錢小英 劉中華 姚偉

手術(shù)治療是目前心臟瓣膜疾病和冠心病精準(zhǔn)治療的一種主要手段。心臟瓣膜置換術(shù)通過(guò)對(duì)狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜進(jìn)行人工置換，作為有效治療心臟瓣膜疾病的主要方法之一，臨床效果良好[1-2]。心臟手術(shù)患者因應(yīng)用全麻藥物影響體外循環(huán)、術(shù)后留管刺激、切口疼痛等因素，造成機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、呼吸道插管拔管不易、ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)、總住院治療持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，給患者術(shù)后功能康復(fù)造成了很大難度。正因?yàn)樾呐K瓣膜置換術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷更大，對(duì)術(shù)后護(hù)理工作的要求也相對(duì)較高，因此，積極探討一種高效、規(guī)范的護(hù)理方式就顯得格外重要。加速康復(fù)臨床外科是丹麥的Henrik Kehket博士[3]在建立循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上開(kāi)始制定的進(jìn)行一些術(shù)后治療期優(yōu)化處理措施。加速康復(fù)臨床外科護(hù)理工作模式是根據(jù)加速康復(fù)外科理念衍生的加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)度的護(hù)理工作模式[4]。雖然國(guó)內(nèi)已在包括心臟血管外科在內(nèi)的多個(gè)外科專業(yè)積極實(shí)踐加速康復(fù)的外科理念[5]，但由于護(hù)理理念、護(hù)理專業(yè)人才和多學(xué)科診療等因素的影響，應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)仍有進(jìn)一步的發(fā)展空間。本項(xiàng)研究試圖探索優(yōu)化心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理內(nèi)容和策略，以便降低并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而促使患者早日恢復(fù)健康。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年6月—2020年12月在本院 ICU進(jìn)行心臟瓣膜替換手術(shù)的92例患者作為研究對(duì)象，按照組間基本特征均衡可比的原則將其分為觀察組和對(duì)照組，各46例。納入條件：滿足心臟瓣膜疾病及冠心病變的診治標(biāo)準(zhǔn)；78周歲以下；根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)的分類，其心臟機(jī)能在II～I(xiàn)V級(jí)的范圍內(nèi)；患者接受了一次單瓣膜替換手術(shù)；手術(shù)后未出現(xiàn)明顯的心律不齊或無(wú)明顯的心律失常癥狀；患者神志清醒，能夠順利進(jìn)行交流。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究由醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理學(xué)研究專業(yè)委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組心臟瓣膜置換患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)心臟瓣膜置換患者按常規(guī)健康護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理內(nèi)容給予常規(guī)圍術(shù)期治療和護(hù)理，包括常規(guī)術(shù)前正常健康教育、對(duì)癥處理和各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)后對(duì)癥治療，保持呼吸道通暢，自行安排康復(fù)訓(xùn)練，但不干預(yù)其運(yùn)動(dòng)程度，以預(yù)防各種嚴(yán)重并發(fā)癥為主。術(shù)后隨訪半年，定期對(duì)日常生活自理能力和生活運(yùn)動(dòng)品質(zhì)能力進(jìn)行回訪評(píng)價(jià)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組日常治療的基礎(chǔ)上，根植和貫徹對(duì)加速康復(fù)外科理念的護(hù)理干預(yù)，積極組建并加速成立加速康復(fù)外科護(hù)理隊(duì)伍，同時(shí)做好心理健康培訓(xùn)和日常的照料護(hù)理工作，其核心干預(yù)手段主要包括采取術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間、術(shù)前肺部通氣訓(xùn)練、術(shù)中做好體溫管理、體液管理、減少患者體內(nèi)管道留置時(shí)間及術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后應(yīng)用多模式的鎮(zhèn)痛措施、早期下床活動(dòng)等方法，降低了術(shù)后患者的生物應(yīng)激障礙和心理壓力，從而加速患者術(shù)后康復(fù)。具體護(hù)理干預(yù)如下。

（1）心臟瓣膜病健康宣教：指導(dǎo)患者及家屬通過(guò)視頻觀看學(xué)習(xí)心臟瓣膜病基礎(chǔ)知識(shí)、了解治療方法、認(rèn)識(shí)治療效果及瓣膜病注意事項(xiàng)，使患者及家屬對(duì)心臟瓣膜病置換及加速康復(fù)外科理念有一定的認(rèn)識(shí)。

