顧光麗，孫麗華，胡麗華，張菱，魯婕清，范雪松，劉婷，孟顯美，張忠杰

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 疼痛科，貴州 貴陽 550004)

帶狀皰疹神經(jīng)痛是因?yàn)樗粠畎捳畈《厩址干窠?jīng)導(dǎo)致，部分患者疼痛劇烈，嚴(yán)重影響生活，甚至導(dǎo)致自殺等后果[1]。由于帶狀皰疹神經(jīng)痛機(jī)制不明，需要多種藥物聯(lián)用，由于這類患者常合并一些嚴(yán)重的合并癥，多種藥物的使用導(dǎo)致藥物副作用明顯，而且治療效果并不確切[2]。帶狀皰疹神經(jīng)痛患者藥物療效欠佳，需要多種微創(chuàng)介入綜合治療[3]，短時(shí)程脊髓電刺激(short-term spinal cord stimulation, stSCS)對該病有一定的治療效果[4]。帶狀皰疹患者除了表現(xiàn)出疼痛，常合并焦慮、抑郁等表現(xiàn)[5-6]。認(rèn)知治療是通過改變思維、信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，消除不良情緒和行為的方法[7]。有研究顯示，認(rèn)知治療有減輕慢性疼痛程度的作用，認(rèn)為認(rèn)知治療能夠促進(jìn)患者正確面對疼痛經(jīng)歷，同時(shí)能夠增加自信，減少失能、疲勞以及抑郁癥狀[8-9]。目前行stSCS的帶狀皰疹患者于圍手術(shù)期實(shí)施認(rèn)知治療的研究報(bào)道較少，本研究對行stSCS的帶狀皰疹神經(jīng)痛患者實(shí)施聯(lián)合認(rèn)知療法的護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年11月—2021年10月帶狀皰疹神經(jīng)痛患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)疼痛?？漆t(yī)師認(rèn)定為帶狀皰疹神經(jīng)痛，且行stSCS術(shù)；(2)主動(dòng)配合，無精神疾病及智力障礙；(3)具備語言溝通能力，能接受電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識障礙或語言溝通障礙，無法進(jìn)行有效溝通的患者；(2)中途退出者；(3)問卷填寫無效者。共納入帶狀皰疹神經(jīng)痛患者73例，分為對照組(常規(guī)護(hù)理，n=34)和治療組(常規(guī)護(hù)理+認(rèn)知治療，n=39)，2組患者的一般臨床資料見表1。本研究中患者權(quán)益得到充分保障。

1.2 治療方法

2組患者入院后完善相關(guān)檢查，均口服普瑞巴林75 mg/次、2次/d，3 d后加量至150 mg/次、2次/d，8周后緩慢減量直至停用；2組患者治療期間如疼痛劇烈，遵醫(yī)囑臨時(shí)使用氨酚雙氫可待因解救1片/次、2次/d；2組患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期行予stSCS治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用認(rèn)知治療，根據(jù)患者對帶狀皰疹及脊髓電刺激的認(rèn)知情況制定認(rèn)知治療措施[10]：(1)針對性地對患者進(jìn)行帶狀皰疹神經(jīng)痛宣教；(2)告知患者帶狀皰疹神經(jīng)痛的產(chǎn)生機(jī)制，告知患者帶狀皰疹影響內(nèi)臟、危及生命的可能性非常?。?3)告知stSCS是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，且目前并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；(4)手術(shù)后需要繼續(xù)服藥，緩慢停藥；(5)疼痛可以通過調(diào)整應(yīng)對方式得到一定程度的緩解；(6)將既往治療效果的患者介紹給等待治療的患者，通過促進(jìn)患者之間的交流增強(qiáng)其抗病的信心。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料 收集2組患者住院期間的年齡、性別、年齡及病程。

1.3.2疼痛評分 采用數(shù)字評價(jià)量表(numerical rating scale,NRS)評價(jià)2組患者治療前及stSCS術(shù)后第1天、第1周、第1月及第3月時(shí)的疼痛評分，讓患者根據(jù)其疼痛程度選擇1個(gè)數(shù)字表達(dá)自己的疼痛程度，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛[11]。

