葉 玲，劉 慧，齊胤良，周小妹，吳鴻宇

合肥市第二人民醫(yī)院高壓氧科，合肥 230011

近年來(lái)，因創(chuàng)傷所致的顱腦損傷患者增多，顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)癥較多，其中肺部感染是最為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-2]。肺部感染將延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加其醫(yī)療費(fèi)用，并可能導(dǎo)致死亡。顱腦損傷患者術(shù)后自主活動(dòng)能力及氧代謝功能均下降，以上改變均會(huì)對(duì)患者呼吸肌及肺功能造成不良影響，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。故增強(qiáng)呼吸肌訓(xùn)練，在預(yù)防顱腦損傷患者肺部感染中具有一定的意義。吸氣肌訓(xùn)練主要通過(guò)給予吸氣阻力，加強(qiáng)膈肌等吸氣肌能力，進(jìn)而增強(qiáng)吸氣肌攜氧能力，提高吸氣肌耐力，提高肺部呼吸功能[5-6]。目前閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練已在腦卒中、阻塞性肺疾病中獲得良好療效，本文前瞻性研究2020年2月—2021年2月筆者醫(yī)院腦損傷患者80例，以探討其在腦損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～65歲；具有明確的顱腦損傷史；有顱內(nèi)血腫形成；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)3～7分；行開顱手術(shù)治療，手術(shù)方式包括去骨瓣減壓術(shù)、腦內(nèi)血腫清除術(shù)及碎骨摘除術(shù)；術(shù)后>2周，渡過(guò)再出血危險(xiǎn)期與腦水腫高峰期，生命體征平穩(wěn)；可完成常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)合并肺部感染；合并其他部位嚴(yán)重感染；病情嚴(yán)重或合并認(rèn)知障礙[認(rèn)知障礙判定：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)總得分<24分(中學(xué)以上)，文盲(不識(shí)字且不會(huì)寫字)<17分]不能配合訓(xùn)練；合并耳膜相關(guān)疾病。

本組顱腦損傷患者80例，男性52例，女性28例；年齡37～63歲，平均50.4歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為訓(xùn)練組與對(duì)照組，各40例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

兩組接受康復(fù)訓(xùn)練或閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練時(shí)意識(shí)均清醒，GCS均為15分。

對(duì)照組：接受常規(guī)護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練。

訓(xùn)練組：進(jìn)行閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練。訓(xùn)練儀器：英國(guó)POWERbreathe公司POWERbreathe K5型壓力閾值呼吸機(jī)。方法：(1)訓(xùn)練前首先指導(dǎo)患者盡可能呼出肺內(nèi)氣體，然后迅速有力地吸氣，擴(kuò)張胸廓，吸氣動(dòng)作持續(xù)6s以上，再緩緩將肺部氣體通過(guò)咬嘴盡量全部排出，放松胸與肩部肌肉，患者自主練習(xí)幾次后正式開始訓(xùn)練。(2)首次訓(xùn)練前，采用肺活量計(jì)(康泰公司)檢測(cè)患者最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure,MIP)、吸氣峰流速(peak inspiratory flow,PIF)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)等吸氣肌相關(guān)指標(biāo)。(3)檢測(cè)完畢后，患者保持端坐或半臥坐，開始進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，每組60個(gè)呼吸循環(huán)，每天3次，訓(xùn)練共設(shè)置6個(gè)閾值負(fù)荷強(qiáng)度，分別為：9cmH2O、20%MIP、30%MIP、40%MIP、50%MIP～60%MIP，均在餐后1～2h完成，4周為一個(gè)療程，訓(xùn)練2個(gè)療程。(4)訓(xùn)練過(guò)程中若患者出現(xiàn)胸部不適、頭暈等不良表現(xiàn)，立即暫停訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)

(1)待訓(xùn)練組完成兩個(gè)療程閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練后(即干預(yù)8周后)，比較兩組患者吸氣肌功能相關(guān)指標(biāo)：肺活量計(jì)(康泰公司)檢測(cè)患者M(jìn)IP、PIF、FVC等吸氣肌相關(guān)指標(biāo)。(2)統(tǒng)計(jì)兩組患者肺部感染發(fā)生率。肺部感染診斷參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和指南》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：肺部影像學(xué)檢查提示新發(fā)片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴以下情況：新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，體溫≥38℃，肺實(shí)變體征或(和)濕羅音，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。(3)比較兩組患者肺部感染者臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS)：包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、呼吸道分泌物、氧和情況、X線片浸潤(rùn)影程度和氣道吸取物細(xì)菌培養(yǎng)，總評(píng)分12分，每項(xiàng)最高2分，最低0分。(4)比較兩組患者焦慮抑郁情緒及預(yù)后。其中焦慮抑郁情緒分別采用焦慮自評(píng)量表(self-ratomganxietyseale,SAS)及抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)進(jìn)行評(píng)估。隨訪6個(gè)月，患者預(yù)后采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale,GOS)[8]，分為恢復(fù)良好、輕度、重度殘疾及植物生存、死亡。其中恢復(fù)良好及輕度殘疾歸為預(yù)后良好，其余歸為預(yù)后不良。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

