王津津 項(xiàng)美香 林艷 蔣峻

2005 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)將心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）列為慢性心力衰竭（下稱心衰）治療的Ⅰ類適應(yīng)證后，CRT 操作逐年增加，但心內(nèi)科經(jīng)冠狀靜脈竇途徑植入左心室起搏失敗率也隨之增加，發(fā)生率達(dá)10%～30%[1]。失敗原因包括：冠狀靜脈竇解剖異常（開口畸形或成角明顯）而導(dǎo)致導(dǎo)線放置失敗，因膈神經(jīng)刺激造成導(dǎo)線無法達(dá)到最佳部位或左心室導(dǎo)線在術(shù)中及術(shù)后脫位。這些都是臨床上行CRT 時(shí)經(jīng)常遇到的問題[2]。上述情況中行經(jīng)胸小切口放置左心室心外膜導(dǎo)線是成功行CRT 的另一種選擇[3]。與經(jīng)冠狀靜脈竇植入比較，經(jīng)胸外科行左心室心外膜導(dǎo)線植入術(shù)成功率高，可植入左心室任意部位，且脫位率低等，臨床上目前仍將其作為經(jīng)冠狀靜脈竇植入左心室電極失敗后的首選[4]。本文報(bào)道3 例心內(nèi)科經(jīng)冠狀靜脈竇途徑放置左心室導(dǎo)線失敗，隨后通過胸外科行左心室心外膜導(dǎo)線植入完成CRT 治療患者的診療過程，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1患者女性，65 歲。因“反復(fù)胸悶、心悸1年，加重1 周”于2014 年6 月3 日收治于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。入院診斷：擴(kuò)張性心肌??；慢性心衰，紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)。心電圖檢查：QRS 時(shí)間134 ms，超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd）6.75 cm，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）22.1%。入住心內(nèi)科后擇期在局部麻醉下行起搏器植入術(shù)，術(shù)中穿刺左腋下靜脈3 次，穿刺成功后植入導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲送入7F 血管鞘，并將螺旋電極植入右心室低位間隔及右心房心耳處，經(jīng)反復(fù)嘗試，未能找到合適的靶靜脈，冠狀動(dòng)脈（下稱冠脈）造影提示冠狀靜脈竇細(xì)小，無法植入左心室起搏電極。擇日在全身麻醉下經(jīng)胸外科行左心室心外膜導(dǎo)線植入術(shù)，切開心包，予左心室側(cè)壁第一、第二對(duì)角支裸區(qū)植入螺旋起搏電極，經(jīng)第三肋間穿至胸壁，作隧道后引導(dǎo)至鎖骨下囊袋，連接起搏器，患者行X 線胸片檢查（圖2），測(cè)試參數(shù)正常，心包膈神經(jīng)后方開窗后關(guān)閉心包，嚴(yán)密止血后逐層縫合，手術(shù)順利，術(shù)后送至冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronary care unit，CCU）監(jiān)護(hù)觀察，術(shù)后第4 天返回心內(nèi)科繼續(xù)治療，術(shù)后第17 天好轉(zhuǎn)出院。出院后定期隨訪，首次隨訪時(shí)間為出院后1 個(gè)月，患者心功能提高至NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)，活動(dòng)耐量增加。心電圖檢查示竇性心律，人工心室起搏心律。心率69 次/min，QRS 時(shí)間140 ms。超聲心動(dòng)圖檢查示左心室增大，余各房室腔正常大小，右心及冠狀靜脈竇內(nèi)見起搏器電極回聲，心肌厚度正常，活動(dòng)彌漫性減弱且不協(xié)調(diào)，房室間隔結(jié)構(gòu)完整，LVEDd 6.23 cm，LVEF 31.4%。隨訪至術(shù)后1 年，患者均無胸悶、心悸等不適。心電圖檢查：QRS 時(shí)間122 ms。超聲心動(dòng)圖示LVEDd 5.22 cm，LVEF 56.5%。