（2）術(shù)前護(hù)理：術(shù)前引導(dǎo)患者消除對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂及不良情緒，與患者進(jìn)行溝通和交流，提高患者對(duì)心臟瓣膜病置換治療的依從性。注意保護(hù)肺部，清除患者的呼吸道和口腔。除了常見(jiàn)的康復(fù)措施外，在肺功能鍛煉中也采用了這一理念，將以往主要在術(shù)后進(jìn)行的有氧訓(xùn)練，如肺部呼吸康復(fù)訓(xùn)練提前至術(shù)前進(jìn)行。確定手術(shù)日期后，開(kāi)始進(jìn)行相關(guān)的宣教和訓(xùn)練，每天早中晚指導(dǎo)患者根據(jù)呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行訓(xùn)練，具體根據(jù)自身情況各訓(xùn)練20～30 min，交叉進(jìn)行吸氣訓(xùn)練和吹氣訓(xùn)練；鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。指導(dǎo)患者術(shù)前6 h禁飲禁食，禁食水時(shí)間較對(duì)照組縮短2 h，可適當(dāng)口服葡萄糖溶液，以減少術(shù)后低血糖的發(fā)生。

（3）術(shù)中護(hù)理：對(duì)患者做好體溫管理，定期監(jiān)測(cè)患者的目標(biāo)體溫，患者體溫≥36℃，減少手術(shù)區(qū)域或部位的暴露面積，外科切口的清洗采用加熱的溶液，整個(gè)手術(shù)過(guò)程調(diào)節(jié)手術(shù)間適宜的溫度（22～23℃）和相對(duì)濕度（55%～60%），準(zhǔn)備吸引器、除顫儀等外科手術(shù)器械。針對(duì)患者的年齡、體質(zhì)和手術(shù)時(shí)機(jī)，采用防護(hù)墊片和水袋，以防止壓力性損傷的產(chǎn)生。手術(shù)之前30 min給予抗菌藥物，術(shù)后3 h以上再給予一次抗菌藥物治療。定期監(jiān)控動(dòng)脈血?dú)夂考跋嚓P(guān)指標(biāo)。

（4）術(shù)后護(hù)理：指導(dǎo)患者做好手術(shù)后的膳食安排，確保合理的營(yíng)養(yǎng)均衡，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。手術(shù)后，應(yīng)給予流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，并做好導(dǎo)尿和導(dǎo)液的看護(hù)，幫助患者排便；注意預(yù)防肺部感染、深靜脈栓塞、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后腹脹的患者可采用中醫(yī)熱敷法,促進(jìn)局部氣血的運(yùn)行。

（5）疼痛護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情制訂鎮(zhèn)痛方案并進(jìn)行調(diào)整，為了達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，減少不良反應(yīng)，術(shù)后應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛方案。多模式鎮(zhèn)痛：采取降低引流管相關(guān)刺激、胸帶固定、超前鎮(zhèn)痛等綜合措施[6]。指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵，轉(zhuǎn)移注意力等緩解患者疼痛感覺(jué)，以及靜脈鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，在達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)調(diào)作用[7]。護(hù)士團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者具體情況反復(fù)評(píng)估患者疼痛程度，結(jié)合整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)意見(jiàn)按階梯及時(shí)調(diào)整用藥品種、藥物劑量和具體給藥方式方法，保證患者疼痛最小化。術(shù)后24 h，輔助病情穩(wěn)定患者早期下床活動(dòng)，拔管后協(xié)助患者取坐位或半臥位，比常規(guī)護(hù)理提前10 h進(jìn)行床邊活動(dòng)，先坐位行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，然后主動(dòng)鍛煉，再根據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行床邊站立、扶床運(yùn)動(dòng)，以及病區(qū)行走鍛煉等?；颊咴谛g(shù)后早期下床運(yùn)動(dòng)時(shí)可以將抱枕放在胸部，這樣可以減少由于下床運(yùn)動(dòng)引起的切口疼痛。無(wú)法下床的心臟瓣膜病置換治療患者應(yīng)在護(hù)士的引導(dǎo)下進(jìn)行床上功能鍛煉或少量身體活動(dòng)。1～3 d后進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，每天2組，每組20～30 次，并監(jiān)督患者每天堅(jiān)持鍛煉[8]。觀察選項(xiàng)同對(duì)照組，對(duì)兩組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)分別于3個(gè)月和6個(gè)月后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

