曹 云，金 花，謝 敏，季學(xué)麗，何 斌，郝衛(wèi)文

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科,南京 210029

世界范圍內(nèi)創(chuàng)傷至今仍是公認(rèn)的最重要的公共衛(wèi)生問題之一，每年約580萬人死于創(chuàng)傷，占全球死亡的10%[1]。因此降低創(chuàng)傷患者病死率非常緊迫，從急診分診實(shí)際出發(fā)，如何采用恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，快速識(shí)別危重創(chuàng)傷患者，提供足夠全面有效的治療，如ICU顯得尤為重要[2]。損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score,ISS)用于評(píng)估創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，從患者解剖部位出發(fā)，評(píng)估時(shí)間長[3]，不符合急診分診需要快速評(píng)估病情的特點(diǎn)。目前臨床應(yīng)用的有2012年英國皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)提出的國家早期預(yù)警評(píng)分(NEWS)[4]，以及2001年英國Subbe等[5]提出的改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)。國內(nèi)外文獻(xiàn)指出，NEWS和MEWS廣泛應(yīng)用于急診危重癥患者急救[6-7]、顱腦損傷[8]、急診腦卒中[9]、急診膿毒癥患者入院評(píng)估[10]和轉(zhuǎn)運(yùn)等方面評(píng)估，而針對(duì)急診創(chuàng)傷患者收治ICU的預(yù)測(cè)價(jià)值研究較少。本研究回顧性分析2021年1月—2021年6月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科收治的非輕癥(ISS≥16分)創(chuàng)傷患者207例，探討與ISS相比，NEWS與MEWS對(duì)急診非輕癥創(chuàng)傷患者收治ICU的預(yù)測(cè)價(jià)值，重點(diǎn)觀察急診創(chuàng)傷患者ICU的收治率以及患者的在院病死率，為急診創(chuàng)傷患者盡快得到足夠系統(tǒng)全面的治療提供理論依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)有明確去向或轉(zhuǎn)歸。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)到達(dá)急診時(shí)心跳呼吸驟停及家屬放棄治療；(2)其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院至筆者醫(yī)院就診；(3)嚴(yán)重心肺功能疾病。所有入組患者嚴(yán)格遵循ICU入院收治指南[11]。

本組急診科接診的非輕癥創(chuàng)傷患者207例。男性151例，女性56例；年齡18～80歲，平均55.6歲；道路交通傷114例，高空墜落傷26例，銳器傷9例，摔傷40例，爆炸傷7例，重物砸傷10例，皮膚撕脫傷1例。ISS<16分為輕傷，≥16分為重傷或危重傷[12]，本組為非輕癥創(chuàng)傷患者。將符合入組條件患者分為ICU組(85例)和非ICU組(122例)。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-SR-389)。

2 方法

2.1研究工具 (1)MEWS評(píng)分包括呼吸頻率、心率、動(dòng)脈收縮壓、體溫、意識(shí)狀態(tài)5個(gè)參數(shù)，每項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行賦值，各項(xiàng)參數(shù)得分和為MEWS分值?？偡?～14分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越重。(2)NEWS在MEWS的基礎(chǔ)上增加血氧飽和度，以及是否需要氧療2項(xiàng)指標(biāo)，共7項(xiàng)參數(shù)，各項(xiàng)參數(shù)賦值與MEWS評(píng)分略有不同。計(jì)算方法同MEWS評(píng)分，為各項(xiàng)參數(shù)得分之和，總分0～20分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者病情越重。(3)ISS將人體劃分為6個(gè)區(qū)域，ISS由身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的簡(jiǎn)明損傷分級(jí)(abbreviated injury scale,AIS)值的平方和，即ISS=AIS12+AIS22+AIS32，總分1～75分。急診預(yù)診分診軟件：急診臨床信息系統(tǒng)V2.0(上海米健信息技術(shù)有限公司)設(shè)有ISS，勾選創(chuàng)傷患者最嚴(yán)重的損傷區(qū)域，系統(tǒng)自動(dòng)算出ISS值。

2.2資料收集方法 本研究是回顧性研究，雙人通過病歷系統(tǒng)收集資料：年齡、性別、致傷原因、心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、休克指數(shù)(shock index,SI)、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、ISS、是否吸氧、血紅蛋白，記錄28d患者院內(nèi)死亡情況等。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1 兩組患者一般資料比較