例2 患者女性，64 歲。因“反復(fù)心慌、胸悶不適1 年余”于2014 年9 月1 日收治于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。入院診斷：擴(kuò)張性心肌?。宦孕乃ィ琋YHA 心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)；雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。心電圖示QRS 時(shí)間148 ms。超聲心動(dòng)圖示LVEDd 6.38 cm，LVEF 26.4%。入住心內(nèi)科后擇期在局部麻醉下行起搏器植入術(shù)，術(shù)中行冠狀靜脈竇造影提示冠狀靜脈竇側(cè)靜脈及后側(cè)靜脈發(fā)育細(xì)小，無法植入左心室起搏電極。擇日在全身麻醉下經(jīng)胸外科行左心室心外膜導(dǎo)線植入術(shù)，切開心包，予左心室側(cè)壁第一、第二對(duì)角支裸區(qū)植入螺旋起搏電極，經(jīng)第三肋間穿至胸壁，作隧道后引導(dǎo)至鎖骨下囊袋，連接起搏器，患者行X 線胸片檢查（圖2），測(cè)試參數(shù)正常，心包膈神經(jīng)后方開窗后關(guān)閉心包，嚴(yán)密止血后逐層縫合，手術(shù)順利，術(shù)后送至CCU 監(jiān)護(hù)觀察，術(shù)后第2 天返回心內(nèi)科繼續(xù)治療，術(shù)后第19 天患者好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪，首次隨訪時(shí)間為出院后1 個(gè)月，患者心功能提高至NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)，活動(dòng)耐量增加，心電圖示心率115 次/min，QRS 時(shí)間100 ms，心電圖診斷為竇性心律；雙腔起搏心律，可見心室融合波。超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室增大，余各房室腔正常大小，右心及冠狀靜脈竇內(nèi)見起搏器電極回聲，室間隔心肌變薄，約0.44 cm，余心肌厚度正常，活動(dòng)不協(xié)調(diào)，呈扭動(dòng)樣（同步性差），房室間隔結(jié)構(gòu)完整，LVEDd 6.06 cm，LVEF 34%。隨訪至術(shù)后1 年，患者無胸悶、心悸等不適，心電圖示QRS 時(shí)間86 ms，超聲心動(dòng)圖示LVEDd 5.39 cm，LVEF 44.5%。

圖1 例1 患者的術(shù)后X 線胸片

圖2 例2 患者的術(shù)后X 線胸片

例3 患者女性，26 歲。因“反復(fù)心慌、胸悶、腹脹2 年余，再發(fā)半個(gè)月”于2015 年10 月19 日收治于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。入院診斷：擴(kuò)張性心肌??；慢性心衰，NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)；先天性二葉式主動(dòng)脈瓣畸形；心房撲動(dòng)；膽囊結(jié)石。心電圖示QRS 時(shí)間165 ms，超聲心動(dòng)圖示LVEDd 5.56 cm，LVEF 23.8%。擇期于局部麻醉下行起搏器植入術(shù)，術(shù)中嘗試多種方法，血管鞘均不能達(dá)到冠狀靜脈竇開口。術(shù)中冠脈造影提示冠狀靜脈竇開口細(xì)小，無法植入左心室電極，脈沖發(fā)生器與起搏電極牢固連接后放入皮下囊袋。擇日在全身麻醉下經(jīng)胸外科行左心室心外膜導(dǎo)線植入術(shù)，切開心包，予左心室側(cè)壁第一、第二對(duì)角支裸區(qū)植入螺旋起搏電極，經(jīng)第三肋間穿至胸壁，作隧道后引導(dǎo)至鎖骨下囊袋，連接起搏器，患者行X 線胸片檢查（圖3），測(cè)試參數(shù)正常，心包膈神經(jīng)后方開窗后關(guān)閉心包，嚴(yán)密止血后逐層縫合，手術(shù)順利，術(shù)后送回心內(nèi)科病房繼續(xù)治療，術(shù)后第25 天好轉(zhuǎn)出院。出院后定期隨訪，首次隨訪時(shí)間為出院后1 個(gè)月，患者心功能提高至NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)，活動(dòng)耐量增加，心電圖示心房撲動(dòng)，人工心室起搏心律。心室率77 次/min，QRS 時(shí)間152 ms。超聲心動(dòng)圖示右心及左心室擴(kuò)大，以右心增大為明顯，左心房大小正常，右心內(nèi)可見起搏器回聲，右心室心肌呈纖維條索狀，活動(dòng)彌漫性減弱，房室間隔結(jié)構(gòu)完整，LVEDd 5.23 cm，LVEF 25.7%。隨訪至術(shù)后1 年，患者無胸悶、心悸等不適。心電圖示QRS時(shí)間138 ms，超聲心動(dòng)圖示LVEDd 5.08 cm，LVEF 28.7%。

