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        基于加速康復(fù)外科理念的圍術(shù)期護(hù)理在青壯年股骨頸骨不連患者中的應(yīng)用

        2022-10-19 05:43:08趙萬秋畢葉林曉碧周琴崔蕾徐永清江珉
        護(hù)理實踐與研究 2022年20期
        關(guān)鍵詞:股骨頸圍術(shù)髖關(guān)節(jié)

        趙萬秋 畢葉 林曉碧 周琴 崔蕾 徐永清 江珉

        青壯年人群股骨頸骨折常由高能量創(chuàng)傷引起,骨折移位明顯、血運破壞嚴(yán)重,再加之手術(shù)處理不當(dāng)、延誤治療或過早下地原因等,骨不連及股骨頭壞死的發(fā)生率較高[1-2]。青壯年如發(fā)生骨不連,致殘率高,將大大增加家庭及社會的負(fù)擔(dān)。對于青壯年股骨頸骨不連的治療關(guān)鍵是改善骨折部位的血供,促進(jìn)骨折愈合,阻止股骨頭塌陷,恢復(fù)股骨頸的正常解剖結(jié)構(gòu),所以顯微外科技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定的手術(shù)治療方案應(yīng)運而生[3]。相較良好的手術(shù)方案和技術(shù),臨床護(hù)理工作同樣重要,如何減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷,提高護(hù)理效果已經(jīng)成為臨床護(hù)理的研究熱點?;诩铀倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的圍術(shù)期護(hù)理具有并發(fā)癥少、舒適度高、康復(fù)速度快等優(yōu)點,在圍術(shù)期給予一系列優(yōu)化措施,以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥[4],有研究表明加速康復(fù)外科理念在圍術(shù)期管理中可促進(jìn)患者加速康復(fù)[5-6]。為進(jìn)行實證,本研究對我院2016年1月—2021年6月收治的100例均行股方肌骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)的青壯年股骨頸骨不連患者進(jìn)行研究,分別給予基于ERAS理念的圍術(shù)期護(hù)理和骨科常規(guī)護(hù)理,觀察比較兩組護(hù)理效果。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        選取2016年1月—2021年6月我院收治的100例青壯年股骨頸骨不連患者為研究對象,納入條件:①年齡18~50歲;②股骨頸不愈合時間超過9個月。排除條件:①手術(shù)后感染性骨不連;②惡性腫瘤導(dǎo)致病理性骨不連;③合并終末期股骨頭壞死,骨性關(guān)節(jié)炎需要人工髖關(guān)節(jié)置換的患者;④患者受傷前存在先天或后天其他原因患肢功能障礙;⑤其他代謝性疾病。按照組間基本資料匹配的原則分為觀察組和對照組,各50例。其中對照組中男36例,女14例;平均年齡30.63±4.72歲。觀察組中男34例,女16例;平均年齡30.57±4.08歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 護(hù)理方法

        所有患者完成入院常規(guī)檢查后相關(guān)科室進(jìn)行會診,排除手術(shù)絕對禁忌證,簽署知情同意書后進(jìn)行股方肌骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療,手術(shù)均由副高職稱以上醫(yī)師主刀完成,術(shù)后采用一致的出院標(biāo)準(zhǔn)。對照組在患者圍術(shù)期實施骨科常規(guī)護(hù)理,術(shù)前予以常規(guī)健康教育、提前8 h禁水、12 h禁食,術(shù)后給予常規(guī)骨科專科護(hù)理,病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛練后出院。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予基于ERAS理念的全流程、個體化、多學(xué)科的圍術(shù)期護(hù)理,具體內(nèi)容如下。

        (1)術(shù)前護(hù)理: ①門診通過小冊子、宣傳海報、醫(yī)護(hù)宣教等多途徑,告知患者為適應(yīng)手術(shù)戒煙戒酒、糾正不良習(xí)慣;②入院后成立醫(yī)護(hù)小組,由責(zé)任護(hù)士配合醫(yī)生,采用口頭、書面、手機(jī)小程序等方式告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)情況和圍術(shù)期各項注意事項,詳細(xì)告知各項檢查的意義及要求,指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)體位練習(xí),講解手術(shù)可能引起疼痛和評分評估方法,減輕患者心理壓力,提高依從性;③聯(lián)合營養(yǎng)科評估患者營養(yǎng)狀況,鼓勵進(jìn)食高蛋白食物,白蛋白<35 g/L進(jìn)行營養(yǎng)支持,胃口欠佳者和瘦弱者可請營養(yǎng)科會診后給予腸內(nèi)營養(yǎng);④與麻醉師、營養(yǎng)師商定禁食時間,術(shù)前6 h禁食蛋白質(zhì)、4 h禁食碳水化合物,術(shù)前2 h飲用10%糖水200~400 ml減緩饑餓、口渴、焦慮情緒,降低術(shù)后胰島素抵抗和低血糖的發(fā)生率;⑤必要時術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛和預(yù)防性給予抗生素。