1.3.3焦慮自評 采用焦慮自評量表(self-rating anxietyscale, SAS)測量2組患者治療前及stSCS術(shù)后第1天、第1周、第1月及第3月時(shí)的焦慮狀況，SAS共20個(gè)條目，計(jì)算綜合的總分×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分[12]。

1.3.4抑郁自評 采用抑郁自評量表(self-rating depressionscale, SDS)評估2組患者治療前及stSCS術(shù)后第1天、第1周、第1月及第3月時(shí)的抑郁嚴(yán)重程度，SDS共20個(gè)條目，綜合得分/80×100后所得結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)分[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2組帶狀皰疹神經(jīng)痛患者性別、年齡、病程及疼痛部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，提示2組帶狀皰疹神經(jīng)痛患者的一般臨床資料具有可比性。

表1 對照組和治療組帶狀皰疹神經(jīng)痛患者的一般臨床資料

2.2 NRS評分

與治療前相比，2組帶狀皰疹神經(jīng)痛患者治療后不同時(shí)間NRS評分均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)之間NRS評分均表現(xiàn)為治療組<對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 對照組和治療組帶狀皰疹神經(jīng)痛患者治療前后的NRS評分

2.3 SAS評分

與治療前相比，2組帶狀皰疹神經(jīng)痛患者治療后不同時(shí)間的SAS評分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后不同時(shí)間點(diǎn)2組患者間SAS評分均表現(xiàn)為治療組<對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 對照組和治療組帶狀皰疹神經(jīng)痛患者治療前后SAS評分

2.4 SDS評分

與治療前相比，2組帶狀皰疹神經(jīng)痛患者術(shù)后1天SDS評分無明顯變化(P>0.05)，但術(shù)后第1周、第1月、第3月SDS評分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第1周、第1月、第3月患者SDS評分均表現(xiàn)為治療組<對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 對照組和治療組帶狀皰疹神經(jīng)痛患者治療前后SDS評分

3 討論

從疼痛的定義可知，疼痛是一種主觀感受[14]。正確認(rèn)識疼痛及疾病，積極配合治療，改變不良的應(yīng)對方式，在臨床治療中聯(lián)合認(rèn)知治療有較大的治療意義[15]。認(rèn)知治療在其他的疼痛性疾病的治療中已廣泛使用，慢性腰背部疼痛患者由于對疼痛的災(zāi)難化預(yù)期以及疼痛相關(guān)的恐懼，導(dǎo)致對于疼痛的過度關(guān)注以及其產(chǎn)生的逃避行為，進(jìn)一步導(dǎo)致疼痛的放大和恐懼。而認(rèn)知治療能提高慢性腰背部疼痛的療效，緩解腰背部疼痛患者的恐懼，并能降低腰背部疼痛患者失能的發(fā)生率[16]。在全膝關(guān)節(jié)置換患者中，疼痛的災(zāi)難化預(yù)期也會導(dǎo)致術(shù)后疼痛增加以及術(shù)后長期的慢性疼痛的發(fā)生，疼痛災(zāi)難化預(yù)期越高，術(shù)后疼痛程度及持續(xù)時(shí)間越長，而認(rèn)知治療能夠提供更好的疼痛管理和預(yù)防術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生[17]。但在帶狀皰疹神經(jīng)痛患者行stSCS中聯(lián)合認(rèn)知治療無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

