李純芬 楊喜平 龔建 王文娟 熊偉 劉信全

術(shù)后譫妄（postoperative delirium, POD）是圍術(shù)期常見的急性認(rèn)知功能障礙，主要發(fā)生在術(shù)后24～72 h，以老年患者（＞65歲）居多[1]。POD可顯著增加住院費用、延長住院時間、增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率，給患者疾病康復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后帶來極大負(fù)擔(dān)。近年來，國內(nèi)外指南及專家共識提出“圍手術(shù)期腦健康倡議”，旨在通過篩查術(shù)前認(rèn)知功能障礙、告知患者和家屬POD風(fēng)險、及時采取預(yù)防措施，從而減少POD發(fā)生，主要包括術(shù)前教育、認(rèn)知評價、譫妄篩查、非藥物治療、術(shù)后鎮(zhèn)痛和避免使用抗精神藥物等[2-3]。POD患者在譫妄狀態(tài)下常伴有幻覺和妄想，具有自傷和傷人風(fēng)險，這給圍術(shù)期護理帶來巨大挑戰(zhàn)[4]。優(yōu)質(zhì)的循證護理有利于降低POD發(fā)生，促進患者快速康復(fù)和改善患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸[5]。

文獻(xiàn)計量學(xué)分析是科學(xué)研究現(xiàn)狀和進展分析的常用方法，可清晰顯示研究領(lǐng)域內(nèi)社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系和結(jié)構(gòu)特征，揭示科學(xué)研究演進歷程和活動規(guī)律，展示文獻(xiàn)關(guān)鍵信息和熱點分布[6]。本研究采用VOSviewer 1.6.17和CiteSpace V5.8.R3軟件對術(shù)后譫妄護理研究相關(guān)文獻(xiàn)進行年代、作者、機構(gòu)、區(qū)域和期刊貢獻(xiàn)，以及關(guān)鍵詞共被引分析，通過可視化文獻(xiàn)計量圖譜分析展現(xiàn)該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀、前沿?zé)狳c和發(fā)展趨勢，以期為國內(nèi)學(xué)者提供研究方向和思路。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

數(shù)據(jù)來源于Web of Science（WOS）和中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫，檢索策略：采用主題詞檢索，時間限定為2001年1月—2021年12月。英文檢索式為“Postoperative delirium” AND “Nursing” NOT “ICU delirium”，語言限定為英文，文獻(xiàn)類型為Article和Review。中文檢索式為“術(shù)后譫妄” AND “護理”NOT “ICU譫妄”，語言限定為中文，文獻(xiàn)類型為學(xué)術(shù)期刊。

1.2 文獻(xiàn)篩選與分析方法

采用EndNote X9對文獻(xiàn)進行管理，去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)內(nèi)容去除與主題不相關(guān)文獻(xiàn)。采用Excel對數(shù)據(jù)進行年代分布、區(qū)域和期刊貢獻(xiàn)統(tǒng)計繪圖，采用VOSviewer 1.6.17對文獻(xiàn)進行作者、機構(gòu)、區(qū)域和期刊貢獻(xiàn)，以及關(guān)鍵詞熱點圖譜分析，采用CiteSpace V5.8.R3對文獻(xiàn)進行共被引分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選及年代分布

經(jīng)檢索，WOS數(shù)據(jù)庫檢出208篇文獻(xiàn)，CNKI數(shù)據(jù)庫檢出357篇文獻(xiàn)。去除重復(fù)及與主題不相關(guān)文獻(xiàn)后共納入526篇文獻(xiàn)，其中WOS數(shù)據(jù)庫201篇，CNKI數(shù)據(jù)庫325篇。

WOS和CNKI數(shù)據(jù)庫年發(fā)表總體均呈上升趨勢，CNKI年發(fā)表量高于WOS（16.25篇/年＞10.05篇/年）。WOS數(shù)據(jù)庫在2001—2013年呈緩慢上升，2014—2021年呈快速增長。CNKI數(shù)據(jù)庫在2001—2007年為緩慢上升期，之后出現(xiàn)2次快速增長期，分別是2008—2012年和2015—2019年。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選分析流程及年代分布（篇/年）

2.2 文獻(xiàn)貢獻(xiàn)分析

（1）作者貢獻(xiàn)：CNKI數(shù)據(jù)庫作者貢獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)發(fā)文超過2篇的作者，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院黃師菊（2篇）團隊形成局域作者協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。WOS數(shù)據(jù)庫作者貢獻(xiàn)前3位分別是德國夏里特大學(xué)醫(yī)院Spies Claudia （10篇）和Radtke Finn （7篇），以及韓國天主教大學(xué)護理學(xué)院Lee Sun-Mi（7篇），并以Spies Claudia 為中心形成作者協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。見圖2、圖3。

