本文報道一例聯(lián)合型藍痣包繞神經(jīng)案例，以期為臨床醫(yī)生提供診療思路。

1 病例簡介

患者女性，32歲，因“右足中趾藍色腫物半年”于2019年12月30日在北京大學深圳醫(yī)院就診。患者既往體健，家族內(nèi)無類似病史，系統(tǒng)體檢未見明顯異常，皮膚科檢查可見右足中趾甲周一個1.8 cm×1.0 cm大小藍色腫物(圖1)。臨床初步診斷為藍痣，行手術切除治療。皮損組織病理示：真皮內(nèi)見較多吞噬色素的細胞，部分梭形伴寬帶狀的膠原纖維分隔，部分呈葉狀、巢團狀分布，細胞分化尚好，細胞生長活躍，并可見包繞神經(jīng)(圖2)。經(jīng)相關抗體包括可溶蛋白-100(soluble protein-100，S-100)、人黑素相關抗體(human melanoma-related antibody 45，HMB45)、Melan-A、Ki-67等免疫組化檢測，免疫組化結果不支持惡性黑色素瘤。術后復診切口干潔，無紅腫、滲液。足趾活動正常，未傷及神經(jīng)，術后恢復良好。最終診斷為聯(lián)合型藍痣(普通藍痣并發(fā)皮內(nèi)痣)。

圖1 右足中趾甲周藍色腫物

圖2 皮損組織病理

2 討論

藍痣是真皮黑色素細胞形成的良性腫瘤，一般位于真皮較深處，通常較穩(wěn)定，不易惡變[1]。一般來說，真皮內(nèi)黑色素細胞會在妊娠后期消失，但頭皮、骶尾、肢端伸側會殘留部分黑色素細胞，這些部位最常發(fā)生藍痣。藍痣分為普通型藍痣、細胞型藍痣和聯(lián)合型藍痣3種類型。聯(lián)合痣病因不明，目前有觀點認為一是兩種痣的偶然共存，二是原有痣在某些條件下被修飾產(chǎn)生另一種新的痣細胞[2]。多數(shù)聯(lián)合痣的臨床表現(xiàn)為境界清楚的深褐色或藍黑色丘疹，也可以呈斑點狀或群集性分布[3]。

普通型藍痣病理診斷一般不困難，真皮深部有大量長梭形黑素細胞，聚集成束，細胞長軸與表皮平行，胞質(zhì)內(nèi)充滿色素顆粒而看不清細胞核[4]。細胞型藍痣組織結構上多局限于真皮網(wǎng)狀層或真皮層呈聚集的結節(jié)狀或分葉狀、膨脹性、推進式生長，或成巢的痣細胞散在孤立性分布[5]。聯(lián)合型藍痣的診斷應具備細胞學上的雙相性，即具有明確的痣細胞和藍痣細胞成分組成[6]。

惡性黑素瘤是發(fā)生在皮膚黏膜和色素膜的侵襲性高、預后差的高度惡性腫瘤。黑素細胞病變目前很難通過單一的方法明確診斷，在臨床上總結出的用于識別痣是否惡變的ABCDE法，即Asymmetry：不對稱或不規(guī)則；Border irregularity：邊緣不整或有切跡鋸齒；Color variation：顏色改變，原有顏色加深或由單一顏色向不均勻“雜色”改變；Diameter：直徑增大；Elevation：隆起，突然隆起；Funny look：奇特，丑小鴨征[1，7]。良性的色素痣可通過皮損較小、對稱性良好、顏色均勻、邊界清楚及規(guī)則等來與非典型色素痣及黑色素瘤相區(qū)別，若臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)非典型性，存在發(fā)展為黑色素瘤的可能，則應盡早切除。確診惡性黑素瘤的金標準是病理學診斷。我國惡性黑素瘤好發(fā)于肢端，對原發(fā)病灶多采用切除活檢，爭取獲得陰性切緣。除顏面部等特殊部位外，首次活檢切緣最好為1～3 mm[7]。

目前認為皮膚色素痣為良性損害，除外觀美容要求外，一般無需治療。當藍痣直徑小于1 cm，臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，沒有非典型性，且位于典型部位則無須去除。有報道稱良性或惡性細胞型藍痣起源于先天性黑色素細胞痣，由于存在發(fā)展為黑色素瘤的風險，多采用根治性切除去除病變[8]。痣細胞可位于表真皮交界處至真皮內(nèi)的不同部位，治療上應根據(jù)痣細胞不同的深度選擇不同的治療方法，其中最常用的治療方式為冷凍、激光和手術。使用冷凍、激光祛除色素痣的方式存在痣細胞殘留復發(fā)、留疤及增加惡變概率等風險，所以在根治方法中仍首選手術切除，并行組織病理學檢查[9]。

該病例通過臨床表現(xiàn)及組織病理學檢查，結合免疫組化結果診斷，該患者由于痣細胞較大，且細胞增生活躍，包繞神經(jīng)，考慮普通色素痣罕見包繞神經(jīng)的情況，重點鑒別惡性黑素瘤,但鑒于HE染色見細胞分化尚好，且腫塊邊界相對清晰，結合免疫組化標記Ki-67陽性指數(shù)相對較低，暫不考慮惡性黑素瘤，另外右足中趾腫物病理檢查示其包括藍痣及皮內(nèi)痣成分，臨床上較罕見。故本例最終診斷為聯(lián)合型藍痣(普通藍痣并發(fā)皮內(nèi)痣)，予以手術切除治療并長期隨訪。

總之，盡管藍痣主要為良性病變，但其中一些有轉變?yōu)閻盒院谏亓龅娘L險，少數(shù)情況下，黑色素瘤的皮膚轉移灶可能與藍痣很像，所以早期手術切除成為優(yōu)先選擇的治療方法。

綜上所述，對于該例聯(lián)合型藍痣(普通藍痣并發(fā)皮內(nèi)痣)，一是考慮痣細胞較大且細胞增生活躍，包繞神經(jīng)；二是病理檢查示其包括藍痣及皮內(nèi)痣成分，這兩點臨床上均罕見，考慮其有發(fā)展為惡性黑色素瘤的風險，在美學和治療上可接受外科手術根治性切除治療，并定期隨訪。