劉偉鴻， 劉 暉， 丁惠國， 李 磊

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心， 北京 100069

近年來，隨著全球肥胖與胰島素抵抗等代謝疾病患病率的增加，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)在臨床中也越來越常見。在2020年，NAFLD被建議更名為“代謝相關(guān)性脂肪性肝病(Metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)”[1]。與此同時，慢性乙型肝炎(CHB)在我國仍然流行，在CHB基礎(chǔ)上發(fā)生脂肪肝的患者也越來越多，然而目前關(guān)于CHB合并MAFLD患者的臨床特征及預(yù)后影響因素尚不明確。 本研究即根據(jù)脂肪肝新標(biāo)準(zhǔn)納入符合條件的MAFLD患者，旨在探討CHB合并MAFLD患者的臨床特征及預(yù)后，以期為以后的臨床診療工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2005年—2018年于本院行經(jīng)皮肝穿刺活檢的患者共215例，其中CHB合并MAFLD者101例，單純CHB者114例，并建立長期隨訪隊列。所有患者的HBsAg或/和HBV DNA陽性6個月以上，年齡18～65歲，其中將肝活檢證實為脂肪肝(脂肪變性程度≥5%)及臨床有代謝異常(糖尿病/超重/代謝失調(diào))的患者定義為CHB合并MAFLD組，無脂肪變性的患者為單純CHB組。排除合并其他嗜肝病毒感染、酒精性肝病等慢性肝?。慌懦L期使用肝臟毒性藥物；排除惡性腫瘤史或其他終末期疾病者；排除失代償期肝硬化(特別有腹水)者。

1.2 一般資料及輔助檢查 收集年齡、性別、BMI、飲酒史、乙型肝炎/肝癌家族史、抗病毒治療及合并的常見代謝性疾病病史等一般資料；收集實驗室檢查如肝功能、凝血、病原學(xué)指標(biāo)(HBV病毒學(xué)五項、HBV DNA)等；收集影像學(xué)檢查及胃腸鏡檢查。

1.3 肝臟病理 所有肝組織切片均重新評估，CHB的評分按王泰齡評分系統(tǒng)[2]評價炎癥活動度(G)及纖維化分期(S)；MAFLD的評估參照NASH臨床研究網(wǎng)絡(luò)病理學(xué)會(NASH-CRN)評估方案[3]進(jìn)行NAS評分。

1.4 隨訪方法 起點(diǎn)(基線)定義為于本院行肝穿刺活檢時間，每6個月隨訪1次，終點(diǎn)為失代償期肝硬化、肝移植、肝癌或者死亡(因肝臟相關(guān)疾病死亡)。所有患者終點(diǎn)事件的發(fā)生應(yīng)結(jié)合本院電子病歷、各項輔助檢查來判定。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)纖維化病理分期將患者分層為S0～1、S2～4組，分別比較纖維化同期兩組患者的臨床指標(biāo)。結(jié)果顯示，各分層中CHB合并MAFLD組的BMI、血糖、TC均明顯高于單純CHB組(P值均<0.05)；基線肝功能指標(biāo)方面，僅見S0～1分層比較中CHB合并MAFLD組ALT、AST及GGT水平高于單純CHB組(P值均<0.05)；S2～4亞組兩組各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1、2)。

2.2 兩組患者肝臟相關(guān)不良結(jié)局發(fā)生率比較 以隨訪期間發(fā)生肝臟相關(guān)不良結(jié)局(失代償期肝硬化/肝癌/肝移植/死亡)為隨訪終點(diǎn)，隨訪至2021年12月，整個隊列的中位隨訪時間為8.0(0.5～16.0)年。每組發(fā)生的具體終點(diǎn)事件和例數(shù)見表3。

對CHB合并MAFLD組與單純CHB組的肝臟事件發(fā)生率進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析及Log-rank檢驗，顯示合并MAFLD的CHB患者肝臟相關(guān)不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險更高(χ2=7.607，P=0.006)；進(jìn)一步按纖維化分期進(jìn)行分層分析，該結(jié)論仍成立(圖1)。