圖2 CNKI數(shù)據(jù)庫作者協(xié)作網(wǎng)絡(luò)

圖3 WOS數(shù)據(jù)庫作者協(xié)作網(wǎng)絡(luò)

（2）機構(gòu)貢獻(xiàn)：CNKI數(shù)據(jù)庫發(fā)文量前3位的機構(gòu)分別是華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院（4篇）、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（3篇）和蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院（3篇），但機構(gòu)間未發(fā)現(xiàn)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。WOS數(shù)據(jù)庫發(fā)文量前3位的機構(gòu)分別是德國夏里特大學(xué)醫(yī)院（15篇）、瑞士巴塞爾大學(xué)（8篇）和德國柏林醫(yī)學(xué)中心（7篇），且以德國夏里特大學(xué)醫(yī)院為中心形成機構(gòu)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。見圖4、圖5。

圖4 CNKI數(shù)據(jù)庫機構(gòu)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)

圖5 WOS數(shù)據(jù)庫機構(gòu)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)

（3）區(qū)域貢獻(xiàn)：CNKI數(shù)據(jù)庫發(fā)文前3位的省市是分別北京（29篇）、江蘇（24篇）和浙江（24篇），主要集中在華東（83篇）和華北（57篇）區(qū)域。WOS數(shù)據(jù)庫發(fā)文前三的國家分別是美國（61篇）、德國（34篇）和中國（29篇），并以美國為中心形成區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。見圖6、圖7。

圖6 CNKI區(qū)域分布

圖7 WOS區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡(luò)

（4）期刊貢獻(xiàn)：CNKI數(shù)據(jù)庫刊載前3位的期刊分別是護理實踐與研究、齊魯護理雜志和全科護理，均為12篇。WOS數(shù)據(jù)庫刊載前3位的期刊分別是J AM GERIATR SOC（7篇）、J CLIN NURS（6篇）和ORTHOP NURS（4篇），并以J AM GERIATR SOC為中心形成期刊協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。見圖8、圖9。

圖8 CNKI期刊貢獻(xiàn)

圖9 WOS期刊協(xié)作網(wǎng)絡(luò)

2.3 熱點領(lǐng)域分析

（1）關(guān)鍵詞共現(xiàn)：CNKI數(shù)據(jù)庫關(guān)鍵詞共現(xiàn)前5個分別是老年患者（153次）、護理干預(yù)（59次）、髖部骨折（53次）、危險因素（39次）、循證護理（18次）。WOS數(shù)據(jù)庫關(guān)鍵詞共現(xiàn)前5個分別是危險因素（risk factors，62次）、老齡患者（elderly patients，48次）、意識評估方法（confusion assessment method，39次）、髖部骨折（hip fracture，33次）、死亡率（mortality，28次）。

（2）共被引分析：因CiteSpace無法分析CNKI數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)共被引情況，故僅對WOS數(shù)據(jù)庫201篇文獻(xiàn)進行共被引聚類網(wǎng)絡(luò)和時間線分析。采用對數(shù)似然比算法聚類獲得12個共被引主題網(wǎng)絡(luò)，排前3個的分別是ill patient（患者）、pelvic cancer surgery（盆腔腫瘤手術(shù)）和cognitive dysfunction（認(rèn)知功能障礙）。采用時間線聚類獲得12個共被引主題網(wǎng)絡(luò)，排前3個的分別是coronary artery bypass grafting（CABG, 冠脈旁路移植術(shù)）、cognitive impairment（認(rèn)知功能障礙）和nursing delirium screening scale（譫妄護理篩選量表）。

3 討論

POD會增加術(shù)后護理難度，引流管、尿管、氣管導(dǎo)管維護時需避免意外脫管或?qū)Ч艽蛘?，約束制動時需加床欄和約束帶以防墜床，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時需適度保證患者舒適睡眠，同時，還需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，加強內(nèi)環(huán)境管理和營養(yǎng)支持，及時處理低血壓、低血氧癥、疼痛等[7-9]。隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者對舒適化就醫(yī)體驗需求不斷提高，POD護理也越來越被重視，循證指導(dǎo)下的多維度優(yōu)質(zhì)護理可為患者圍術(shù)期安全提供更大保障[10]。在文獻(xiàn)檢索時排除ICU譫妄相關(guān)文獻(xiàn)，僅納入POD相關(guān)護理研究。近20年WOS和CNKI數(shù)據(jù)庫中POD護理相關(guān)文獻(xiàn)的年發(fā)表總體均呈上升趨勢，CNKI年發(fā)表量高于WOS（16.25篇/年＞10.05篇/年）。德國夏里特大學(xué)醫(yī)院在該領(lǐng)域發(fā)表論文最多（15篇），其中Spies Claudia為最高產(chǎn)作者（10篇），并且該機構(gòu)和作者分別成為科學(xué)知識圖譜的機構(gòu)和作者協(xié)作網(wǎng)絡(luò)樞紐。國內(nèi)機構(gòu)和作者發(fā)文情況較分散，未形成協(xié)作明顯網(wǎng)絡(luò)，缺乏團隊長期致力于本領(lǐng)域研究。

