劉 超，孫玉琦，趙亞娟，盧吉燦

（廣州市第十二人民醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510620）

局部麻醉具有一定的安全和便捷性[1]，可應(yīng)用于淺表腫瘤切除手術(shù)。而局部麻醉手術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，對(duì)組織被機(jī)械切割、撕裂損傷導(dǎo)致的痛覺或牽拉反應(yīng)等會(huì)產(chǎn)生緊張焦慮情緒，可以用右美托咪定予以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜[2]，這也滿足舒適醫(yī)療的需求。右美托咪定可應(yīng)用于神經(jīng)阻滯手術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)干擾較小[3],有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[4]。右美托咪定持續(xù)泵注用于燒傷重癥患者非插管全麻換藥過程中，能夠產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)減少鎮(zhèn)痛藥物劑量，提高鎮(zhèn)靜效果，但在一定程度上會(huì)增加心動(dòng)過緩發(fā)生率且對(duì)循環(huán)有一定的抑制作用[5]；但注射過量的右美托咪定能夠產(chǎn)生較為明顯的心動(dòng)過緩[6]。故本研究為了區(qū)分右美托咪定使用劑量差異對(duì)患者自主呼吸、循環(huán)參數(shù)的影響結(jié)果，針對(duì)背部脂肪瘤局部麻醉下切除術(shù)患者，實(shí)施復(fù)合舒芬太尼和丙泊酚非插管全憑靜脈麻醉，通過調(diào)整右美托咪定用量，觀察其對(duì)保留患者自主呼吸、循環(huán)參數(shù)的影響，探討最佳右美托咪定配伍劑量，為臨床麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至8月在廣州市第十二人民醫(yī)院將行靜脈全身麻醉下局部脂肪瘤切除手術(shù)患者80例進(jìn)行研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為S組、DS1組、DS2組 和DS3組，各20例。S組患者年齡19～51歲，平均年齡（33.6±7.2）歲； 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.3～32.5 kg/cm2，平均BMI（24.6±5.1）kg/cm2。DS1組患者年齡22～50歲，平均年齡（28.3±5.4）歲；BMI 17.7～28.8 kg/cm2， 平 均BMI（24.61±3.5）kg/cm2；DS2組 患 者 年齡18～48歲，平均年齡（31.1±7.2）歲；BMI 19.4～32.5 kg/cm2，平均BMI（23.5±3.6）kg/cm2；DS3組患者年齡22～48歲，平均年齡（32.9±7.5）歲；BMI 17.0～31.8 kg/cm2，平均BMI（25.4±4.9）kg/cm2。 本研究經(jīng)廣州市第十二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意參與本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①耐受本研究藥物；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[7]；③預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間1～4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有 精神性疾病史者；②長(zhǎng)期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物；③有急性、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史者；④重要臟器功能障礙者。

