曹軍 孫明 顧東華 馬小董 潘文良 殷潔 王爽

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一種由腦血管閉塞導(dǎo)致腦部血液循環(huán)障礙，進(jìn)而造成腦細(xì)胞受損、神經(jīng)功能障礙的腦血管疾病[1]。隨著人口老齡化加劇，AIS 發(fā)病率逐年升高并呈年輕化趨勢，給患者家庭及社會(huì)造成了沉重負(fù)擔(dān)[2]。CT、CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）、CT 灌注成像（computed tomography perfusion imaging，CTP）均是AIS 常用檢測方法，快捷、無創(chuàng)，可快速確定梗死病灶及腦卒中類型，為及時(shí)治療提供指導(dǎo)[3]。一站式全腦CTP 實(shí)現(xiàn)了一次檢查即可獲取CT 平掃、CTA 和CTP 等檢測結(jié)果，可縮短檢查流程，為患者的治療爭取寶貴時(shí)間。本研究探討一站式全腦CTP 在AIS 患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018 年12 月至2021 年3 月海鹽縣人民醫(yī)院收治的AIS 患者100 例，入院均行一站式CTP 檢查。其中男56 例，女44 例，年齡28～65（59.78±6.91）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～28（23.37±4.95）kg/m2；發(fā)病時(shí)間2～7（4.83±2.06）h；高血壓53 例，糖尿病25 例，冠心病22 例。根據(jù)治療90 d 后改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分，將100 例AIS 患者分為預(yù)后良好組54 例，預(yù)后不良組46 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～65歲；（2）均符合AIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]；（3）經(jīng)CTA 證實(shí)存在梗死病灶；（4）發(fā)病時(shí)間＜24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性疾病病史；（2）CTA 及CTP 結(jié)果提示梗死核心體積≥70 mL；（3）近半個(gè)月內(nèi)有抗凝藥物和抗血小板藥物使用史；（4）妊娠期；（5）對(duì)比劑過敏；（6）溶栓治療和機(jī)械取栓治療禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)文號(hào)：（2021 年度）倫審研第（03）號(hào)]，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 收集并比較兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病、發(fā)病時(shí)間、治療方式（溶栓治療、介入治療）。

1.2.2 一站式全腦CTP 檢查 采用美國通用公司Revolution Maxima 64 排120 層CT 系統(tǒng)對(duì)兩組患者行一站式全腦CTP 檢查。排除出血性腦卒中后，于肘靜脈處埋置18 G 靜脈留置針，對(duì)比劑采用碘普羅胺注射液（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司；國藥準(zhǔn)字：J20130152；規(guī)格：20 mL∶12.47 g），注射速率為4 mL/s，后續(xù)等速率跟注等量0.9%氯化鈉溶液。掃描參數(shù)：120 kV，250 mAs，層厚0.8 mm，層間距0.4 mm。掃描參數(shù)：120 kV，270 mAs，時(shí)間1 s/圈，往返掃描15 圈，層厚5 mm，重建層厚5 mm。

1.2.3 腦梗死體積評(píng)估 采用Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）評(píng)估兩組患者腦梗死體積。分值0～10分，分值越低腦梗死體積越大。

1.2.4 側(cè)支循環(huán)分級(jí)評(píng)估 采用美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（American Society of Intervention and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）側(cè)支循環(huán)分級(jí)評(píng)價(jià)兩組患者梗死區(qū)域的側(cè)支循環(huán)狀況，等級(jí)越高表示側(cè)支循環(huán)狀況越好。0 級(jí)：在任何時(shí)間點(diǎn)，梗死區(qū)域均不存在側(cè)支血流供給；1 級(jí)：存在緩慢的側(cè)支血流供給至梗死周邊區(qū)域，伴有持續(xù)的灌注缺陷；2級(jí)：存在快速的側(cè)支血流供給至梗死周邊區(qū)域，伴有持續(xù)的灌注缺陷，僅部分血流運(yùn)送至梗死區(qū)域；3級(jí)：靜脈晚期可見緩慢但完全的血流供給至梗死區(qū)域；4 級(jí)：血流通過逆行灌注可快速而完全地灌注至梗死區(qū)域。