        (2)術(shù)中及術(shù)后護(hù)理: ①調(diào)整室溫,給予保溫毯,液體置于恒溫箱中37℃保溫,密切觀察生命體征,避免患者因低溫引起不良反應(yīng);②多渠道聯(lián)合鎮(zhèn)痛,患者于回病房時、術(shù)后8 h、術(shù)后16 h遵醫(yī)囑靜脈注射100 mg氟比洛芬酯注射液,必要情況下口服塞來西布膠囊250 mg,以達(dá)到聯(lián)合鎮(zhèn)痛的效果;③注重切口引流管護(hù)理,24 h內(nèi)拔除引流管;④尿管護(hù)理,患者術(shù)后回病房應(yīng)夾閉尿管,于術(shù)后24 h遵醫(yī)囑拔除尿管;⑤患肢單髖“人”字支具固定,進(jìn)行舒適護(hù)理,防止發(fā)生壓力性損傷;⑥早期鍛煉及活動,術(shù)后返回病房時由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo),利用體位墊使雙腿保持外展中立位,進(jìn)行股四頭肌等長收縮和踝泵運動。術(shù)后第2天,由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)被動屈膝及屈髖鍛煉,同時讓患者嘗試獨立簡單的生活護(hù)理,例如穿衣、洗臉、進(jìn)食、漱口等。術(shù)后第3天,由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行床上平移、直身坐起以及四肢功能鍛煉,坐起時間以1 h為限;⑦個性化出院指導(dǎo),醫(yī)護(hù)小組人員根據(jù)患者情況制訂針對性的延續(xù)出院康復(fù)鍛煉計劃,循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練的強(qiáng)度、延長訓(xùn)練時間。坐立時要使上身直立,屈髖不得大于90°,絕對禁止彎腰撿物。術(shù)后1、3、6個月進(jìn)行隨訪,了解患者康復(fù)情況,并指導(dǎo)后續(xù)康復(fù)鍛煉,隨診1~2年以上,取出內(nèi)固定螺釘。

        1.3 觀察指標(biāo)

        (1)疼痛情況:采用疼痛視覺模擬評分表(VAS)評分,共0~10分,0分為無痛,1~3分輕度疼痛,4~6 分中度疼痛,7~10分重度疼痛,分別測量術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d的分值。

        (2)髖關(guān)節(jié)功能:采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表評分,內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度4個方面,滿分100分,總分≥90分為優(yōu),80~89分為良,70~79分為可,≤69分為差,分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。對患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。

        (3)舒適度:采用舒適狀況量表(GCQ)評分,內(nèi)容包括生理、心理、社會文化和環(huán)境4個方面30個題目,采用4級評分法,非常不同意1分、不同意2分,同意3分,非常同意4分,對患者術(shù)后48 h的舒適度進(jìn)行評分,滿分120分,分值越高舒適度越高。

        (4)并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄兩組患者術(shù)后切口感染、深靜脈血栓、股骨頸短縮、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        數(shù)據(jù)采用Epidata 3.0進(jìn)行錄入,采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗或雙因素重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料計算百分率,組間率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)前后兩組患者VAS評分比較

        兩組患者VAS評分組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P組間<0.05);兩組患者VAS評分隨干預(yù)時間延長、逐漸降低,時間間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P時間<0.05);且隨觀察時間延長,組間差異逐漸增大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P交互<0.05),見表1。

        表1 手術(shù)前后兩組患者VAS評分比較(分)

        2.2 手術(shù)前后兩組患者Harris評分比較

        兩組患者Harris評分組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P組間<0.05);兩組患者Harris評分隨干預(yù)時間延長、逐漸升高,時間間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P時間<0.05);且隨觀察時間延長,組間差異逐漸增大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P交互<0.05),見表2。

        表2 手術(shù)前后兩組患者Harris評分比較(分)

