趙萬秋 畢葉 林曉碧 周琴 崔蕾 徐永清 江珉

青壯年人群股骨頸骨折常由高能量創(chuàng)傷引起，骨折移位明顯、血運破壞嚴(yán)重，再加之手術(shù)處理不當(dāng)、延誤治療或過早下地原因等，骨不連及股骨頭壞死的發(fā)生率較高[1-2]。青壯年如發(fā)生骨不連，致殘率高，將大大增加家庭及社會的負(fù)擔(dān)。對于青壯年股骨頸骨不連的治療關(guān)鍵是改善骨折部位的血供，促進骨折愈合，阻止股骨頭塌陷，恢復(fù)股骨頸的正常解剖結(jié)構(gòu)，所以顯微外科技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定的手術(shù)治療方案應(yīng)運而生[3]。相較良好的手術(shù)方案和技術(shù)，臨床護理工作同樣重要，如何減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，提高護理效果已經(jīng)成為臨床護理的研究熱點?；诩铀倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的圍術(shù)期護理具有并發(fā)癥少、舒適度高、康復(fù)速度快等優(yōu)點，在圍術(shù)期給予一系列優(yōu)化措施，以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥[4]，有研究表明加速康復(fù)外科理念在圍術(shù)期管理中可促進患者加速康復(fù)[5-6]。為進行實證，本研究對我院2016年1月—2021年6月收治的100例均行股方肌骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)的青壯年股骨頸骨不連患者進行研究，分別給予基于ERAS理念的圍術(shù)期護理和骨科常規(guī)護理，觀察比較兩組護理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2021年6月我院收治的100例青壯年股骨頸骨不連患者為研究對象，納入條件：①年齡18～50歲；②股骨頸不愈合時間超過9個月。排除條件：①手術(shù)后感染性骨不連；②惡性腫瘤導(dǎo)致病理性骨不連；③合并終末期股骨頭壞死，骨性關(guān)節(jié)炎需要人工髖關(guān)節(jié)置換的患者；④患者受傷前存在先天或后天其他原因患肢功能障礙；⑤其他代謝性疾病。按照組間基本資料匹配的原則分為觀察組和對照組，各50例。其中對照組中男36例，女14例；平均年齡30.63±4.72歲。觀察組中男34例，女16例；平均年齡30.57±4.08歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

所有患者完成入院常規(guī)檢查后相關(guān)科室進行會診，排除手術(shù)絕對禁忌證，簽署知情同意書后進行股方肌骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)均由副高職稱以上醫(yī)師主刀完成，術(shù)后采用一致的出院標(biāo)準(zhǔn)。對照組在患者圍術(shù)期實施骨科常規(guī)護理，術(shù)前予以常規(guī)健康教育、提前8 h禁水、12 h禁食，術(shù)后給予常規(guī)骨科?？谱o理，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛練后出院。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予基于ERAS理念的全流程、個體化、多學(xué)科的圍術(shù)期護理，具體內(nèi)容如下。

（1）術(shù)前護理： ①門診通過小冊子、宣傳海報、醫(yī)護宣教等多途徑，告知患者為適應(yīng)手術(shù)戒煙戒酒、糾正不良習(xí)慣；②入院后成立醫(yī)護小組，由責(zé)任護士配合醫(yī)生，采用口頭、書面、手機小程序等方式告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)情況和圍術(shù)期各項注意事項，詳細告知各項檢查的意義及要求，指導(dǎo)患者進行手術(shù)體位練習(xí)，講解手術(shù)可能引起疼痛和評分評估方法，減輕患者心理壓力，提高依從性；③聯(lián)合營養(yǎng)科評估患者營養(yǎng)狀況，鼓勵進食高蛋白食物，白蛋白＜35 g/L進行營養(yǎng)支持，胃口欠佳者和瘦弱者可請營養(yǎng)科會診后給予腸內(nèi)營養(yǎng)；④與麻醉師、營養(yǎng)師商定禁食時間，術(shù)前6 h禁食蛋白質(zhì)、4 h禁食碳水化合物，術(shù)前2 h飲用10%糖水200～400 ml減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和低血糖的發(fā)生率；⑤必要時術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛和預(yù)防性給予抗生素。

（2）術(shù)中及術(shù)后護理： ①調(diào)整室溫，給予保溫毯，液體置于恒溫箱中37℃保溫，密切觀察生命體征，避免患者因低溫引起不良反應(yīng)；②多渠道聯(lián)合鎮(zhèn)痛,患者于回病房時、術(shù)后8 h、術(shù)后16 h遵醫(yī)囑靜脈注射100 mg氟比洛芬酯注射液，必要情況下口服塞來西布膠囊250 mg，以達到聯(lián)合鎮(zhèn)痛的效果；③注重切口引流管護理，24 h內(nèi)拔除引流管；④尿管護理，患者術(shù)后回病房應(yīng)夾閉尿管，于術(shù)后24 h遵醫(yī)囑拔除尿管；⑤患肢單髖“人”字支具固定，進行舒適護理，防止發(fā)生壓力性損傷；⑥早期鍛煉及活動，術(shù)后返回病房時由責(zé)任護士指導(dǎo)，利用體位墊使雙腿保持外展中立位，進行股四頭肌等長收縮和踝泵運動。術(shù)后第2天，由責(zé)任護士指導(dǎo)被動屈膝及屈髖鍛煉，同時讓患者嘗試獨立簡單的生活護理，例如穿衣、洗臉、進食、漱口等。術(shù)后第3天，由責(zé)任護士指導(dǎo)患者進行床上平移、直身坐起以及四肢功能鍛煉，坐起時間以1 h為限；⑦個性化出院指導(dǎo)，醫(yī)護小組人員根據(jù)患者情況制訂針對性的延續(xù)出院康復(fù)鍛煉計劃，循序漸進增加訓(xùn)練的強度、延長訓(xùn)練時間。坐立時要使上身直立，屈髖不得大于90°，絕對禁止彎腰撿物。術(shù)后1、3、6個月進行隨訪，了解患者康復(fù)情況，并指導(dǎo)后續(xù)康復(fù)鍛煉，隨診1～2年以上,取出內(nèi)固定螺釘。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛情況：采用疼痛視覺模擬評分表（VAS）評分，共0～10分，0分為無痛，1～3分輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～10分重度疼痛，分別測量術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d的分值。

