王 平，劉渝鵬

（綿陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川綿陽 621000）

呼吸衰竭是由多種原因所引起的肺部通氣障礙，主要表現(xiàn)為嚴重呼吸功能障礙綜合征， 由于患者不能實現(xiàn)內(nèi)部氣體有效交換，病危時甚至會誘發(fā)或合并多器官功能障礙[1]。因此， 如果干預不及時，會造成患者機體功能遭到破壞，增加死亡率[2]。目前，患者不得不依賴機械通氣進行常規(guī)干預，但患者耐受性低，容易并發(fā)多種并發(fā)癥[3]。有研究報道，在患者入院時，通過對其狀態(tài)的詳細評估，及時采取早期肺康復運動，有助于幫助患者有效呼吸，以及改善其生活質(zhì)量[4]?；诖耍瑸榱颂骄繎?yīng)用無創(chuàng)通氣聯(lián)合進階式早期肺康復鍛煉的影響，本研究選擇60例呼吸衰竭患者進行研究，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年10月綿陽市中心醫(yī)院收治的60例呼吸衰竭患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中，男性16例，女性14例；年齡38～78歲，平均年齡為（54.69±6.28）歲。觀察組患者中，男性17例，女性13例；年齡40～77歲，平均年齡為（54.46±6.95）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者及其家屬在了解本研究內(nèi)容后，均愿意參與本研究。本研究經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。納入標準： ①符合呼吸衰竭診斷標準[5]并經(jīng)臨床確診；②發(fā)病時間小于1周。排除標準：①嚴重心肌梗死、肺出血、肝腎功能不全患者；②因溝通、精神障礙不能配合研究的患者。

1.2 治療方法對照組患者接受機械通氣與藥物等常規(guī)治療，機械通氣：醫(yī)護人員通過患者口進行氣管插管，接呼吸機（青島麥達爾醫(yī)療科技有限公司，型號：PB840），然后調(diào)整通氣模式，以常用輔助/控制模式，設(shè)置頻率為12～20次/min，潮氣量6～10 mL/kg，若患者可自主呼吸，可撤機觀察2 h～1 d。藥物：針對實際情況酌量每次0.25～1 mg腎上腺素[山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準字H14020817，規(guī)格：1 mL∶1 mg（按C9H13NO3計）]肌肉注射、喘定片（天津太平洋制藥有限公司，國藥準字H12020294，規(guī)格：0.2 g×50片）每次口服0.1～0.2 g，3次/d。定期為患者翻身拍背，預防誤吸，做好患者的體位、口腔清潔等護理。

觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受無創(chuàng)通氣聯(lián)合進階式早期肺康復鍛煉。

第一階段。適用指標：患者氧合指數(shù)為100～199 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），當予以患者血管活性藥物控制時，其內(nèi)循環(huán)基本上可以維持在穩(wěn)定狀態(tài)，且患者上肢肌力為2級及以上。①調(diào)整通氣模式（無創(chuàng)呼吸機，沈陽新松醫(yī)療科技股份有限公司，型號：DPAP 20 Plus S /T），控制為低潮氣量，范圍為 4～5 mL/kg，呼氣末正壓通氣（PEEP）控制在15～20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）范圍內(nèi)，進行30 s～2 min的肺復張，每天進行大約 6次；②做好患者的排痰干預，必要時用纖維支氣管鏡吸痰；③該階段主要以康復人員的肢體、肌肉按摩為主，3 min/次，4次/d，必要時予以神經(jīng)肌肉電刺激，每天1次即可；④做好患者的體位交換干預，即 4次/d定期交換為俯臥位或床頭抬高30 °角半坐臥位，預防壓瘡，每天體位一開始維持3～6 h，后續(xù)逐漸增加至8～12 h；⑤機械通氣及肺康復干預時，仔細觀察患者的生命體征，若低氧血癥改善效果不理想，立即停止肺康復活動，然后重新調(diào)整通氣參數(shù)。

