田廣平，鄒寧，馬穎，孫鵬

(1.秦皇島市第二醫(yī)院 神經(jīng)內科，河北 秦皇島 066600；2.唐山工人醫(yī)院 神經(jīng)內科，河北 唐山 063003)

內囊預警綜合征(capsule warning syndrome，CWS)為短暫性腦缺血發(fā)作的一個亞型，短期內進展為腦梗死的風險較高，可增加死亡及預后不良風險[1]。目前對CWS的發(fā)病及進展機制尚未完全明確，臨床治療研究報道較少，缺乏有效的干預措施，增加了患者的致殘率和社會負擔[2]。分析CWS的臨床特點，探究CWS進展為急性腦梗死現(xiàn)狀及影響因素，可有助于對疾病進行風險評估、制定有效的預防治療方案，降低患者發(fā)生腦梗死幾率。既往研究顯示，CWS發(fā)展為急性腦梗死的影響因素包括患者病理特征、生理狀況等，但都尚未定論[3]。基于此，本研究選擇CWS患者100例作為研究對象，分析由CWS進展為急性腦梗死的危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月—2021年12月神經(jīng)內科收治的CWS患者100例，根據(jù)顱腦擴散加權成像是否存在新發(fā)急性腦梗死病灶，分為合訂急性腦梗死組(n=58)和單純CWS組(n=42)。納入標準：符合Donnan等[4]提出的CWS相關診斷標準，24 h內發(fā)生無皮層受累表現(xiàn)的單純感覺和或運動障礙≥3次，均累及面部、上肢或者下肢中的2個或以上部位者；顱腦擴散加權成像影像學檢查結果完整者；年齡>18周歲者；CWS發(fā)病后一周內入院檢查者。排除標準：合并顱內出血者，合并惡病質者，合并凝血功能障礙者，合并顱內動脈瘤、動靜脈畸形者，合并認知功能障礙疾病、無法配合治療者，合并免疫功能障礙、肝腎功能衰竭、嚴重感染、重度營養(yǎng)不良者，合并腦部占位性病變者，同期接受其他研究者等。

1.2 研究方法

1.2.1顱腦擴散加權成像影像學檢查 采用德國西門子股份公司Siemens Magnetom Avanto 1.5T磁共振掃描儀進行顱腦電子計算機斷層掃描檢查，掃描范圍包括聽眶線至顱頂，檢查序列包括：自旋回波序列或快速自旋回波序列、橫斷面及矢面T加權成像、T加權成像、顱腦擴散加權成像。以T加權成像、顱腦擴散加權成像為依據(jù)，由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內科醫(yī)生及影像科醫(yī)生共同判定有無位于內囊的新發(fā)急性梗死灶[5]。

1.2.2臨床資料收集 利用電子病歷系統(tǒng)及問卷調查收集合并急性腦梗死組和單純CWS組一般資料，包括性別、年齡、高血壓、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、吸煙史(一生中連續(xù)或累積吸煙6個月)、飲酒史(男性飲酒>20 g/次、女性飲酒>10 g/次，飲酒≥2次/周，時間≥1年)、動脈粥樣硬化、腦白質脫髓鞘、感覺和(或)運動障礙發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間(簡稱發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。

1.2.3血液學指標 抽取研究對象入院次日空腹外周靜血5 mL，3 000 r/min離心10 min分離血清，檢測胱抑素C(cystatin C，CysC)、超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein。hs-CRP)、尿酸(uric acid，UA)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平。采用葡萄糖氧化酶法檢測血清FPG水平，試劑盒購自艾康生物技術(杭州)有限公司；通過AU5811型全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)檢測血清TG、TC、HDL-C、LDL-C水平；通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清UA、hs-CRP、CysC水平，試劑盒購自踏石生物科技(蘇州)有限公司。

1.2.4危險因素分析 通過單因素分析比較兩組患者一般資料，對有差異指標采用多因素logistic回歸分析，根據(jù)CWS患者進展為急性腦梗死的危險因素并建立風險預測模型。采用概率Logistic(P)繪制預測CWS進展為急性腦梗死的繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，獲取曲線下的面積(area under curve，AUC)、95%置信區(qū)間(95%CI)、敏感度、特異度，聯(lián)合預測實施logistic二元回歸擬合，返回預測概率logit(P)，將其作為獨立檢驗變量；評估風險預測模型對CWS患者進展為急性腦梗死預測價值。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 CWS進展為急性腦梗死影像學分析

100例CWS患者，根據(jù)顱腦擴散加權成像結果，進展為急性腦梗死58例，CWS患者進展為急性腦梗死率為58.00%。CWS進展為腦梗死的影像學可見DWI序列顯示右側內囊后肢高信號(箭頭所示)提示腦梗死(圖1A)，而單一的CWS患者腦梗死的影像學DWI序列中未見高信號(圖1B)。

圖1 CWS進展及未進展為腦梗死的影像學表現(xiàn)

2.2 CWS患者進展為急性腦梗死的單因素分析

結果顯示，合并急性腦梗死組患者的年齡、FPG水平、發(fā)作次數(shù)高于單純CWS組，腦白質脫髓鞘比例高于單純CWS組組(P<0.05)。見表1。

表1 CWS患者進展為急性腦梗死的單因素分析

2.3 CWS患者進展為急性腦梗死的多因素分析

以單因素分析具有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量(表2)，CWS患者進展為急性腦梗死的因素作為因變量，多因素logistic分析結果顯示，年齡升高、FPG水平升高、發(fā)作次數(shù)、合并腦白質脫髓鞘為CWS患者進展為急性腦梗死的危險因素(OR=1.366、3.19、3.322、3.251，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 CWS患者進展為急性腦梗死的多因素logistic分析

