陳佼舜， 張浩翔， 殷 濤

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 胰腺外科， 武漢 430000

肝竇阻塞綜合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)又稱肝小靜脈閉塞綜合征，是一種以腹脹、肝腫大、難治性腹水、黃疸為臨床特征的疾病[1]。HSOS臨床較為少見，多與誤服含有吡咯雙烷類生物堿(PA)如土三七等有關(guān)。HSOS合并胰周積液罕見，其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與急性胰腺炎相近?，F(xiàn)報告1例本院收治的HSOS合并胰周積液被誤診為胰腺炎的病例。

1 病例資料

患者男性，44歲，因“進(jìn)食后腹痛、腹脹15 d”，于2020年10月26日入住本院胰腺外科。4 d前，患者因腹痛、腹脹于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。實驗室檢查血常規(guī)：PLT 33×109/L，WBC 7.57×109/L，中性粒細(xì)胞比例75%，淋巴細(xì)胞比例9.1%。凝血五項：PT 18.8 s，凝血酶原活動度(PT%)44%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.72，纖維蛋白原 4.15 g/L, D-二聚體1.47 μg/mL。肝功能：ALT 517 U/L，AST 367 U/L，前白蛋白 29.2 mg/mL，總蛋白(TP)53 g/L，TBil 41.1 μmmol/L，DBil 23.4 μmmol/L，IBil 17.8 μmmol/L，膽堿酯酶 3437 U/L，GGT 111 U/L；淀粉酶46 U/L，脂肪酶30.4 U/L。CT檢查發(fā)現(xiàn)胰頭密度降低，邊緣模糊，盆腹腔見水樣密度影，提示急性胰腺炎伴盆腹腔積液可能?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院接受抗感染、胃腸減壓等對癥治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，因難以緩解的腹痛和腹脹轉(zhuǎn)入本院，急診以“急性胰腺炎”收入本科。入院查體：體溫37 ℃，脈搏110次/min，呼吸20次/min(規(guī)則)，血壓104/86 mmHg。神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，全腹未見明顯膨隆，觸診柔軟，腹部有壓痛，無反跳痛和肌緊張，膽囊未觸及，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。無酗酒或肝炎等既往病史。在本院復(fù)查實驗室檢查，血常規(guī)：PLT 71×109/L，中性粒細(xì)胞比例78.8%，WBC 8.86×109/L，淋巴細(xì)胞比例3.4%。凝血五項：PT 22 s，INR 1.97。肝功能：ALT 610 U/L，AST 619 U/L，TP 50 g/L，TBil 86.6 μmmol/L，DBil 64.7 μmmol/L，GGT 97 U/L，淀粉酶20 U/L。肝炎血清學(xué)和腫瘤標(biāo)志物，均未發(fā)現(xiàn)異常。本院上腹部平掃+增強(qiáng)CT示：胰頭密度減低，強(qiáng)化欠均勻，胰周積液；膽囊內(nèi)膽汁淤積、膽囊壁增厚水腫；肝臟形態(tài)飽滿，肝實質(zhì)密度不均勻降低，分布呈花斑狀，門靜脈期強(qiáng)化不均，肝靜脈明顯變細(xì)，門靜脈及其周圍呈條索狀低密度影，肝臟內(nèi)Glission鞘增寬，可見“軌道征”，考慮肝淤血可能，待排除肝竇阻塞可能；下腹部平掃顯示盆腹腔廣泛積液。B超示：肝臟切面形態(tài)飽滿，門靜脈主干內(nèi)徑10 mm，左肝、中肝靜脈內(nèi)徑分別為4.1 mm、2.5 mm，右肝靜脈顯示不清；提示肝臟體積增大，門靜脈血流反流，左肝、中肝靜脈纖細(xì)，右肝靜脈顯示不清。仔細(xì)詢問病史，患者于3周前外傷后，在家中自行煎服自種土三七5 d(50 g/d)，此后未服用其他藥物。

本例患者雖然有腹痛、腹脹、腹水等急腹癥臨床表現(xiàn)，但無明顯腹膜炎體征，血淀粉酶、脂肪酶正常，影像學(xué)所及胰腺形態(tài)及輪廓正常，胰周積液，結(jié)合病史，筆者認(rèn)為本例患者不足以診斷急性胰腺炎?；颊咦苑寥卟∈?，TBil≥34 μmol/L, 并伴有3周內(nèi)出現(xiàn)的肝腫大伴右上腹痛，腹水，符合PA-HSOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，盡管HSOS診斷金標(biāo)準(zhǔn)為肝穿刺活檢，但考慮到患者PLT降低、凝血功能障礙，未行肝穿刺活檢，但肝臟彩超示肝靜脈纖細(xì)，門靜脈血流反流；增強(qiáng)CT示肝臟強(qiáng)化不均勻(圖1a)，門靜脈期可見軌道征(圖1b)，結(jié)合胰腺CT影像(圖1c)，最終診斷為HSOS合并胰周積液。

