王學(xué)江

（招遠市中醫(yī)醫(yī)院外科，山東煙臺 265400）

急性膽囊炎為普外科、消化內(nèi)科的常見疾病，是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥。隨著疾病進一步發(fā)展，可導(dǎo)致膽囊組織壞死，誘發(fā)壞疽性膽囊炎，危及患者生命安全?？v觀臨床，針對急性膽囊炎患者治療，以手術(shù)治療為主[1]。但不可忽略的是，傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療時，對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，這無疑會影響患者手術(shù)效果與術(shù)后康復(fù)，因此還需探索更安全有效治療方式。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床開展，在急性膽囊炎治療中亦有所應(yīng)用，為保障腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效，最大程度減輕患者疼痛，選取正確切口入路較為關(guān)鍵。而在傳統(tǒng)腹腔鏡入路方法中，多采取三孔腹腔鏡手術(shù)治療，患者受切口較多影響的同時，其術(shù)后疼痛感較為嚴重，亦不利于患者恢復(fù)。隨著腹腔鏡手術(shù)方式日漸優(yōu)化，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療不僅能滿足患者無瘢痕需求，還能提升手術(shù)美觀度，降低手術(shù)風(fēng)險，減輕患者疼痛，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合快、美容效果好等諸多優(yōu)勢，被臨床眾多醫(yī)者及患者所接受[2]。此次研究旨在對比急性膽囊炎治療中經(jīng)臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果及安全性，選取相應(yīng)患者展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月招遠市中醫(yī)醫(yī)院收治的134例急性膽囊炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各67例。對照組患者中男性37例，女性30例；年齡25～68歲，平均年齡（46.50±2.15）歲。觀察組患者中男性35例，女性32例；年齡24～69歲，平均年齡（46.52±2.11）歲。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)招遠市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合急性膽囊炎相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]并確診為急性膽囊炎；②有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽囊穿孔；②凝血功能障礙者； ③合并傳染性疾??；④合并精神疾病。

1.2 手術(shù)方法給予對照組患者三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。指導(dǎo)患者取仰臥位，通過氣管插管采取全身麻醉干預(yù)，常規(guī)消毒鋪巾；麻醉起效后，于患者臍孔下約10 mm位置處進行切口處理，建立人工氣腹，壓力維持在8～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；將腹腔鏡置入，探查膽囊顏色、病情嚴重程度，觀察是否存在穿孔、粘連；分別于患者右腋前線肋下、劍突下3 cm位置處，行5 mm、10 mm長度切口處理，安置Trocar，將套管與器械置入腹腔；在腹腔鏡輔助下，將膽囊三角顯露出，對膽囊管與膽囊動脈進行解剖分離處理，并夾閉膽囊管，采取順逆結(jié)合方式將病變膽囊切除后，應(yīng)用電凝止血，采取可吸收線逐層縫合完成手術(shù)；應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，直至流出液變澄清，常規(guī)引流。

給予觀察組患者經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。通過氣管插管采取全身麻醉干預(yù)，患者取仰臥位，參照患者肚臍形狀行3 cm弧形切口，將腹壁切開，按照“品”字形狀進行三通道轉(zhuǎn)換器安裝，建立氣腹；將腹腔鏡插入通道，作為術(shù)野觀察孔；以觀察孔的左、右兩側(cè)5 mm通道為主操作孔與副操作孔；在腹腔鏡輔助下探查腹腔，確定無異常后（穿孔、粘連）開始手術(shù)；調(diào)整患者體位，保障患者頭部抬高30 °，并向左傾斜15 °，在左右側(cè)通道處放置彎曲電鉤、彎曲牽引鉗，對患者膽囊壺腹部進行牽引處理，牽引至患者右上方，對膽總管與三角進行解剖處理，并游離患者膽囊動脈及膽囊管；應(yīng)用鈦夾、Hem-o-lok 分別夾閉膽囊管近端與遠端，切斷膽囊管，再應(yīng)用Hem-o-lok夾閉其動脈近端，剝離膽囊并取出，遂解除氣腹、縫合。兩組術(shù)后均給予抗生素抗感染支持。1.3 觀察指標(biāo) ①觀察治療效果。顯效：腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀及體征消失；有效：腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀及體征有所改善；無效：癥狀及體征未見改善甚至加重?？傆行蕿轱@效和有效例數(shù)占總例數(shù)之比。②觀察血清炎癥因子水平。手術(shù)前后采取患者晨間空腹血液3 mL，采取離心機[繼圣（上海）醫(yī)療器械有限公司，型號：DL-5000B-B]離心速率 2 500 r/min，離心時間20 min，獲得上層血清。應(yīng)用全自動生化分析儀（上海市聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號：BS-830S）通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-8（IL-8）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。③觀察臨床相關(guān)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間、視覺模擬評分法（VAS）評分[4]。VAS評分計0～10分，分數(shù)越低表明疼痛程度越輕。④觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計記錄切口感染、腸梗阻、膽管損傷、膽汁滲漏等并發(fā)癥發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量、計數(shù)資料分別用（±s ）、[例（%）]表示，分別給予t、χ2檢驗（或校正χ2檢驗）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較觀察組、對照組患者治療總有效率分別為94.03%、86.57%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較術(shù)前，兩組患者TNF-α、IL-8、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者TNF-α、IL-8、CRP水平均降低，且觀察組患者上述血清炎癥因子水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較（±s ）