第二階段。適用指標：患者氧合指數(shù)為200 mm Hg 及以上，當予以患者小劑量血管活性藥物控制時，其內(nèi)循環(huán)可以維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，且患者上肢肌力為2級以上。①繼續(xù)進行肺復張，控制潮氣量范圍為6～8 mL/kg，PEEP控制在10～15 cmH2O，并進行3～5 min的肺復張。②在第一階段的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者進行縮唇及腹式呼吸，6 min/次，4次/d。③運動訓練，4次/d，持續(xù)時間從30 s開始逐漸延長，包括患者在床上四肢抬起、伸展等。每天1次戴機坐立床邊，從3 min開始慢慢延長坐立時間。④體位調(diào)整，患者保持坐位時，將床頭逐漸抬高至60 °～90 °，每次保持30～60 min，6次/d。

第三階段。適用指標：患者氧合指數(shù)為200 mmHg及以上，患者基本不需要血管活性藥物控制，內(nèi)循環(huán)即可維持在穩(wěn)定狀態(tài)，且患者上肢肌力為3級及以上。①采用PSV通氣模式，每天間歇脫機1～2 h，且持續(xù)延長患者的脫機時間；②做好患者氣道護理；③在第二階段基礎(chǔ)上，脫機期間指導患者根據(jù)其耐受能力，進行深呼吸、吹氣球等訓練，每次大約20 min，4次/d；④指導患者每天坐在床邊，或戴機下床進行運動鍛煉，從每次堅持2 min的站立開始，逐漸增加患者的步行時間；⑤阻力訓練：患者在椅子上坐直，昂首向前，將腳踝放置于面前凳子上，隨后握住椅子的邊緣或把手，慢慢伸展膝關(guān)節(jié)，一邊拉伸一邊呼氣，吸氣后回到原來的位置，每次15～20 min，每天運動1次；⑥耐力訓練:主要包括腿部屈伸、腿蹬、上舉、臂彎舉等，3～5組/次。

在加強早期肺康復的過程中，需每天評估患者的狀況，密切關(guān)注患者的生命體征。在此期間，當患者有明顯的不適感，或者生命體征值變動20%以上，需要立即停止訓練，然后再次評估以選擇適當?shù)呐嘤柗椒āＭ瑫r，護理人員要給予患者鼓勵和肯定的話語進行心理安慰，進行呼吸衰竭知識的健康教育，加深患者及其家屬對疾病的了解，提高依從性。

1.3 觀察指標①將兩組患者的氧合指數(shù)進行比較，應(yīng)用血氣分析儀（美國Nova生物醫(yī)學公司，型號：Prime CCS Comp WIScanner）進行測量。氧合指數(shù)正常值為400～500 mmHg。其為動脈氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）所得值，分別在治療前、治療14 d后進行測量。②將兩組患者的肺功能進行比較，應(yīng)用肺功能檢查儀（CareFusion Germany，型號：MasterScreen）進行測量，包括第1秒用力呼氣量（FEV1%）預計值、用力肺活量（FVC）及FEV1與FVC的比值（FEV1/FVC）。③將兩組患者的6 min步行測試（6MWT）和呼吸困難指數(shù)（mMRC）進行比較，其中6MWT主要是讓患者在6 min的計時內(nèi)，完成最大限度的徒步距離；mMRC[6]為0～4級的評分標準，分值越高者，提示其呼吸困難程度越明顯。④將兩組患者的并發(fā)癥進行對照，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、下肢靜脈栓塞、譫妄、壓瘡等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s ）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的氧合指數(shù)比較治療前兩組患者的氧合指數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療14 d后，兩組患者的氧合指數(shù)均增加，且觀察組更高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的氧合指數(shù)比較（mmHg，±s ）

表1 兩組患者的氧合指數(shù)比較（mmHg，±s ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 治療前 治療14 d 后觀察組 30 90.36±5.26 258.63±21.46*對照組 30 90.62±5.06 235.78±19.63*t值 -0.195 -4.303 P值 0.846 ＜0.001