2.4 預測CWS進展模型建立

將年齡、FPG水平、發(fā)作次數(shù)、合并腦白質脫髓鞘等上述危險因素納入logistic回歸分析，根據(jù)變量回歸系數(shù)表建立回歸方程模型，統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)結果，建立預測進展模型為logistic(P)=-12.343+年齡×0.312+FPG×1.160+發(fā)作次數(shù)×1.200+合并腦白質脫髓鞘×1.179。

2.5 模型預測價值

用logistic回歸模型統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)得到CWS進展為急性腦梗死的預測概率logit(P)。按照預測概率logistic(P)繪制預測CWS進展為急性腦梗死的ROC曲線，當logit(p)>11.01時，AUC=0.859，95%CI為0.731～0.941，χ2=6.655，敏感度為89.66%，特異度為76.19%。見圖1。

圖2 概率logistic(P)繪制預測CWS進展為急性腦梗死的ROC曲線

3 討論

目前我國神經(jīng)科專業(yè)人員對CWS知曉率低、診斷率低，對其短期內進展為腦梗死的嚴重性認識不足，早期預測CWS進展為急性腦梗死的風險，采取有效的干預措施，對于降低發(fā)作率，降低進展為腦梗死的風險有重要的意義。

CWS臨床表現(xiàn)為短時間內多次發(fā)生單純感覺和或運動障礙，為特殊類型的短暫性腦缺血發(fā)作，雖然在短暫性腦缺血中發(fā)病率較低，但具有更高的進展風險[6]，本研究中，CWS患者100例，根據(jù)顱腦擴散加權成像結果，進展為急性腦梗死58例，CWS患者進展為急性腦梗死率為58.00%，與既往研究結果類似[7]，提示CWS患者進展為急性腦梗死情況不容樂觀。多因素logistic分析結果顯示，年齡升高、FPG水平升高、發(fā)作次數(shù)增加、合并腦白質脫髓鞘為CWS患者進展為急性腦梗死的危險因素。隨著年齡的升高，血管組織存在正常老化，同時大腦結構、生化代謝之間聯(lián)系降低，機體對周圍不良刺激的代償降低，可能增加CWS的發(fā)生風險[8-9]。FPG水平升高可導致高血糖所致氧化應激反應增強，促進氧化應激反應對炎癥反應的刺激作用，增加血液黏稠度及胰島素抵抗，最終導致血管阻力增加甚至動脈粥樣硬化，促進急性腦梗死的發(fā)生[10]。發(fā)作次數(shù)增加提示患者病情發(fā)展更為嚴重，動脈血管粥樣硬化傾向更為嚴重且難以緩解，極易進展為急性腦梗死[11]。合并腦白質脫髓鞘指已經(jīng)發(fā)育成熟的正常髓磷脂被破壞，CWS患者腦組織缺血缺氧可導致一定數(shù)量及程度的腦細胞結構或功能缺失，降低神經(jīng)的再生能力及神經(jīng)細胞存活能力，進而導致腦白質脫髓鞘，合并腦白質脫髓鞘的患者腦組織損傷更為嚴重，代償性更弱，可增加急性腦梗死的發(fā)生風險[12-13]。

進一步根據(jù)上述危險因素構建CWS患者進展為急性腦梗死的預測模型，預測急性腦梗死的ROC曲線AUC=0.859，95%CI為0.731～0.941，χ2=6.655，敏感度為89.66%，特異度為76.19%。證實此模型預測價值較高，對預防CWS患者進展為急性腦梗死有重要指導意義。因此，臨床可對合并腦白質脫髓、高齡患者預后情況進行密切的觀察，并進行預防性調脂、降壓、營養(yǎng)腦組織、抗凝治療，降低CWS患者進展為急性腦梗死的風險，Xu等[14]研究顯示，溶栓治療在CWS中具有一定應用效果，張敏等[15]研究發(fā)現(xiàn)通過替羅非班治療CWS可降低其進展為急性腦梗死的風險；同時對FPG水平升高的患者控制血糖水平，降低血糖升高對疾病進展的促進作用；蔡玉森等[16]也指出，控制合并癥狀為CWS臨床干預的重點；Mendelson等[17]認為短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作次數(shù)增加可導致患者預后不良，對患者發(fā)作次數(shù)進行記錄及關注，對發(fā)病次數(shù)高的患者進行預防性治療，最終降低急性腦梗死發(fā)生風險。

綜上，CWS患者進展為急性腦梗死情況不容樂觀，年齡升高、FPG水平升高、發(fā)作次數(shù)增加、合并腦白質脫髓鞘等因素為CWS患者進展為急性腦梗死的危險因素，臨床可根據(jù)以上因素對病情進行預測和干預，進而降低CWS患者進展為急性腦梗死發(fā)生率，改善其預后。值得注意的是，本研究為單中心研究，CWS患者進展為急性腦梗死情況及其影響因素仍有待進一步行多中心研究予以驗證。