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較（±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-8：白細胞介素-8；CRP：C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) TNF-α（mmol/L） IL-8（mmol/L） CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 67 9.13±1.02 5.12±0.52* 18.35±2.14 6.12±0.25* 8.35±1.04 4.12±0.01*對照組 67 9.11±1.01 7.06±0.77* 18.36±2.12 10.14±1.08* 8.36±1.01 5.11±0.16*t值 0.114 -17.091 -0.027 -29.683 -0.057 -50.548 P值 0.909 ＜0.001 0.978 ＜0.001 0.955 ＜0.001

2.3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院時間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s ）

表3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s ）

VAS：視覺模擬評分法。

組別 例數(shù)術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）術(shù)后首次排氣時間（h）首次下床活動時間（h）住院時間（d）VAS評分（分）觀察組 67 36.42±1.35 52.12±2.13 21.55±3.87 27.13±3.58 4.12±0.18 1.92±0.13對照組 67 63.88±10.15 76.22±3.44 32.46±1.32 36.44±5.43 7.12±0.77 3.56±0.11 t值 -21.952 -48.756 -21.840 -11.717 -31.054 -78.828 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組、對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.99%、7.46%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

急性膽囊炎為臨床發(fā)病率較高的疾病，以右上腹陣發(fā)性絞痛為典型臨床特征，近年來發(fā)病率有所升高，且有年輕化趨勢，需積極治療，以減輕對患者產(chǎn)生的生命安全威脅，減輕患者痛苦[5]?？v觀臨床，手術(shù)為治療急性膽囊炎患者常用方式，在以往臨床經(jīng)驗中，傳統(tǒng)開腹手術(shù)應(yīng)用廣泛，能將術(shù)野充分暴露，利于術(shù)者更直觀觀察膽囊炎癥程度及與周圍組織關(guān)系，利于術(shù)者更好地操作，將病灶及時切除[6]。但需注意的是，因該術(shù)式較為復(fù)雜，多需對主刀醫(yī)師專業(yè)技術(shù)有較高要求，在基層普遍開展的難度較大。同時，因術(shù)中需剝離膽囊，若操作不當(dāng)，極易損傷周圍臟器，造成失血過多情況出現(xiàn)，延長手術(shù)時間同時，增大術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[7]。由此可知，亟需探索更為有效治療手段。近年來，隨著微創(chuàng)理念滲透臨床，在急性膽囊炎治療中出現(xiàn)了腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，且已取得重大突破。分析認為，腹腔鏡手術(shù)治療關(guān)鍵在于能否成功建立氣腹與準(zhǔn)確把握切口位置，且在實際臨床應(yīng)用中，多應(yīng)用開放性置管，以最大程度減輕穿刺造成的損傷，因此，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量小等優(yōu)勢，被臨床所認可。腹腔鏡手術(shù)治療過程中，僅需在患者腹部行一微小的切口，手術(shù)時，在腹腔鏡輔助下，視野較為清晰，術(shù)者能清晰觀察患者整個腹腔狀況、膽囊病變程度，能在直視下更精準(zhǔn)定位膽囊位置，探析膽囊與周圍臟器關(guān)系，精細處理血管，能減輕對膽總管的損傷，保障在用時最少的基礎(chǔ)上，將病變膽囊徹底清除，保障治療效果；另外，腹腔鏡手術(shù)能夠有效減輕對其他臟器血管損傷，減少術(shù)中出血量，對促使患者術(shù)后更快恢復(fù)亦有積極作用[8-9]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)分為多種術(shù)式，臨床中以三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)最為常見。

本研究對兩種術(shù)式展開比較。結(jié)果顯示，觀察組、對照組治療有效率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可知這兩種術(shù)式在急性膽囊炎治療中療效均較顯著。但觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院時間短于對照組，VAS評分低于對照組，這提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療更利于患者預(yù)后。分析原因，該術(shù)式為微創(chuàng)外科技術(shù)不斷完善的結(jié)果，較之傳統(tǒng)三孔法，經(jīng)臍單孔入路更隱蔽，對患者腹壁損傷較小，術(shù)野暴露風(fēng)險較小，因此對患者整體損傷較小，利于減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間。同時，因其僅需經(jīng)過一個穿刺孔即可置入器械，切口較少，減少傳統(tǒng)三孔對肋緣下與劍突下穿刺孔處理所造成的損傷，更利于患者術(shù)后胃腸蠕動，有效減輕術(shù)后疼痛，且能滿足患者對美觀的需求，對患者良好預(yù)后有積極作用。研究結(jié)果顯示，觀察組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)安全性較好，并不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。

另外，觀察此次研究兩組患者血清炎癥因子水平變化發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后TNF-α、IL-8、CRP水平低于對照組。TNF-α為常見促炎因子，能激活炎癥級聯(lián)反應(yīng)、活化巨噬細胞與中性粒細胞，加重機體炎癥程度。IL-8多為單核細胞所分泌，當(dāng)機體IL-8水平增高時，會激活中性粒細胞，促使超氧化酶與溶酶體酶釋放，加劇機體炎癥反應(yīng)。CRP為肝細胞合成的急性蛋白，平時在機體中含量微乎其微，當(dāng)機體出現(xiàn)感染或創(chuàng)傷時，水平顯著增高[10]。因此，可通過觀察上述炎癥因子水平評估患者病情與治療效果。治療后，觀察組患者上述炎癥因子水平較對照組低，分析原因，可能是與經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口少、對患者損傷小有關(guān)，進一步減輕因疼痛引起的炎癥因子釋放，減輕機體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，經(jīng)臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)均在急性膽囊炎患者中均具有較好療效，但經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)可顯著減少患者的術(shù)中出血量，減輕患者疼痛，對降低血清炎癥因子水平、減輕機體不適、促使患者更快康復(fù)出院亦有積極作用，值得應(yīng)用。