1.2 治療方法①麻醉準(zhǔn)備。所有患者術(shù)前禁食、禁飲8 h，進(jìn)入手術(shù)室后，患者取俯臥位，接鼻導(dǎo)管吸氧（濃度：40%）。應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)GE公司，型號(hào)：Solar 8000M）監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（NIBP）、呼吸頻率、心電圖（ECG）、心率、血氧飽和度（SPO2）；應(yīng)用腦電雙頻譜指數(shù)測(cè)量?jī)x（美國(guó)柯惠公司，型號(hào)：BIS Complete Monitoring System）監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。檢查麻醉機(jī)（Dr?ger Atlan，型號(hào)：A350 XL）接氣源，使麻醉機(jī)處于備用狀態(tài)，用于保證手術(shù)過程中輔助通氣。麻醉誘導(dǎo)過程中由于體位和藥物等因素可能影響呼吸，故術(shù)中為保證患者安全，所有患者均要求當(dāng)SPO2≤90%時(shí)，需要呼吸機(jī)輔助呼吸。②麻醉藥物。術(shù)前用藥為靜脈注射鹽酸戊乙奎醚（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051948，規(guī)格：1 mL∶1 mg）0.3 mg。麻醉誘導(dǎo)藥物：右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137，規(guī)格：20 mL∶200 mg）及舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580，規(guī)格：1 mL∶50 μg）。采用的0.9%生理鹽水（東莞市普濟(jì)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065568，規(guī)格：100 mL∶0.9 g）作為藥品稀釋介質(zhì)。③麻醉誘導(dǎo)及分組。每組患者分別按以下方案實(shí)施靜脈麻醉誘導(dǎo)，DS1組：右美托咪定0.2 μg/kg；DS2組：右美托咪定0.5 μg/kg；DS3組：右美托咪定0.8 μg/kg； 均以0.9%生理鹽水稀釋至20 mL，10 min泵注作為負(fù)荷量；同時(shí)每組均以舒芬太尼0.04 μg/kg+0.9%生理鹽水稀釋至20 mL，泵注10 min；S組：舒芬太尼0.04 μg/kg+0.9%生理鹽水稀釋至20 mL，10 min泵注。四組患者完成右美托咪定負(fù)荷量輸注后勻速泵注1%丙泊酚6 mg/（kg·h）。④手術(shù)開始及處理方案。全部患者入睡并呼之無反應(yīng)完成麻醉誘導(dǎo)，并應(yīng)用0.25%利多卡因進(jìn)行淺表脂肪瘤周圍局部浸潤(rùn)麻醉操作；如患者存在體動(dòng)反應(yīng)，則分次追加丙泊酚10 mg/次，每次追加丙泊酚時(shí)間間隔為1 min，至患者體動(dòng)反應(yīng)消失后正式實(shí)施淺表脂肪瘤切除手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)①四組患者最低血氧飽和度（SPO2min）、麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始時(shí)間、追加丙泊酚用量比較。②四組患者麻醉誘導(dǎo)前（R1）、誘導(dǎo)后10 min（R2）、手術(shù)開始后10 min（R3）呼吸頻率比較。③四組患者麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始時(shí)收縮壓比較。④四組患者麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始時(shí)心率比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均用Excel 2013收集登記，應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，正態(tài)分布的全部計(jì)量資料以（±s ）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的多組間比較使用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者最低血氧飽和度（SPO2 min）、麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始時(shí)間、追加丙泊酚用量比較S組、DS3組、DS2組、DS1組患者的SPO2min水平按組別順序依次升高，DS3組、DS2組、DS1組、S組患者的麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始時(shí)間按組別順序依次延長(zhǎng)，DS3組、DS2組、DS1組、S組患者的追加丙泊酚用量按組別順序依次升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 四組患者最低血氧飽和度（SPO2 min）、麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始時(shí)間、追加丙泊酚用量比較（±s ）

表1 四組患者最低血氧飽和度（SPO2 min）、麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始時(shí)間、追加丙泊酚用量比較（±s ）

注：與S組比較，*P＜0.05；與DS1組比較，#P＜0.05。與DS2組比較，△P＜0.05。SPO2 min：最低血氧飽和度。

組別 例數(shù) SPO2 min（%） 麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始時(shí)間（min） 追加丙泊酚用量（mg）DS1組 20 95.3±4.5* 17.9±3.0* 15.7±13.8*DS2組 20 93.2±4.4*# 13.7±3.2*# 11.4±9.7*#DS3組 20 90.3±5.1*#△ 11.5±3.4*#△ 3.7±4.4*#△S組 20 89.9±4.1 19.3±3.2 28.3±21.8 F值 6.29 25.16 6.87 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 四組患者麻醉誘導(dǎo)前（R1）、誘導(dǎo)后10 min（R2）、手術(shù)開始后10 min（R3）呼吸頻率比較R1、R2、R3時(shí)，DS1組、DS2組患者的呼吸頻率隨著時(shí)間的變化先降低后升高，DS3組、S組患者的呼吸頻率呈現(xiàn)逐漸降低趨勢(shì)。在R2時(shí)，DS1、DS2組呼吸頻率高于DS3組；在R3時(shí)，DS1、DS2組患者呼吸頻率大于DS3組（F時(shí)間=102.44、F組間=181.02、F交互作用=633.33，P時(shí)間＜0.05、P組間＜0.05、P交互作用＜0.05），見表2。