囑患者停服土三七(圖2)，并給予利尿、護(hù)肝、補(bǔ)充白蛋白等對癥治療后，患者腹痛、腹脹等癥狀明顯改善，生化指標(biāo)趨于正常。復(fù)查血常規(guī)：PLT 83×109/L，中性粒細(xì)胞比例88%，淋巴細(xì)胞比例10.1%。凝血五項：PT 20 s，INR 1.81。肝功能：ALT 50 U/L，AST 75 U/L，TP 40.7 g/L，TBil 52.4 μmmol/L，DBil 32.6 μmmol/L, GGT 203 U/L?；颊咦允龈杏X良好并主動要求出院。囑患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期復(fù)查，追蹤病情變化，并教育患者自行服用自制中草藥的危害?；颊唠S訪至2021年6月，恢復(fù)良好，無特殊不適。

注：a，動脈期肝臟強(qiáng)化不均勻；b，門靜脈期“軌道征”；c，胰腺CT影像。

圖2 土三七的根和葉

2討論

HSOS是一種閉塞性肝小靜脈炎，病情進(jìn)展快，病死率高。研究[3]報道，HSOS的主要病因為：(1)誤服PA；(2)造血干細(xì)胞移植相關(guān)化療藥物的毒性；(3)免疫抑制劑的應(yīng)用；(4)毒性藥物藥引起的其他肝臟疾病。國際上HSOS常作為繼發(fā)性干細(xì)胞移植相關(guān)毒性被報道[4]，我國HSOS的常見病因為誤服或錯服藥物或植物(特別是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中使用的中草藥)[3]。

土三七為菊科植物菊葉三七的根或全草，具有止血、散瘀、消腫止痛及清熱解毒的功效，因此常用來治療跌打損傷、創(chuàng)傷出血[5]。由于用藥劑量、用藥方式缺乏專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)及人體對其敏感性的差異，土三七中毒在我國屢見不鮮。近年來，由土三七引起的HSOS時有報道[6]。

HSOS臨床表現(xiàn)可分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期起病急驟，常伴腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹水等癥狀，黃疸少見，但常有肝功能異常。亞急性期主要表現(xiàn)為肝臟腫大和腹水。慢性期以門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。HSOS患者的常見臨床表現(xiàn)包括腹痛、Alb升高、腹水、黃疸和肝腫大[7]。影像學(xué)診斷包括超聲、CT、MRI和靜脈造影：超聲主要觀察肝臟大小、回聲，肝內(nèi)血管系統(tǒng)；CT和MRI主要觀察肝臟平掃和增強(qiáng)后肝實質(zhì)密度或信號變化，肝動脈、下腔靜脈顯示情況，有無側(cè)支血管等血流動力學(xué)改變；肝靜脈造影常用于與布-加綜合征鑒別[8-11]。肝活組織病理檢查可以明確診斷，表現(xiàn)為肝末端小靜脈和小葉靜脈纖維性閉塞。目前，HSOS尚無特效治療手段，支持性治療是迄今為止可用的治療方法。常用的內(nèi)科對癥治療包括保肝、利尿、抗凝、輸注白蛋白、改善微循環(huán)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生等[3]。本病使用糖皮質(zhì)激素可以起到抗炎、抗纖維化的作用，但存在加重感染的風(fēng)險[12]。去纖苷具有抗血栓、抗凝、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等功能，能夠預(yù)防和治療骨髓造血干細(xì)胞移植相關(guān)HSOS[13]，但其治療土三七引起的HSOS的效果仍有待研究。因此，正確的診斷、立即停止服用引發(fā)肝損傷的藥物、即時的對癥支持治療，是降低HSOS發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。

臨床中，只要能及時詢問土三七服用史，結(jié)合肝功能損傷診斷并不困難。此例患者誤診為胰腺炎有以下幾個方面的原因：(1)本例患者以腹痛、腹脹、腹水為主要臨床表現(xiàn)，腹部CT提示胰腺周圍積液，胰頭強(qiáng)化不均勻，與急性胰腺炎急腹癥臨床表現(xiàn)相似；(2)急性胰腺炎可能并發(fā)的胰源性肝損傷，表現(xiàn)為AST、ALT、TBil和DBil升高，肝臟強(qiáng)化不均勻，也與本例患者類似。加之詢問病史不細(xì)致以及固有的臨床思維，造成了誤診。因此，在臨床工作的過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)注重病史的重要性，認(rèn)真、細(xì)致、全面地采集病史，避免遺漏重要信息。此外，臨床醫(yī)生要建立良好的臨床思維，優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病的同時，避免遺漏罕見病的可能性。

總之，HSOS合并胰周積液時，與急性胰腺炎臨床表現(xiàn)相似。用藥史是臨床醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，培養(yǎng)良好的臨床思維能力，避免因漏診、誤診延誤患者病情。

倫理學(xué)聲明：本例報道已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳佼舜對研究的思路和文章的撰寫有關(guān)鍵貢獻(xiàn)；張浩翔參與了研究數(shù)據(jù)的獲取分析過程；殷濤對原稿進(jìn)行了關(guān)鍵性的修訂，并最終定稿。