老年人吸入性肺炎發(fā)病前有嗆食，誤吸史，尤其對(duì)于有腦梗死病史患者更應(yīng)引起重視。因此只有正確的評(píng)估患者，盡量滿足其要求，向家屬介紹吸入性肺炎的原因及治療方案，減少發(fā)生誤吸，患者才能達(dá)到良好的治療效果，并且能防止誤吸及窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。保留鼻飼防止食物誤吸，并且在進(jìn)食后床頭抬高。加強(qiáng)口腔護(hù)理，加強(qiáng)氣管切開(kāi)患者的呼吸道管理是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)，氣管切開(kāi)后患者沒(méi)有有效吸痰、吸痰操作、氣切換藥等無(wú)菌要求不規(guī)范造成污染和吸痰方法不正確造成氣道內(nèi)膜的損傷均可造成和加重肺部感染，所以對(duì)吸痰操作要求非常嚴(yán)格。同時(shí)合理使用抗生素及時(shí)作痰菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，為應(yīng)用抗生素合理規(guī)劃，也是預(yù)防和控制肺部感染的關(guān)鍵。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后療效與恢復(fù)指標(biāo)：比較了兩組術(shù)后患者的機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后ICU滯留持續(xù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、術(shù)后平均住院總持續(xù)時(shí)間，并對(duì)其進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。

（2）并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括深靜脈栓塞、切口感染、尿潴留、低心排綜合征。

（3）生活質(zhì)量：采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表，包括大便、小便、修飾等10個(gè)項(xiàng)目，對(duì)術(shù)后心臟瓣膜置換患者進(jìn)行能力缺陷和自理能力的評(píng)分,最高標(biāo)準(zhǔn)分值為100分。分值大于60分說(shuō)明狀態(tài)良好，日常生活可以做到基本自理；41～60分表示中等傷殘，生活上需要一定的幫助；21～40分表示嚴(yán)重傷殘，生活明顯需要依賴；≤20分表示完全傷殘，生活完全依賴[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)或雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心臟瓣膜置換術(shù)后療效與恢復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)跟對(duì)照組相比大幅縮短，同時(shí)術(shù)后在ICU時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、胸管留置時(shí)間和術(shù)后住院管理的時(shí)間等均縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心臟瓣膜置換術(shù)后療效與恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組深靜脈栓塞和切口感染病例數(shù)分別為2例和1例，而對(duì)照組則分別為4例和3例；另外觀察組中并未出現(xiàn)手術(shù)后尿潴留和低心排綜合征的發(fā)生。觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)比

根據(jù)對(duì)術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月后的心臟瓣膜置換患者在生存質(zhì)量上的評(píng)估，對(duì)照組與觀察組患者之間的術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)價(jià)均在逐步提高，各觀察節(jié)點(diǎn)的差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；觀察組術(shù)后觀察節(jié)點(diǎn)生存質(zhì)量評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組，加速康復(fù)外科護(hù)理組患者在干預(yù)后3個(gè)月生存質(zhì)量較護(hù)理前逐步改善，6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）；并且隨觀察時(shí)限的增加，觀察組與對(duì)照組之間的差異逐漸增大（P交互＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者加速康復(fù)外科干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者迅速恢復(fù)的療效

隨著近年來(lái)心臟瓣膜置換手術(shù)的發(fā)展，在手術(shù)方案不斷完善的同時(shí)，常規(guī)圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)措施已不能滿足現(xiàn)狀，同時(shí)提出了優(yōu)化護(hù)理干預(yù)方案的需求，加速康復(fù)外科護(hù)理模式為心臟瓣膜置換手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理指明了新的發(fā)展方向[10]。本研究結(jié)果表明， 觀察組的機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組縮短，并且患者的術(shù)后ICU持續(xù)時(shí)間、術(shù)后平均首次下床運(yùn)動(dòng)時(shí)間、胸管留置持續(xù)時(shí)間和術(shù)后平均住院的時(shí)間均較對(duì)照組短，這與陳霞等[11]報(bào)告的研究結(jié)論相符合。分析病因主要是對(duì)心臟瓣膜病健康宣教經(jīng)過(guò)加速的康復(fù)外科護(hù)理與干預(yù)，前期患者對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，不安、害怕的負(fù)面情緒也有所減輕，并有更積極開(kāi)朗的情緒協(xié)助護(hù)理。圍術(shù)期護(hù)理做好護(hù)肺工作，制訂飲食清單，術(shù)后留管、切口等有效管理[5]。在術(shù)后恢復(fù)階段，落實(shí)加速康復(fù)外科理念護(hù)理，進(jìn)行科學(xué)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉，循序漸進(jìn)地幫助患者提高身體恢復(fù)能力[12]。因?yàn)樾呐K瓣膜置換術(shù)患者必須長(zhǎng)時(shí)間口服華法林等抗凝藥物，因此影響患者的存活率和生存質(zhì)量與抗凝藥的使用品種、使用時(shí)間和使用效果直接相關(guān)。長(zhǎng)期服用抗凝血藥，并根據(jù)患者情況不斷調(diào)整劑量與加速康復(fù)手術(shù)護(hù)理干預(yù)是否具有協(xié)同促進(jìn)作用，本研究尚未開(kāi)展相關(guān)研究，后續(xù)將進(jìn)一步協(xié)調(diào)統(tǒng)一術(shù)后藥物的使用與護(hù)理。