        2.3 術(shù)后兩組患者GCQ各維度評分比較

        觀察組患者GCQ各項評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 術(shù)后兩組患者GCQ各維度評分比較(分)

        2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        觀察組患者切口感染、深靜脈血栓、泌尿系感染、股骨頸短縮等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

        表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        3 討論

        青壯年股骨頸骨折后骨不連的發(fā)生率33%[3],常帶來非常多的家庭問題和社會問題。隨著手術(shù)方法的不斷改進(jìn),可以有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)以及功能,但往往因為復(fù)雜的骨折類型、不規(guī)范的圍術(shù)期管理、不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練等,使患者術(shù)后仍存在感染、下肢靜脈血栓、異位骨化等并發(fā)癥[7]。ERAS理念是集外科、營養(yǎng)科、麻醉科、康復(fù)科以及護(hù)理等于一體,通過個體化的綜合護(hù)理,以減少圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng),減輕疼痛,提高康復(fù)指數(shù)[8-9]。

        本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過課題組設(shè)計的ERAS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期護(hù)理后,相比對照組,觀察組VAS評分更低,Harris評分更高、GCQ評分更高,總并發(fā)癥發(fā)生率更低,由此可見,在股方肌骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療的青壯年股骨頸骨不連患者中應(yīng)用基于ERAS理念下的圍術(shù)期護(hù)理,能夠明顯減輕疼痛程度,有效改善髖關(guān)節(jié)功能,提高患者舒適度,降低并發(fā)癥發(fā)生率,有利于患者術(shù)后康復(fù)。

        VAS為主觀性評分,可以較為客觀、直觀體現(xiàn)患者對疼痛的真實感受[10],本研究結(jié)果表明術(shù)后1、3、7 d的VAS評分逐漸降低,且觀察組低于對照組,表明ERAS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期護(hù)理措施有助于緩解患者焦慮程度、減輕患者個體的疼痛感受,經(jīng)過在術(shù)前全面的健康宣教、個體心理疏導(dǎo)和有效藥物鎮(zhèn)痛[11]的聯(lián)合作用,提高了患者的心理準(zhǔn)備,明顯降低了患者的主觀疼痛程度,提高了患者的康復(fù)信念,提高了患者及其家屬的依從性。

        Harris評分為髖關(guān)節(jié)功能的全面評分[12],基于ERAS理念下的圍術(shù)期護(hù)理重視康復(fù)功能鍛煉的時間和強(qiáng)度,遵循由被動到主動、由弱到強(qiáng)、由簡到繁循序漸進(jìn)的原則[13-14],指導(dǎo)患者早期進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉,結(jié)合定期詳細(xì)的隨訪,了解患者康復(fù)程度,為出院延續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練打下堅實基礎(chǔ),可提高患者肌肉力量,緩解患者肌力減退、關(guān)節(jié)僵硬等問題,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

        GCQ評分是綜合展現(xiàn)患者在生理、心理、社會文化和環(huán)境4個方面舒適的需求被滿足或未滿足的程度[15],術(shù)前進(jìn)行詳盡的宣教可緩解患者焦慮,以舒適為出發(fā)點的胃腸準(zhǔn)備可降低長時間空腹造成的不良反應(yīng),術(shù)中給予保溫措施、加溫液體,預(yù)防低體溫引起的不良反應(yīng),結(jié)合多渠道聯(lián)合鎮(zhèn)痛,都可提高患者舒適度[16]。

        隨著焦慮的減輕、疼痛的降低、舒適度的提高,個體化營養(yǎng)管理可改善患者身體狀況,加強(qiáng)各類管道管理可降低感染風(fēng)險;鼓勵患者早期功能鍛煉,可加快下肢血液循環(huán),降低血栓發(fā)生率;科學(xué)的功能鍛煉方案,可降低關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生[17]。

        綜上所述,對青壯年股骨頸骨不連行股方肌骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療的患者進(jìn)行基于ERAS理念下的圍術(shù)期護(hù)理,效果確切,能夠減輕疼痛程度,有效改善髖關(guān)節(jié)功能,提高患者舒適度,有利于患者術(shù)后康復(fù)。本研究的不足之處:本研究病例數(shù)較大、周期較長,手術(shù)醫(yī)生不是同一人;評分表由課題組研究成員完成,沒有做到盲測法,對研究效果評價的客觀性有一定瑕疵。課題組將會在后續(xù)研究中進(jìn)行相關(guān)改進(jìn),以期更客觀的對應(yīng)用效果進(jìn)行評價。

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