1.2.5 腦血流灌注參數(shù)檢測和計(jì)算 采用MIStar軟件，自動(dòng)獲取兩組患者全腦腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）和達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）。人工勾畫核心梗死區(qū)與鏡像正常腦實(shí)質(zhì)區(qū)，將其設(shè)為感興趣區(qū)域，通過梗死區(qū)/ 鏡像區(qū)計(jì)算得相對(duì)腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）、相對(duì)腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）、相對(duì)平均通過時(shí)間（relative mean transit time，rMTT） 和相對(duì)達(dá)峰時(shí)間（relative time to peak，rTTP）。

1.2.6 預(yù)后判定 治療90 d 后，通過電話對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，采用mRS 評(píng)分評(píng)價(jià)其預(yù)后。分值0～6分，0 分：完全無癥狀；1 分：有癥狀，無明顯殘疾，能獨(dú)立完成所有日?；顒?dòng)；2 分：輕度殘障，不能完成所有日常活動(dòng)，但能獨(dú)立處理個(gè)人事務(wù)；3 分：中度殘障，日常活動(dòng)需要協(xié)助，但行走無需協(xié)助；4 分：重度殘障，無協(xié)助不能行走，生活不能自理；5 分：嚴(yán)重殘障，臥床不起，大小便失禁，需持續(xù)護(hù)理、照顧；6 分：死亡。mRS 評(píng)分越高表明預(yù)后越差，將mRS 評(píng)分≤2 分定義為預(yù)后良好，mRS 評(píng)分≥3 分定義為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 預(yù)后不良組患者的發(fā)病時(shí)間長于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

2.2 兩組患者ASPECTS、ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)、腦血流灌注參數(shù)比較 預(yù)后不良組患者的rMTT和rTTP 均高于預(yù)后良好組患者，ASPECTS 8 分及以上人數(shù)、ASTIN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)3 級(jí)及以上人數(shù)、rCBF 和rCBV 均低于預(yù)后良好組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者ASPECTS、ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)、腦血流灌注參數(shù)比較

2.3 一站式全腦CTP 檢測結(jié)果與AIS 患者預(yù)后的相關(guān)性 Kendall 及Spearman 秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，ASPECTS、ASITN/SIR 側(cè) 支 循 環(huán) 分 級(jí)、rCBF、rCBV 與AIS 患者治療90 d 后的mRS 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，rMTT、rTTP 與其呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 一站式全腦CTP 檢測結(jié)果與AIS 患者治療后mRS 評(píng)分的相關(guān)性

2.4 AIS 患者預(yù)后評(píng)估的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，ASPECTS、ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)、rCBF 及rCBV 均是AIS 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見表4。

表4 影響AIS 患者預(yù)后的多因素分析

2.5 一站式全腦CTP 檢測結(jié)果對(duì)AIS 患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，ASPECTS、ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)、rCBF 和rCBV 評(píng)估AIS患者預(yù)后評(píng)估的AUC 均高于0.7。4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估AIS 患者預(yù)后的AUC、靈敏度、特異度均高于4項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)的評(píng)估價(jià)值。見表5、圖1。

表5 一站式全腦CTP 檢測結(jié)果對(duì)AIS 患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值

圖1 一站式全腦CTP 檢測結(jié)果預(yù)估AIS 患者預(yù)后的ROC 曲線

3 討論

AIS 是一種由腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的常見血管性疾病，發(fā)病率、致殘致死率和復(fù)發(fā)率均較高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[5]。行CTA 檢查時(shí)，患者靜脈注射不透X 線的對(duì)比劑來評(píng)估血管病變狀況，可快速找到閉塞血管[6-7]。行CTP 檢查時(shí)，經(jīng)患者靜脈快速團(tuán)注對(duì)比劑，對(duì)感興趣區(qū)域連續(xù)往復(fù)掃描，并利用數(shù)學(xué)模型計(jì)算出各種灌注參數(shù)值，評(píng)估患者閉塞區(qū)域的血流灌注情況[8-9]。近年來隨著CT 技術(shù)的發(fā)展，一站式CT 檢查開始應(yīng)用于心腦血管疾病[10]。一站式全腦CTP 檢查，可在一次檢測中獲得AIS 患者顱腦結(jié)構(gòu)、責(zé)任血管及腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等多維度信息，有效縮短檢查流程，利于患者及時(shí)治療[11]。