為了促進(jìn)心臟瓣膜置換術(shù)患者的早日康復(fù)，進(jìn)一步明確術(shù)后患者并發(fā)癥的相關(guān)影響因素，如何有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行治療和護(hù)理方法尤為重要。本研究主要探討與優(yōu)化心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)策，從患者術(shù)后與合并癥患病率對(duì)比分析，觀察組的綜合患病率低于對(duì)照組 。

3.2 構(gòu)建和實(shí)現(xiàn)在加速康復(fù)外科護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)

瓣膜置換術(shù)可以實(shí)現(xiàn)心臟瓣膜疾病的徹底治愈，但是瓣膜置換術(shù)由于受患者病情嚴(yán)重程度，操作復(fù)雜影響，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，任何手術(shù)創(chuàng)傷或護(hù)理不當(dāng)?shù)囊蛩囟紩?huì)促使并發(fā)癥的發(fā)生，研究如何促進(jìn)患者加快康復(fù)，改善預(yù)后意義重大。有研究報(bào)道[13]，加速康復(fù)外科技術(shù)的臨床運(yùn)用，可有效干預(yù)在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的創(chuàng)傷、應(yīng)用于神經(jīng)外科圍術(shù)期患者等[14]具有保護(hù)作用。本研究主要面向心臟瓣膜置換術(shù)患者，根據(jù)心臟瓣膜置換的治療特征，制訂加速康復(fù)外科綜合護(hù)理方案，同時(shí)采取術(shù)前管理方法，較常規(guī)護(hù)理中縮短禁食時(shí)間，術(shù)前管理開(kāi)展肺功能呼吸復(fù)蘇護(hù)理培訓(xùn)，術(shù)后管理開(kāi)展多階段鎮(zhèn)痛訓(xùn)練和下床鍛煉[15]?？祻?fù)監(jiān)護(hù)管理，不但有助于提高患者手術(shù)期護(hù)理，也有助于提高患者預(yù)后，而且有助于改善患者的恢復(fù)效率，提高生活質(zhì)量。

對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者而言，由于鍛煉方法和運(yùn)動(dòng)力度過(guò)大極易造成心血管事故的發(fā)生，對(duì)術(shù)后如何做好健康護(hù)理也有一定的影響，所以通過(guò)開(kāi)展加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)，并制訂系統(tǒng)而嚴(yán)格的健康護(hù)理措施，患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)階段均可以進(jìn)行詳細(xì)周全的護(hù)理。而本研究成果也將促進(jìn)康復(fù)外科護(hù)理人員或機(jī)構(gòu)利用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)量表和自主能力評(píng)估系統(tǒng)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，觀察組加速康復(fù)外科干預(yù)后6個(gè)月Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)量表評(píng)分高于對(duì)照組 。這些護(hù)理模式堅(jiān)持以患者為中心的宗旨，在理解患者需要和盡量解決其合理要求的基礎(chǔ)上，緩解患者在心臟瓣膜置換后的消極心態(tài)，有效提高了醫(yī)護(hù)水準(zhǔn)。這與常規(guī)的護(hù)理方式和護(hù)理內(nèi)容比較，更具備計(jì)劃性與預(yù)見(jiàn)度。

通過(guò)本研究項(xiàng)目實(shí)施的加速康復(fù)外科護(hù)理，可以幫助患者術(shù)后盡快康復(fù)。本研究護(hù)士團(tuán)隊(duì)由專職護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士、康復(fù)護(hù)士、疼痛護(hù)士共同組建，積極高效地對(duì)患者狀況做出正確判斷，并對(duì)羅姣等[16]報(bào)道中的相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行了落實(shí)。積極與醫(yī)生團(tuán)隊(duì)溝通，手術(shù)項(xiàng)目的實(shí)施與加速康復(fù)外科護(hù)理策略的相輔相成，優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作內(nèi)涵的延伸，聯(lián)合應(yīng)用措施的加強(qiáng)等，都能取得良好的協(xié)同效應(yīng)。

綜上所述，經(jīng)過(guò)對(duì)本次心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期全過(guò)程所采取不同的護(hù)理措施研究可以看出，加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)，減少了并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量，減輕了患者心理負(fù)擔(dān)，對(duì)恢復(fù)患者心功能有幫助，縮短了住院時(shí)間。由于研究?jī)H納入本院區(qū)患者，且樣本量較少，在今后研究中，可增加樣本量，開(kāi)展多中心研究，進(jìn)一步探討加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)瓣膜置換術(shù)后患者康復(fù)的影響。