對(duì)照組及訓(xùn)練組干預(yù)8周后，MIP、PIF及FVC水平與其干預(yù)前比較均上升，且訓(xùn)練組均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。干預(yù)8周后，訓(xùn)練組肺部感染率低于對(duì)照組，訓(xùn)練組肺部感染者CPIS低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。兩組焦慮抑郁情緒比較，訓(xùn)練組SAS及SDS量表得分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。 隨訪6個(gè)月，兩組預(yù)后不良發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表2 兩組患者干預(yù)前后吸氣肌功能比較

表3 兩組患者肺部感染率及CPIS評(píng)分比較

表4 兩組患者焦慮抑郁情緒比較分)

表5 兩組患者GOS比較[n(%)]

討 論

顱腦損傷術(shù)后極易發(fā)生肺部感染，加大患者康復(fù)難度，并可能引起死亡等不良結(jié)局。積極預(yù)防肺部感染，對(duì)提高患者預(yù)后具有重要意義。術(shù)后活動(dòng)量及機(jī)體氧代謝能力的降低所造成的呼吸肌功能減弱是引起肺部感染的重要因素之一。而增強(qiáng)呼吸肌肌力及耐力，提高患者肺部功能，在預(yù)防肺部感染中具有一定的臨床價(jià)值[9]。

吸氣是呼吸中主要的用力過(guò)程，是保障良好呼吸的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，吸氣肌訓(xùn)練是呼吸訓(xùn)練的主要目標(biāo)。目前，吸氣肌訓(xùn)練儀器包括非線性阻力吸器、限速閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練儀、靶向流量阻力器以及閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練器等。其中最常見的訓(xùn)練器為阻力呼吸器及閾值壓力負(fù)荷器，閾值壓力負(fù)荷器則可更為精準(zhǔn)地調(diào)節(jié)負(fù)荷強(qiáng)度，且具有不依賴于呼吸流量改變的特點(diǎn)[10-11]。華玲等[12]發(fā)現(xiàn)，閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練能有效提高帕金森患者吸氣肌力量，改善患者肺功能。伊默等[13]發(fā)現(xiàn)，閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練在哮喘患者肺部康復(fù)中也具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組患者比較，接受閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練器吸氣肌訓(xùn)練的患者經(jīng)訓(xùn)練干預(yù)后MIP、PIF以及FVC水平上升幅度均更大。其中MIP不受受試者年齡、身高、體重等因素的干擾，能有效反映全部吸氣肌綜合吸氣力量。PIF是吸氣肌做工時(shí)胸腔負(fù)壓及肺泡內(nèi)負(fù)壓，氣道內(nèi)形成負(fù)壓梯度在口腔內(nèi)產(chǎn)生的吸氣流速最高值，其水平能有效反映吸氣肌功能[14-15]。FVC是受試者用力肺活量，反映患者肺功能的有效指標(biāo)。以上結(jié)果表明，進(jìn)行閾值壓力吸氣肌訓(xùn)練可有效提高吸氣肌功能與肺部功能。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)后肺部感染發(fā)生率20.0%，而訓(xùn)練組2.5%，且訓(xùn)練組中肺部感染者CPIS也顯著低于對(duì)照組，提示閾值壓力吸氣肌訓(xùn)練能有效預(yù)防顱腦損傷患者肺部感染，減輕肺部感染嚴(yán)重程度，肺部感染率下降，吸氣肌能力上升，機(jī)體攜氧量的提高，則有助于改善機(jī)體代謝循環(huán)，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。

此外，顱腦損傷患者由于病情嚴(yán)重，術(shù)后肢體活動(dòng)受限以及康復(fù)負(fù)擔(dān)重等，常存在不同程度的焦慮及抑郁情緒。本研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練組經(jīng)干預(yù)后焦慮及抑郁狀況顯著輕于對(duì)照組，可能是閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練可改善吸氣肌及肺部功能，減輕患者呼吸障礙，進(jìn)而調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、緩解應(yīng)激反應(yīng)，減輕焦慮及抑郁等負(fù)面情緒。隨訪6個(gè)月，采用GOS統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，兩組患者預(yù)后并無(wú)顯著差異，可能與本文研究樣本量過(guò)小有關(guān)?；谝陨涎芯?，提示閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練可有效改善顱腦損傷患者肺部功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，可作為顱腦損傷術(shù)后預(yù)防肺部感染的有效治療手段。

作者貢獻(xiàn)聲明：葉玲：論文撰寫及修改、資料搜集；劉慧：資料收集、文獻(xiàn)檢索；齊胤良：臨床診斷操作、病例資料整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、研究設(shè)計(jì)；周小妹：研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費(fèi)支持、數(shù)據(jù)整理；吳鴻宇：搜索資料、研究討論