帶狀皰疹神經(jīng)痛涉及外周神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)根的傳導(dǎo)，涉及脊髓以及大腦皮層的感知和整合，機(jī)制不明，并無確切有效的治療方法。疼痛科采用的神經(jīng)阻滯、神經(jīng)射頻、低溫等離子等多種方法治療，但仍有患者療效欠佳[2-3]。stSCS被認(rèn)為是治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的最后手段[18]，但Texakalidis等[19]薈萃分析研究結(jié)果提示，帶狀皰疹神經(jīng)痛患者經(jīng)脊髓電刺激治療，僅41.1%患者的疼痛程度緩解>50%，甚至有患者治療前后需要的鎮(zhèn)痛藥物并無改變。與本課題研究結(jié)果相似，Malinowski等[20]研究顯示術(shù)前存在的認(rèn)知障礙，會嚴(yán)重影響脊髓電刺激對神經(jīng)病理性疼痛患者術(shù)后的療效。由于目前研究較少，文獻(xiàn)報(bào)道的療效差異較大，且不能排除發(fā)表的偏倚等原因，所以，脊髓電刺激并不能完全解決患者疼痛。如何提高療效是臨床及護(hù)理需要思考的問題。

認(rèn)知治療重視患者對疼痛的感知，重視患者心理狀況及對疼痛的應(yīng)對方法。讓患者正確認(rèn)識疼痛，積極應(yīng)對，改變不良的行為。避免疼痛程度的放大，減少了患者的疼痛程度[21]。Saxena 等[22]隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，與單純普瑞巴林治療的對照組相比，采用認(rèn)知療法+普瑞巴林的治療組患者血清白細(xì)胞介素-6明顯下降，且疼痛程度、燒灼感、痛覺超敏明顯緩解，抑郁癥狀改善，生活質(zhì)量提高。

Mccrae等[23]通過腦功能核磁共振觀察到，在實(shí)施認(rèn)知治療干預(yù)后，與疼痛和睡眠相關(guān)的腦區(qū)血流信號明顯降低。本研究結(jié)果顯示治療組較對照組，患者的疼痛得到進(jìn)一步減輕。其可能的機(jī)制為：(1)在告知患者帶狀皰疹的機(jī)制，正確認(rèn)識帶狀皰疹神經(jīng)痛，告知該疾病并不影響生命及內(nèi)臟，且疼痛為涉及心理、社會等多維因素，這些避免疼痛的災(zāi)難化預(yù)期有助于減輕患者對帶狀皰神經(jīng)痛的恐懼；(2)正確的應(yīng)對方式，特別是轉(zhuǎn)移注意力，避免疼痛的過度關(guān)注，有利于疼痛的減輕；(3)介紹治療成功的病友給患者認(rèn)識，讓接受治療的患者樹立信心，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疼痛的意志，從而減輕疼痛。

已有研究顯示，帶狀皰疹神經(jīng)痛常伴隨有焦慮癥狀及抑郁癥狀，影響睡眠及生活質(zhì)量，導(dǎo)致嚴(yán)重的社會和家庭負(fù)擔(dān)[5-6]；帶狀皰疹神經(jīng)痛患者，尤其是病程較長的患者，單一的治療并不能較好地緩解患者的焦慮抑郁狀態(tài)，需要口服抗焦慮及抗抑郁藥物治療，而長期口服藥物可能導(dǎo)致藥物的依賴和藥物副作用[24]。本研究顯示，認(rèn)知療法能降低患者焦慮抑郁自評評分，其可能的治療機(jī)制為：(1)認(rèn)知治療減輕患者對疼痛的感知、放大，疼痛程度的降低有利于焦慮抑郁評分的降低[15]；(2)介紹帶狀皰疹神經(jīng)痛產(chǎn)生的機(jī)制，提升病人對帶狀皰疹神經(jīng)痛的認(rèn)知水平，有效調(diào)整治療預(yù)期[25]；(3)同時(shí)告知患者帶狀皰疹神經(jīng)痛并不危及生命及內(nèi)臟，減輕患者的顧慮；(4)對stSCS手術(shù)進(jìn)行詳細(xì)的講解，減輕患者對并發(fā)癥的恐懼，告知目前stSCS的療效，患者之間成功經(jīng)驗(yàn)的分享，降低了患者焦慮抑郁評分[22]。

綜上所述，本研究對帶狀皰疹神經(jīng)痛患者采用stSCS結(jié)合認(rèn)知治療，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知治療有助于減輕患者的疼痛程度，降低患者的焦慮和抑郁水平。