2.3 所有患者發(fā)生終點(diǎn)事件的單因素及多因素分析 單因素生存分析發(fā)現(xiàn)合并MAFLD、高脂血癥、2型糖尿病及顯著纖維化是CHB患者發(fā)生終點(diǎn)事件的危險因素。通過對年齡、性別、抗病毒治療、乙型肝炎/肝癌家族史、HBeAg多因素的校正分析后，發(fā)現(xiàn)合并MAFLD(P=0.009)及顯著纖維化(P=0.016)是CHB患者發(fā)生肝臟相關(guān)不良結(jié)局的獨(dú)立危險因素，而抗病毒治療在改善預(yù)后方面發(fā)揮重要作用(P=0.037)(表4)。

表1 兩組患者(S0～1)一般資料比較

表2 兩組患者(S2～4)一般資料比較

注：a. CHB合并MAFLD組與單純CHB組生存分析；b. S0～1分層的CHB合并MAFLD組與單純CHB組生存分析；c. S2～4分層的CHB合并MAFLD組與單純CHB組生存分析。

表3 兩組患者隨訪期間肝臟相關(guān)不良結(jié)局發(fā)生率比較

2.4 CHB合并MAFLD不同分組間臨床特征比較 將CHB合并MAFLD組患者根據(jù)NAS評分進(jìn)一步分為NAS<4組(n=59)與NAS≥4組(n=42)，比較兩組臨床指標(biāo)，發(fā)NAS≥4分患者ALT、AST、GGT、TC、血糖均高于NAS<4分的患者(P值均<0.05)(表5)。

2.5 CHB合并MAFLD組患者發(fā)生終點(diǎn)事件的多因素分析 對年齡、性別、抗病毒治療、纖維化分期及代謝因素多因素進(jìn)行校正分析后，未發(fā)現(xiàn)NAS評分與合并患者進(jìn)展至終點(diǎn)事件的時間縮短有關(guān)；但卻發(fā)現(xiàn)顯著纖維化是合并患者發(fā)生肝臟相關(guān)不良結(jié)局的獨(dú)立危險因素(表6)。

表4 兩組患者發(fā)生終點(diǎn)事件的單因素及多因素分析

表5 CHB合并MAFLD組不同NAS評分患者的臨床特征

表6 CHB合并MAFLD組患者發(fā)生終點(diǎn)事件的多因素分析

3 討論

脂肪肝在CHB患者中比較常見，據(jù)估計25%～30%的CHB患者合并有NAFLD[5-6]，即使是經(jīng)活檢證實的NAFLD在CHB患者中的患病率也較高，占比估計為14%～30%。此外，據(jù)報道[7-11]，CHB患者中ALT升高的原因中有近25%是NAFLD導(dǎo)致的。然而，CHB與肝脂肪變性之間的相互關(guān)系以及合并脂肪肝對CHB患者臨床預(yù)后的長期影響一直沒有得到較一致的結(jié)論。雖然國際專家共識已經(jīng)提出了MAFLD這一新定義，但目前對脂肪肝的大多數(shù)研究仍使用原來的定義。因此關(guān)于CHB合并脂肪肝仍然是近期研究工作的重點(diǎn)。

本研究根據(jù)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)納入CHB合并MAFLD患者，同時納入單純CHB組作為對照，并根據(jù)纖維化分期進(jìn)行進(jìn)一步分層分析，發(fā)現(xiàn)無論是否存在顯著纖維化，合并組的代謝因素BMI、血糖、TC均高于單純CHB組，這些都表明CHB患者中肝脂肪變性的發(fā)生與代謝因素顯著相關(guān)。目前也已經(jīng)有大量研究[12-13]證實CHB患者發(fā)生肝脂肪變性與宿主的代謝因素相關(guān)，尤其是代謝綜合征與之關(guān)系最為緊密。因此在臨床工作中，可以加強(qiáng)對CHB患者的健康宣教，督促其養(yǎng)成良好的生活方式，控制體質(zhì)量，積極篩查及治療代謝性疾病，以降低合并脂肪肝的發(fā)生率。

