游紅林，胡松，高大新

(廣安市人民醫(yī)院 骨科，四川 廣安 638000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)多見于老年人群，患者存在明顯下肢外旋畸形、部分可達90 °，常伴肢體短縮[1]；治療IFF多采用手術復位內(nèi)固定方式，研究表明骨折48 h內(nèi)手術可明顯降低患者死亡率[2]。現(xiàn)階段，髓內(nèi)釘固定是危險型和破壞型外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF主要治療手段，Intertan髓內(nèi)釘因固定后穩(wěn)定性較強、臨床效果較為滿意，但存在隱性失血問題，且由于外側(cè)壁不完整仍可能導致固定失敗[3-4]；廣泛用于IFF手術治療的動力髖螺釘(dynamichipscrew，DHS)，能夠有效達到防旋和固定骨折的作用，但術后易出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合，臨床療效欠佳[5-6]。目前對Intertan髓內(nèi)釘及DHS在老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF中應用價值尚無明確定論，相關研究認為InterTan髓內(nèi)釘治療IFF有其明顯優(yōu)勢、手術復位成功率較高[7]，而另有學者指出DHS在IFF中也有一定的應用價值[8]。手術復位內(nèi)固定術后并發(fā)癥的發(fā)生取決于骨折類型及手術方式的選擇，故本研究對比兩種固定方式對于老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2021年1月128例老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF患者資料，納入標準：(1)符合外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF診斷標準[9];(2)均符合手術指征并對手術耐受;(3)年齡≥60歲。排除標準：(1)存在骨性關節(jié)炎;(2)粉碎性骨折;(3)嚴重骨質(zhì)疏松;(4)伴肢體偏癱者;(5)拒絕簽署知情同意書。按手術方式不同分為Intertan組(n=65例)及DHS組(n=63例)。收集兩組患者性別、年齡、骨折原因及骨折國際內(nèi)固定研究會(AO)分型等一般資料。

1.2 治療方法

兩組患者常規(guī)麻醉后，雙下肢牽引固定，先將骨折端復位，再做縱行切口，在大轉(zhuǎn)子頂端前后1/3交匯處置入導針，并用C臂機觀察導針位置。

1.2.1Intertan組 沿著導針置入通道管起保護作用，用電鉆擴近端髓腔，直至小轉(zhuǎn)子部位，調(diào)整骨折前傾角，插入合適大小的Intertan髓內(nèi)釘(上海施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品國際貿(mào)易有限公司)，根據(jù)情況適當擴髓，勿用錘子敲擊。近端鎖孔對位后，裝導航裝置，保證導航針處在股骨頸中段。用合適長度的拉力螺釘固定，順著導向器裝入遠端防旋螺釘，并適當加壓，確保骨折端加壓良好后、緊近端定位螺釘。沖洗后安放引流管，關閉切口。

1.2.2DHS組 將導針置入外側(cè)骨皮質(zhì)中點略偏后位置，進行擴髓，測量其長度，隨后選擇合適的DHS主釘(萬向華創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)套入套筒鋼板，并將鋼板與股骨干進行固定后，觀察髖關節(jié)活動滿意度，C臂機透視觀察固定成功后縫合切口。

1.2.3術后康復方案 兩組患者術后給予抗感染，肌肉訓練、被動功能鍛煉等。

1.3 觀察指標

1.3.1圍術期指標及骨折愈合情況 觀察兩組患者切口長度、手術時間、術后失血量、骨痂形成時間、骨折愈合時間、術后下地活動時間、開始負重時間及住院時間。

1.3.2觀察髖關節(jié)功能 分別于術前、術后3個月及術后6個月時使用Harris髖關節(jié)評分系統(tǒng)[10]評估兩組患者髖關節(jié)功能，觀察髖關節(jié)疼痛、畸形、活動度及范圍等方面進行評分，<70分為差、70～79分為可、80～89分為良、≥90分為優(yōu)。

1.3.3觀察血液流變學指標 分別于術前、術后3個月時采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，使用LBY-N7500A全自動血液流變儀(上海寰熙醫(yī)療)檢測血漿黏度、全血黏度及紅細胞比容。

1.3.4并發(fā)癥 術后隨訪6個月，觀察兩組患者隨訪期間主釘切割股骨頭頸、主釘松動、脫位、骨折不愈合、髖內(nèi)翻及感染發(fā)生率。

1.3.5臨床療效評定 術后6個月時使用Sanders髖關節(jié)創(chuàng)傷后功能評分量表[11]評估兩組患者肢體功能，該量表包括日常活動、步態(tài)、運動及肌力等6項內(nèi)容，各10分，≥55分為優(yōu)、45～54分為良、35～44分為差、<35分為失敗，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF患者患者性別、年齡、骨折原因、骨折AO分型一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF患者一般資料比較

2.2 圍術期指標及骨折愈合情況

Intertan組老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF患者切口長度、手術時間、術后骨痂形成時間、骨折愈合時間、下地活動時間、開始負重時間及住院時間均短于DHS組，術后失血量少于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF患者圍術期指標及骨折愈合情況比較

2.3 髖關節(jié)功能恢復情況

Intertan組老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF患者術后3個月及術后6個月時髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率均高于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF患者不同時間點髖關節(jié)功能恢復情況比較[n(%)]

2.4 血液流變學指標

Intertan組老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF患者術后3個月時血漿黏度、全血黏度及紅細胞比容均低于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF患者血液流變學指標變化比較