AIS 患者梗死區(qū)域處于持續(xù)缺血狀態(tài)，致梗死區(qū)域腦細(xì)胞缺血缺氧性受損，良好的側(cè)支循環(huán)可在一定程度上代償閉塞血管的血液運(yùn)輸，提高患者受損神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性，但長時(shí)間的嚴(yán)重缺血還是會(huì)引起腦細(xì)胞不可逆壞死，致使永久性神經(jīng)功能缺損，進(jìn)而導(dǎo)致AIS 患者預(yù)后不良[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在發(fā)病時(shí)間、ASPECTS、ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)、rCBF、rCBV、rMTT 和rTTP 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且ASPECTS、ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)、rCBF、rCBV 與患者治療90 d 后mRS 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，rMTT、rTTP 與mRS 評(píng)分均呈正相關(guān)。ASPECTS 是評(píng)價(jià)腦梗死體積的量表，國外研究結(jié)果證實(shí)基于CT 平掃的ASPECTS 可有效半定量評(píng)估梗死體積[13]； ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)是評(píng)價(jià)梗死區(qū)域側(cè)支循環(huán)狀況的等級(jí)劃分，國外研究結(jié)果證實(shí)了基于4D-CTA 的ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)評(píng)估梗死區(qū)域側(cè)支循環(huán)的有效性[14]；當(dāng)腦血管發(fā)生閉塞，則該血管供血區(qū)域的CBV 下降，血流需經(jīng)過側(cè)支循環(huán)供給到該區(qū)域，故MTT 及TTP 延長，而CBF 為CBV與MTT 的比值，故CBF 也隨之下降[15]。rCBF、rCBV、rMTT 和rTTP 是梗死區(qū)域的血流灌注參數(shù)與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)血流灌注相應(yīng)參數(shù)的比值，排除了患者個(gè)體間的差異，可更準(zhǔn)確地提示梗死體積及側(cè)支循環(huán)狀況[16]。發(fā)病時(shí)間、ASPECTS、ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)、rCBF、rCBV、rMTT 和rTTP 均間接提示了患者的神經(jīng)功能永久性缺損程度，故在不同預(yù)后AIS 患者間存在差異，并與預(yù)后呈現(xiàn)一定相關(guān)性。

多因素分析結(jié)果顯示，ASPECTS、ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)、rCBF 和rCBV 均是AIS 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國外最新研究成果一致[17]。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，ASPECTS 的最佳臨界值為7.53，故將ASPECTS 二分為0～7 分和8～10 分時(shí)具有最佳的預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確率，ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)的最佳臨界值為2.51，將ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)二分為0～2 級(jí)和3～4 級(jí)有最佳的預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確率，這些均與臨床實(shí)際應(yīng)用相符。ASPECTS、ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)、rCBF 和rCBV 評(píng)估AIS 患者預(yù)后的AUC均高于0.7，有一定的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估AIS 患者預(yù)后的AUC、靈敏度、特異度均高于4項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)的評(píng)估價(jià)值，假陰率（1-靈敏度）和假陽率（1- 特異度）均較低，說明4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估在AIS 患者預(yù)后評(píng)估中應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，一站式CTP 的單項(xiàng)檢查結(jié)果對(duì)AIS患者的預(yù)后評(píng)估具備一定的準(zhǔn)確性，而ASPECTS、ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)、rCBF 和rCBV4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)AIS 患者預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性得到了進(jìn)一步提升，值得臨床推廣應(yīng)用。