圖3 例3 患者經(jīng)胸外科左心室心外膜導(dǎo)線植入術(shù)后的X 線胸片

2 討論

本組3 例患者均為擴(kuò)張性心肌病，經(jīng)藥物治療后患者NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)，LVEF 22.1%～26.4%，術(shù)前心電圖QRS 時(shí)間≥120 ms，其中2 例為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，1 例為非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，3 例患者均符合CRT 植入的Ⅰ類和Ⅱa 類適應(yīng)證[2]。在CRT 植入中，目前首選經(jīng)冠狀靜脈竇將導(dǎo)線放置在左心室靶位置，而達(dá)到同步的目的，但由于解剖因素、起搏閾值不滿意、電極脫位等原因?qū)е轮踩胧?，反?fù)嘗試延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間不如改用經(jīng)胸外科行左心室心外膜導(dǎo)線植入，本組3 例患者均為解剖異常而導(dǎo)致冠狀靜脈竇植入導(dǎo)線失敗。目前外科植入左心室心外膜導(dǎo)線往往選擇經(jīng)胸小切口植入，與冠狀靜脈竇植入比較，能根據(jù)術(shù)中起搏測(cè)量選擇更合適的起搏點(diǎn)，電極無脫位等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在一定的劣勢(shì)，手術(shù)中患者需要全身麻醉，創(chuàng)傷大，因此并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要為感染和腎功能損傷，同時(shí)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。本組3 例患者因冠狀靜脈竇植入失敗后，請(qǐng)心胸外科會(huì)診，均在1 周內(nèi)通過外科手術(shù)方法，切開心包放置導(dǎo)線，術(shù)中閾值測(cè)量滿意，3例患者手術(shù)均成功，術(shù)后無并發(fā)癥，無死亡，術(shù)后平均住院20.67 d。經(jīng)隨訪1 年后，3 例患者均存活，現(xiàn)無胸悶、心悸，無氣促等不適。3 例患者NYHA 心功能分級(jí)均改善，QRS 時(shí)間不同程度縮短，從超聲心動(dòng)圖上3 例患者LVEF 均有不同程度提高，LVEDd有所減少。因此經(jīng)胸外科行左心室心外膜導(dǎo)線植入術(shù)安全可靠，可作為冠狀靜脈竇途徑失敗時(shí)的代替途徑。

臨床研究顯示，慢性心衰患者中約30%合并心臟傳導(dǎo)異常，心電圖表現(xiàn)為QRS 形態(tài)增寬或出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，而引起心室收縮不同步導(dǎo)致心衰惡化及其病死率增加[5]。近年來，已有多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，CRT 可明顯改善慢性心衰患者的臨床癥狀及提高心功能，對(duì)于LVEF≤35%且QRS 時(shí)間≥120 ms，特別是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者，同時(shí)能患者生活質(zhì)量，增加LVEF，降低病死率[6]。本組3 例患者經(jīng)內(nèi)外科合作行CRT 后隨訪1 年中發(fā)現(xiàn)3 例患者胸悶、氣促等癥狀均緩解，NYHA 心功能分級(jí)改善1 級(jí)以上，LVEF 增加。由此可見，經(jīng)胸外科行左心室心外膜導(dǎo)線植入術(shù)同樣能改善擴(kuò)張性心肌病患者的癥狀。本研究也存在一些不足，如樣本量少，為觀察性研究，未設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行比較。未來會(huì)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察研究。