（2）髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表評分，內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度4個方面，滿分100分，總分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤69分為差，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。對患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能進行評分。

（3）舒適度：采用舒適狀況量表（GCQ）評分，內(nèi)容包括生理、心理、社會文化和環(huán)境4個方面30個題目，采用4級評分法，非常不同意1分、不同意2分，同意3分，非常同意4分，對患者術(shù)后48 h的舒適度進行評分，滿分120分，分值越高舒適度越高。

（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者術(shù)后切口感染、深靜脈血栓、股骨頸短縮、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Epidata 3.0進行錄入，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組患者VAS評分比較

兩組患者VAS評分組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；兩組患者VAS評分隨干預(yù)時間延長、逐漸降低，時間間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后兩組患者VAS評分比較（分）

2.2 手術(shù)前后兩組患者Harris評分比較

兩組患者Harris評分組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；兩組患者Harris評分隨干預(yù)時間延長、逐漸升高，時間間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者Harris評分比較（分）

2.3 術(shù)后兩組患者GCQ各維度評分比較

觀察組患者GCQ各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后兩組患者GCQ各維度評分比較（分）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者切口感染、深靜脈血栓、泌尿系感染、股骨頸短縮等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

青壯年股骨頸骨折后骨不連的發(fā)生率33%[3]，常帶來非常多的家庭問題和社會問題。隨著手術(shù)方法的不斷改進，可以有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)以及功能，但往往因為復(fù)雜的骨折類型、不規(guī)范的圍術(shù)期管理、不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練等，使患者術(shù)后仍存在感染、下肢靜脈血栓、異位骨化等并發(fā)癥[7]。ERAS理念是集外科、營養(yǎng)科、麻醉科、康復(fù)科以及護理等于一體，通過個體化的綜合護理，以減少圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛，提高康復(fù)指數(shù)[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過課題組設(shè)計的ERAS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期護理后，相比對照組，觀察組VAS評分更低，Harris評分更高、GCQ評分更高，總并發(fā)癥發(fā)生率更低，由此可見，在股方肌骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療的青壯年股骨頸骨不連患者中應(yīng)用基于ERAS理念下的圍術(shù)期護理，能夠明顯減輕疼痛程度，有效改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者舒適度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

VAS為主觀性評分，可以較為客觀、直觀體現(xiàn)患者對疼痛的真實感受[10]，本研究結(jié)果表明術(shù)后1、3、7 d的VAS評分逐漸降低，且觀察組低于對照組，表明ERAS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期護理措施有助于緩解患者焦慮程度、減輕患者個體的疼痛感受，經(jīng)過在術(shù)前全面的健康宣教、個體心理疏導(dǎo)和有效藥物鎮(zhèn)痛[11]的聯(lián)合作用，提高了患者的心理準(zhǔn)備，明顯降低了患者的主觀疼痛程度，提高了患者的康復(fù)信念，提高了患者及其家屬的依從性。

Harris評分為髖關(guān)節(jié)功能的全面評分[12]，基于ERAS理念下的圍術(shù)期護理重視康復(fù)功能鍛煉的時間和強度，遵循由被動到主動、由弱到強、由簡到繁循序漸進的原則[13-14]，指導(dǎo)患者早期進行科學(xué)的功能鍛煉，結(jié)合定期詳細的隨訪，了解患者康復(fù)程度，為出院延續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練打下堅實基礎(chǔ)，可提高患者肌肉力量，緩解患者肌力減退、關(guān)節(jié)僵硬等問題，促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

GCQ評分是綜合展現(xiàn)患者在生理、心理、社會文化和環(huán)境4個方面舒適的需求被滿足或未滿足的程度[15]，術(shù)前進行詳盡的宣教可緩解患者焦慮，以舒適為出發(fā)點的胃腸準(zhǔn)備可降低長時間空腹造成的不良反應(yīng)，術(shù)中給予保溫措施、加溫液體，預(yù)防低體溫引起的不良反應(yīng)，結(jié)合多渠道聯(lián)合鎮(zhèn)痛，都可提高患者舒適度[16]。

隨著焦慮的減輕、疼痛的降低、舒適度的提高，個體化營養(yǎng)管理可改善患者身體狀況，加強各類管道管理可降低感染風(fēng)險；鼓勵患者早期功能鍛煉，可加快下肢血液循環(huán)，降低血栓發(fā)生率；科學(xué)的功能鍛煉方案，可降低關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生[17]。

綜上所述，對青壯年股骨頸骨不連行股方肌骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療的患者進行基于ERAS理念下的圍術(shù)期護理，效果確切，能夠減輕疼痛程度，有效改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者舒適度，有利于患者術(shù)后康復(fù)。本研究的不足之處：本研究病例數(shù)較大、周期較長，手術(shù)醫(yī)生不是同一人；評分表由課題組研究成員完成，沒有做到盲測法，對研究效果評價的客觀性有一定瑕疵。課題組將會在后續(xù)研究中進行相關(guān)改進，以期更客觀的對應(yīng)用效果進行評價。