2.2 兩組患者的肺功能比較治療前，兩組患者的FEV1%預計值、FVC及FEV1/FVC相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組患者上述肺功能指標均上升,且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的肺功能比較（±s ）

表2 兩組患者的肺功能比較（±s ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。FEV1%：第1秒用力呼氣量；FVC：用力肺活量。

組別 例數(shù) FEV1%預計值 FVC（%） FEV1/FVC治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 52.06±6.23 64.45±6.38* 60.36±5.28 77.36±7.55* 55.23±6.53 67.28±7.30*對照組 30 52.43±6.63 58.58±7.54* 60.45±5.48 72.56±7.97* 55.13±6.43 58.30±7.42*t值 -0.223 3.255 -0.065 -2.395 0.060 4.725 P值 0.825 0.002 0.949 0.020 0.953 ＜0.001

2.3 兩組患者的6MWT和mMRC指標比較治療前，兩組患者的6MWT和mMRC相比，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療4周后，兩組患者6MWT均上升，mMRC均下降,且觀察組的6MWT明顯高于對照組、低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的6MWT和mMRC比較（±s ）

表3 兩組患者的6MWT和mMRC比較（±s ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。6MWT：6 min步行測試；mMRC：呼吸困難指數(shù)。

6MWT（m） mMRC（分）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組30 158.32±36.20 295.42±30.13*3.22±0.39 1.13±0.95*對照組30 162.69±38.62 202.56±30.86*3.25±0.84 1.98±0.57*t值 -0.452 11.793 -0.177 -4.202 P值 0.653 ＜0.001 0.860 ＜0.001組別例數(shù)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較觀察組和對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.33%、16.67%，前者明顯低于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

呼吸衰竭不是一種臨床疾病，但也可由多種呼吸系統(tǒng)疾病引起，包括慢性阻塞性肺病、重癥肺炎和哮喘等。對嚴重的呼吸衰竭患者而言，機械通氣是主要治療方法，但由于需要患者長期機體制動，易導致患者機體內(nèi)能量合成及代謝失衡，很可能會引起一系列并發(fā)癥，影響預后[7]。

有研究指出，為患者提供多階段、有針對性的早期康復計劃，具有較高的安全性與可行性[8]。無創(chuàng)通氣往往處于輔助地位，但在臨床實踐中，無創(chuàng)通氣治療被發(fā)現(xiàn)在呼吸衰竭的康復中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[7]。因此，本研究采用無創(chuàng)正壓通氣作為肺康復的輔助治療手段。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組相比，治療后，前者氧合指數(shù)、肺功能均高于后者（P＜0.05）；分析原因為，由于呼吸衰竭患者入院后，其人體的肺循環(huán)代償能力較強，本研究將肺康復鍛煉提前至患者入院當天，并對于運動耐力較差的患者，對其進行動態(tài)化呼吸肌功能訓練，可有效降低患者對呼吸機的依賴，還可以增加其呼吸肌膈容量，改善臨床肺功能指標。

除了肢體按摩、呼吸訓練、營養(yǎng)支持之外，本研究還向患者提供了與其病情相匹配的體位改變治療，并及時紓解患者的不良心理問題，改善患者對呼吸衰竭的認知，并提高其肺康復鍛煉程度，便于縮短康復時間。因此，本研究中，治療后，觀察組患者的6MWT明顯高于對照組，呼吸困難指數(shù)低于對照組（均P＜0.05）。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。這說明通過提供與患者狀況相匹配的肺康復方法，可最大程度地保障安全性，預防長期臥床患者的深靜脈血栓等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，對于呼吸衰竭患者而言，應(yīng)用無創(chuàng)通氣聯(lián)合進階式早期肺康復鍛煉治療可有效改善患者的氧合指數(shù)與肺功能，且可在一定程度上提高患者相關(guān)臨床指標，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。