2.5 并發(fā)癥

Intertan組老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率為3.08%，DHS組為9.52%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF患者隨訪期間并發(fā)癥[n(%)]

2.6 術后6個月時評價療效

Intertan組與DHS組老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF患者術后6個月時的優(yōu)良率分別為96.92%、87.30%，Intertan組優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF患者術后6個月時的療效比較[n(%)]

3 討論

外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF由于外側(cè)壁破壞可導致骨折穩(wěn)定性降低，臨床復位較困難，尤其對于老年患者來說，即使復位成功，骨折端穩(wěn)定性也較差，更易發(fā)生肢體短縮，髖內(nèi)翻畸形等術后并發(fā)癥，因此，臨床普遍認為需盡早行手術治療[12]。Wang等[13]研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF不能承受固定螺釘?shù)募羟袘?，不適合應用髓外固定，以髓內(nèi)固定為主的手術治療更利于對患者術后功能恢復。Ekinci等[14]也認為，老年患者對疼痛的耐受度較差，內(nèi)固定術的操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢更易被廣大高齡患者所接受。Intertan髓內(nèi)釘屬于一種新型股骨近端髓內(nèi)釘，其近端為橫斷面設計，遠端為發(fā)夾樣設計，與DHS相比，其設計更符合亞洲人解剖形態(tài)，在外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF中應用價值較高。本研究表明：Intertan組優(yōu)良率為96.92%，明顯高于DHS治療的DHS組，說明Intertan髓內(nèi)釘固定療效更優(yōu)，患者術后功能恢復更佳?？紤]原因為：相較于DHS內(nèi)固定術，Intertan髓內(nèi)釘固定牢固、防旋轉(zhuǎn)，應用聯(lián)合交鎖釘使穩(wěn)定性更高，其近端橫斷面為梯形設計，更加符合應用力學原理，在使結構更加穩(wěn)定的同時，對周圍組織的破壞程度也更小，還具有12°前傾角設計，更切合解剖結構。而遠端的分叉設計在一定程度上可避免應力集中，減少疼痛，從而降低遠端骨折的發(fā)生率，有助于患者早期功能鍛煉。最后，預先置入了穩(wěn)定螺釘，避免了術后不必要的滑動。Elbarbary等[15]也指出，DHS內(nèi)固定術屬于偏心固定術式，對于合并有骨質(zhì)疏松癥的老年患者來說，難以達到理想的手術治療效果。

本研究結果還發(fā)現(xiàn)，Intertan組切口長度、手術時間均短于DHS組，術后失血量少于DHS組，術后骨折愈合情況及髖關節(jié)恢復情況均優(yōu)于DHS組，提示Intertan髓內(nèi)釘固定在提高手術療效的同時，能夠促進患者術后早日康復。髓內(nèi)固定失血原因主要在于髓腔壓力降低導致止血功能破壞、手術過程中的擴髓操作造成的血流豐富的髓腔內(nèi)出血、閉合復位過程中多次移動骨折端、小切口導致術中未徹底止血等[16]。Intertan髓內(nèi)釘固定屬于一種半閉合操作，相對于DHS內(nèi)固定術，其手術切口較小，對骨質(zhì)血運的破壞較少，所以失血量及手術時間均較短，且在術中于骨折近端安裝了防旋交鎖髓內(nèi)釘，在擰緊螺釘時具有一定的加壓作用，具有一定的抗旋、防切出作用，更利于患者術后恢復。此外，骨折創(chuàng)傷引起血管破裂，并造成層粘連蛋白受損，出血及組織損傷均可導致多種促凝因子釋放，而致使血液處于高凝狀態(tài)。血凝狀態(tài)不僅與骨折斷端骨生長、愈合狀態(tài)關系密切，也是影響患者血栓形成的重要因素之一。本研究中Intertan組患者術后血漿黏度、全血黏度及紅細胞比容均低于DHS組，提示與DHS相比，Intertan髓內(nèi)釘固定一定程度上可有效調(diào)節(jié)機體血液流變學指標，改善血液高凝狀態(tài)，促進機體組織功能恢復。

Liu等[17]發(fā)現(xiàn)，行DHS內(nèi)固定術患者術后髖關節(jié)內(nèi)翻的發(fā)生率較高，其原因在于老年患者骨質(zhì)疏松多發(fā)，術中加壓時易導致股骨頸縮短，肢體短縮發(fā)生風險較高，且DHS主釘較大，屬于一種髓外固定術式，在置入時易導致骨量丟失過多，且需借助鋼板固定，在鋼板折彎處易使應力集中，故可能造成老年患者術后出現(xiàn)主釘切割股骨頭頸、主釘松動等不良并發(fā)癥，而Intertan髓內(nèi)釘力臂較短，其解剖結構更接近負重力線，再加上其獨特的聯(lián)合交鎖組合釘結構，能夠在對骨折端充分加壓的同時保證其結構的穩(wěn)定，有利于防止骨折部位旋轉(zhuǎn)及短縮，而本研究中兩組術后并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學意義，考慮與樣本量納入較少，使結果產(chǎn)生偏頗相關。

綜上所述，與DHS內(nèi)固定術比較，Intertan髓內(nèi)釘治療外側(cè)壁不穩(wěn)定型IFF的效果更優(yōu)，能夠促進患者髖關節(jié)功能早日恢復。