表2 四組患者麻醉誘導(dǎo)前（R1）、誘導(dǎo)后10 min（R2）、手術(shù)開始后10 min（R3）呼吸頻率比較（次/min，±s ）

表2 四組患者麻醉誘導(dǎo)前（R1）、誘導(dǎo)后10 min（R2）、手術(shù)開始后10 min（R3）呼吸頻率比較（次/min，±s ）

注：與S組比較，*P＜0.05。與DS1組比較，#P＜0.05。與DS2組比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) R1 R2 R3 DS1組 20 19.9±3.7* 7.0±1.5* 8.9±2.7*DS2組 20 20.9±4.1*# 5.7±2.5*# 7.6±2.5*#DS3組 20 19.3±3.9*#△ 3.9±2.5*#△ 3.7±2.4*#△S組 20 20.3±4.2 6.5±2.4 3.6±2.0

2.3 四組患者麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始時(shí)收縮壓比較麻醉誘導(dǎo)前四組患者的收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)開始時(shí)，四組患者的收縮壓均明顯降低，且DS3組、S組、DS2組、DS1組患者按順序升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始時(shí)收縮壓比較（mmHg，±s ）

表3 麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始時(shí)收縮壓比較（mmHg，±s ）

組別 例數(shù) 麻醉誘導(dǎo)前 手術(shù)開始時(shí)DS1組 20 118.7±15.5 105.3±13.4 DS2組 20 124.8±18.0 104.1±10.7 DS3組 20 113.9±18.1 96.7±15.7 S組 20 114.2±14.6 103.1±10.4 F值 1.74 1.83 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.4 四組患者麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始時(shí)心率比較麻醉誘導(dǎo)前四組患者的心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)開始時(shí)，四組患者的心率均明顯降低，且DS3組、DS2組、DS1組、S組患者按順序升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 四組患者麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始時(shí)心率比較 （次/min，±s ）

表4 四組患者麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始時(shí)心率比較 （次/min，±s ）

組別 例數(shù) 麻醉誘導(dǎo)前 手術(shù)開始時(shí)DS1組 20 86.7±18.1 76.6±14.9 DS2組 20 87.6±19.1 71.0±13.5 DS3組 20 92.5±22.3 60.1±12.7 S組 20 79.8±19.2 79.2±12.5 F值 1.39 7.55 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

臨床工作中部分手術(shù)為了避免氣管插管、肌肉松弛劑、椎管內(nèi)麻醉穿刺損傷等，可選擇非插管全憑靜脈麻醉。首先，該方法能保留患者自主呼吸，無肌松藥使用和殘余作用導(dǎo)致的通氣減少、缺氧，無術(shù)后拔管困難或延遲的情況[8]。其次，能夠避免喉罩、氣管插管等操作引起的相關(guān)并發(fā)癥；減輕圍手術(shù)期的創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)，有利于快速康復(fù)[9]。再有，可以防止機(jī)械通氣致胸腔負(fù)壓消失，生理無效腔和肺內(nèi)分流增加所致的肺損害等[10]。氣道管理專家共識(shí)指出氣管內(nèi)插管操作屬于術(shù)中危險(xiǎn)因素。由于插管的機(jī)械刺激，要求更佳的麻醉深度，并可能導(dǎo)致術(shù)后蘇醒時(shí)間延遲。靜脈注射丙泊酚是快通道麻醉誘導(dǎo)的最佳選擇[11]；舒芬太尼能避免瑞芬太尼抑制循環(huán)功能的副作用所致的劑量依賴性、術(shù)后痛敏反應(yīng)及降低心率、血壓和心輸出量[12]。所以在本研究中針對(duì)背部淺表脂肪瘤切除術(shù)，選擇舒芬太尼與丙泊酚作為基本靜脈麻藥實(shí)施非插管全憑靜脈麻醉，分析應(yīng)用不同劑量右美托咪定，觀察其對(duì)該類手術(shù)自主呼吸情況的影響。