從區(qū)域分布上來看，區(qū)域發(fā)展不協(xié)調(diào)，經(jīng)濟越發(fā)達(dá)和醫(yī)療越先進的區(qū)域，發(fā)文量越高。CNKI數(shù)據(jù)庫發(fā)文主要集中在華東（83篇）和華北（57篇）地區(qū)，東西部差距明顯；以北京（29篇）、江蘇（24篇）和浙江（24篇）3個省市發(fā)文最多。WOS數(shù)據(jù)庫發(fā)文主要集中在美國（61篇）、德國（34篇）和中國（29篇），并以美國為中心形成區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。從期刊分布上來看，以護理類期刊為主，高影響力核心期刊發(fā)文較少。CNKI數(shù)據(jù)庫刊載前3位的期刊分別是齊魯護理雜志、護理實踐與研究和全科護理（均為12篇），WOS數(shù)據(jù)庫以J AM GERIATR SOC（7篇）為中心形成期刊協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。

CNKI和WOS數(shù)據(jù)庫關(guān)鍵詞共現(xiàn)均顯示老年患者（153次和48次）和危險因素（39次和62次）為研究熱點。中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會制定的老年P(guān)OD指南提出了規(guī)范化的POD診斷、評估、預(yù)防和治療流程，適用于擇期手術(shù)老年患者（＞65歲），需綜合性預(yù)防措施應(yīng)對的危險因素包括認(rèn)知障礙、脫水便秘、低氧、活動受限、感染、多藥共用、疼痛、營養(yǎng)不良、視聽障礙、睡眠剝奪等[11]。另外，護理干預(yù)、髖部骨折、意識評估方法也是熱點關(guān)鍵詞。尚花娣等[12]研究發(fā)現(xiàn)，呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合中藥氧療可以降低老年患者髖部骨折POD發(fā)生率，減少嗜睡、頭暈及躁動等不良反應(yīng)，縮短住院時間。Unal等[13]研究也證實非藥物護理方案可以預(yù)防譫妄、緩解疼痛、改善功能狀態(tài)和睡眠質(zhì)量。

采用對數(shù)似然比和時間線聚類分析WOS數(shù)據(jù)庫共被引主題發(fā)現(xiàn)，高頻關(guān)鍵詞包括“認(rèn)知功能障礙”“CABG”“盆腔腫瘤手術(shù)”“譫妄護理篩選量表”等，這代表了國內(nèi)外POD護理研究前沿。認(rèn)知功能障礙既是譫妄的臨床表現(xiàn)（知覺、思維和記憶障礙），也是評估譫妄嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)（如意識模糊評估法CAM、3分鐘譫妄診斷量表3D-CAM、護理譫妄評分表Nu-DESC）[14-16]。功能狀態(tài)（維持日?；顒拥男袨榭偤停┍徽J(rèn)為是第六大生命體征[17]，也是POD最重要的易感因素。除了直接腦損傷的神經(jīng)外科手術(shù)和老年居多的骨科手術(shù)[18-19]，心血管手術(shù)患者也是POD高發(fā)群體。有研究顯示，遠(yuǎn)端肢體缺血預(yù)處理可以降低CABG患者POD發(fā)生[20]，同時，針對POD高危因素進行護理干預(yù)也可降低CABG相關(guān)POD[21]。

本研究僅納入WOS和CNKI數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)進行分析，初步探明近20年國內(nèi)外POD護理研究進展，但納入文獻(xiàn)范圍尚不足，未納入美國國立衛(wèi)生研究院PubMed數(shù)據(jù)庫和中國萬方數(shù)據(jù)庫等。另外，VOSviewer 1.6.17和CiteSpace V5.8.R3不能完全識別CNKI數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出信息，不能對區(qū)域和期刊協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，以及關(guān)鍵詞共被引情況進行深度分析。

4 小結(jié)

POD是值得重點關(guān)注的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，循證護理干預(yù)下可明顯改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸、促進快速康復(fù)、降低住院費用，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)打好基礎(chǔ)。盡管國內(nèi)外均呈現(xiàn)快速發(fā)展趨勢，但國內(nèi)仍伴有區(qū)域發(fā)展不平衡、協(xié)作交流不足、高質(zhì)量文獻(xiàn)較少等問題，需進一步加強區(qū)域合作、長期持續(xù)研究、產(chǎn)出高質(zhì)量成果，為POD循證護理提供臨床數(shù)據(jù)支撐和參考。