血清轉(zhuǎn)氨酶的升高在一定程度上反映了肝細(xì)胞的損傷，目前大多數(shù)學(xué)者[14-15]發(fā)現(xiàn)CHB合并脂肪肝較單純CHB更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的異常，也有部分研究[16-17]得到相反的結(jié)果，但未發(fā)現(xiàn)有研究將患者進(jìn)一步根據(jù)纖維化分期進(jìn)行分層分析。本研究將入組患者分為無顯著纖維化組(S0～1)及顯著纖維化組(S2～4)，發(fā)現(xiàn)只有在無顯著纖維化的患者中，合并組的ALT、AST及GGT水平才顯著高于對照組，而在有顯著纖維化時，兩組的肝功能損傷程度無統(tǒng)計學(xué)差異。這表明在疾病早期時，合并患者更容易出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷，這將導(dǎo)致疾病進(jìn)展速度加快。當(dāng)然，該結(jié)論只是基于橫斷面分析，還需要進(jìn)一步的縱向研究來證實。

CHB和MAFLD是兩種常見的慢性肝臟疾病，兩者都可進(jìn)展至肝硬化、肝衰竭和肝細(xì)胞癌而最終導(dǎo)致肝臟相關(guān)的死亡[18-19]。目前有越來越多的證據(jù)[14,20-23]表明，合并脂肪肝與CHB患者發(fā)生進(jìn)展期纖維化與長期不良預(yù)后風(fēng)險增加有關(guān)。本研究對所有入組患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)合并MAFLD會顯著增加CHB患者肝臟相關(guān)不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險。另外，既往大量研究[24]表明NASH是NAFLD中最嚴(yán)重的一種形式，其在CHB患者中也普遍存在，而CHB合并NASH的患者發(fā)生晚期纖維化、結(jié)局事件的風(fēng)險也高于單純脂肪變性患者。因此本研究根據(jù)NAS評分進(jìn)一步將CHB合并MAFLD組患者分為NAS<4分及NAS≥4分兩層進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)NAS≥4分的患者ALT、AST、GGT、血糖、TC均明顯高于NAS<4分的患者，表明血糖、血脂的升高與NAS評分相關(guān)，且NAS評分更高提示肝功能受損更嚴(yán)重。本研究還發(fā)現(xiàn)顯著纖維化是CHB合并MAFLD患者發(fā)生肝臟相關(guān)不良結(jié)局的獨(dú)立危險因素，但未發(fā)現(xiàn)高NAS評分會縮短乙型肝炎患者進(jìn)展至肝臟相關(guān)不良結(jié)局的時間。這進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了纖維化分期在CHB合并MAFLD患者臨床預(yù)后中的重要性。雖然隨訪時間長是作者隊列的一個優(yōu)勢，并且盡管在隨訪期間對接受抗病毒治療與否進(jìn)行了調(diào)整，但在隨訪期間患者接受的具體治療方案(抗病毒藥物種類、療程及針對代謝疾病的治療方案)以及生活方式的改變信息沒有系統(tǒng)收集，這可能會影響預(yù)后分析；且由于隨訪時間長，隨著時間的推移，在基線時未合并MAFLD組的CHB患者可能在隨訪期間已經(jīng)發(fā)展為合并MAFLD組，而合并MAFLD組的CHB患者的脂肪肝可能在隨訪期間已經(jīng)消退，因肝活檢的創(chuàng)傷性，少有患者經(jīng)歷二次肝活檢，加上部分代謝指標(biāo)數(shù)據(jù)的缺乏，無法準(zhǔn)確評估患者在隨訪期間病情的演變。這些問題都可能會對本研究中的上述結(jié)論的準(zhǔn)確性造成一定影響，因此未來還需要更多的前瞻性研究來闡述CHB合并MAFLD患者的預(yù)后影響因素。

綜上所述，CHB合并MAFLD患者在疾病早期時，更易發(fā)生肝功能受損，加快疾病進(jìn)展；且合并MAFLD是CHB患者發(fā)生肝相關(guān)不良結(jié)局的獨(dú)立危險因素，另外，無論是在單純CHB患者中還是在CHB合并MAFLD患者中，顯著纖維化在不良預(yù)后的發(fā)生中都發(fā)揮著重要作用。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2019年4月15日經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會審批，批號：京佑科倫字[2019]054號。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉偉鴻負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫論文；劉暉負(fù)責(zé)病理評估，修改論文；李磊、丁惠國負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。