背部脂肪瘤切除術(shù)需要患者保持俯臥位，并要保持良好的自主呼吸。俯臥位導(dǎo)致胸廓活動(dòng)度變小及膈肌活動(dòng)受限，呼吸運(yùn)動(dòng)和血液循環(huán)受阻[13]。全憑靜脈麻醉應(yīng)用舒芬太尼能引起阿片類藥物相關(guān)的呼吸抑制[14]，所以麻醉醫(yī)師要根據(jù)外科手術(shù)不同而選擇麻醉藥物和麻醉方式[15]，以確?；颊甙踩吐樽碛行?。本研究選用舒芬太尼及丙泊酚都可以引起患者的呼吸抑制。選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥右美托咪定是目前良好鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜兼?zhèn)涞乃幬颷16-17]，可以減少全身麻醉藥的用量，這和右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用時(shí)具有良好的協(xié)同效應(yīng)有關(guān)；在鎮(zhèn)靜催眠過程中無明顯呼吸抑制作用[17]，理論上能夠減少舒芬太尼和丙泊酚的用量和呼吸抑制的發(fā)生率。本次臨床數(shù)據(jù)分析可見：S組、DS3組、DS2組、DS1組患者的SPO2min水平按組別順序依次升高，說明單純應(yīng)用舒芬太尼作為鎮(zhèn)痛劑，手術(shù)開始時(shí)需要補(bǔ)充注射丙泊酚，呼吸抑制情況發(fā)生率高，不利于維持血氧飽和度水平；而大劑量右美托咪定組患者呼吸較為平穩(wěn)，需要單次追加丙泊酚次數(shù)少，產(chǎn)生呼吸干擾情況少，且麻醉深度更加平穩(wěn)，患者能夠較好維持血氧飽和度水平。DS3組、DS2組、DS1組、S組患者的麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始時(shí)間按組別順序依次延長(zhǎng)，DS3組、DS2組、DS1組、S組患者的追加丙泊酚用量按組別順序依次升高，表明相較于DS1、DS2、S組，大劑量右美托咪定組具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效能，能夠提升麻醉效率，較快達(dá)到麻醉深度，減少丙泊酚誘導(dǎo)負(fù)荷劑量，滿足手術(shù)麻醉深 度需求。

麻醉實(shí)施過程通過對(duì)患者的血壓和心率的變化分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)中血壓和心率有下降趨勢(shì)，并維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；俯臥位時(shí)，呼吸頻率受體位因素影響，同時(shí)局部區(qū)域的跨肺壓發(fā)生改變，肺重力依賴區(qū)和非重力依賴區(qū)的氣流分布也因而改變，使患者肺內(nèi)氣流分布更均勻，從而改善氧合。非插管全憑靜脈麻醉時(shí)，通過呼吸機(jī)面罩加壓輔助通氣，能保證良好的氧合狀況。當(dāng)術(shù)畢停止麻醉藥物后，所有患者能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)意識(shí)，復(fù)蘇過程中呼吸頻率穩(wěn)定、氧合良好，安全度過手術(shù)期。本次研究中，患者麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后10 min、手術(shù)開始后10 min，DS1組、DS2組患者的呼吸頻率隨著時(shí)間的變化先降低后升高并且該時(shí)點(diǎn)呼吸頻率高于DS3組，表明雖然小劑量右美托咪定組患者呼吸頻率恢復(fù)較迅速，但其麻醉深度不夠，數(shù)據(jù)表明手術(shù)開始必須通過追加丙泊酚抑制患者體動(dòng)反應(yīng)，對(duì)患者循環(huán)參數(shù)和呼吸參數(shù)的穩(wěn)定性保持效果差。而應(yīng)用較大劑量右美托咪定組患者呼吸頻率降低，但追加丙泊酚劑量最少，自主呼吸能夠較好保留并保持穩(wěn)定，有利于麻醉深度維持。S組患者對(duì)呼吸抑制主要源于在手術(shù)開始時(shí)追加丙泊酚而強(qiáng)化了阿片類藥物呼吸抑制作用。手術(shù)開始時(shí)，四組患者的收縮壓均明顯降低，且DS3組、S組、DS2組、DS1組患者按順序升高；手術(shù)開始時(shí)，四組患者的心率均明顯降低，且DS3組、DS2組、DS1組、S組患者按順序升高。上述結(jié)果表明應(yīng)用較大劑量右美托咪定和單純應(yīng)用舒芬太尼，患者收縮壓明顯降低，增強(qiáng)血管擴(kuò)張作用。

綜上所述，給予接受俯臥位淺表脂肪瘤切除術(shù)的的患者，較高劑量的右美托咪定能夠保留自主呼吸，維持良好的氧合水平，較快達(dá)到麻醉深度并減少丙泊酚追加用量，使患者更加安全有效地實(shí)施手術(shù)。