結(jié) 果

本組非輕癥創(chuàng)傷患者207例，其中收治ICU85例，占41.1%。兩組患者一般資料比較見表1。兩組患者ISS、MEWS和NEWS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。ROC曲線結(jié)果顯示，ISS、MEWS、NEWS的AUC分別為0.832、0.714、0.812。不同評(píng)分方式的AUC比較顯示，ISS與NEWS預(yù)測(cè)價(jià)值均高于MEWS(P<0.05)，NEWS與ISS的預(yù)測(cè)價(jià)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3、圖1。不同評(píng)分對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估作用：以ISS、MEWS、NEWS收治ICU的截?cái)嘀捣纸M，ISS 16～21分為低分組，≥21分為高分組；MEWS<4分為低分組，≥4分為高分組；NEWS<6分為低分組，≥6分為高分組。三組評(píng)分中，高分組患者病死率均較低分組顯著升高(P<0.05)，而三種評(píng)分高分組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

表2 兩組患者評(píng)分比較分)

表3 不同指標(biāo)對(duì)急診創(chuàng)傷患者收治ICU的ROC評(píng)估

圖1 不同指標(biāo)對(duì)急診創(chuàng)傷患者收治ICU的ROC曲線圖

與相應(yīng)的低分組比較:*P<0.05。ISS：損傷嚴(yán)重度評(píng)分；MEWS：改良早期預(yù)警評(píng)分；NEWS：國家早期預(yù)警評(píng)分

討 論

1 不同評(píng)分在急診創(chuàng)傷患者收治ICU的比較

本研究結(jié)果顯示207例急診非重癥創(chuàng)傷患者收治ICU的比例占41.1%，兩組患者比較，ISS、NEWS和MEWS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與Llompart-Pou等[13-15]研究結(jié)果相似。ISS能反映創(chuàng)傷患者病情的嚴(yán)重程度，重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)長、創(chuàng)傷治療花費(fèi)等，但實(shí)際操作過程中ISS需要根據(jù)解剖損傷部位來確定，一般借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)計(jì)算[16]。NEWS和MEWS之間有交叉項(xiàng)目，兩者提供評(píng)估病情的量化工具[16]，NEWS在MEWS基礎(chǔ)上加入了血氧飽和度和吸氧情況，改良對(duì)不同參數(shù)的賦值，是標(biāo)準(zhǔn)化改進(jìn)有惡化風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)測(cè)，兩者均能在一定程度上反映病情嚴(yán)重程度，幫助醫(yī)護(hù)人員識(shí)別危重患者[18-19]，但各有利弊，臨床實(shí)際工作中可選擇性的使用。

2 不同評(píng)分對(duì)患者收治ICU的預(yù)測(cè)價(jià)值

有文獻(xiàn)[10,7]指出NEWS對(duì)重癥患者出院后的轉(zhuǎn)歸有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究結(jié)果與Eckart等[20]研究相似，顯示NEWS與MEWS對(duì)急診創(chuàng)傷患者收治ICU有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC分別為0.812、0.714，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.039,P<0.05)，NEWS的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于MEWS。王海燕等[9]研究急診腦卒中患者的預(yù)后，同樣指出NEWS預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于MEWS，分析原因可能是NEWS在MEWS的基礎(chǔ)上增加氧療和血氧飽和度值，提高病情嚴(yán)重度判斷的敏感性。根據(jù)《英國胸科協(xié)會(huì)成人急診氧療使用指南》描述，急診創(chuàng)傷患者在入搶救室時(shí)由于失血或低體溫等原因,需要氧療以及血氧飽和度值[21-23]，故NEWS預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于MEWS。本研究結(jié)果顯示NEWS與ISS的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.436，P>0.05)，表明NEWS與ISS在預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者收治ICU有同等的價(jià)值，而在臨床中NEWS使用方便簡(jiǎn)潔，更易被醫(yī)護(hù)人員所選擇使用。分析原因可能是ISS雖是常用的創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度有較好的區(qū)分度，與創(chuàng)傷患者的病死率以及急診滯留時(shí)間成正相關(guān)[24-25]，但I(xiàn)SS評(píng)估所需時(shí)間顯著多于NEWS,且不能動(dòng)態(tài)表達(dá)病情的變化，對(duì)早期創(chuàng)傷患者病情預(yù)測(cè)存在局限性，計(jì)算較繁瑣，往往需要借助計(jì)算機(jī)[26]。因此，NEWS評(píng)分更能快捷、直觀地體現(xiàn)急診非輕癥創(chuàng)傷患者收治ICU的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3 各評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷患者的預(yù)后評(píng)估作用

本研究中MEWS預(yù)測(cè)急診創(chuàng)傷患者收治ICU的截?cái)嘀禐?分。MEWS<4分患者，病情相對(duì)較平穩(wěn)，可轉(zhuǎn)普通病房或者留觀室觀察；NEWS截?cái)嘀禐?分，屬于中危患者[27]，符合NEWS 5～6分為中危患者特點(diǎn)，此類患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加，需醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，給予系統(tǒng)全面的治療，也符合收治ICU條件。本研究結(jié)果顯示3種評(píng)分中以截?cái)嘀祫澐值母?、低分組在患者院內(nèi)病死率比較上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明這3種評(píng)分對(duì)患者的預(yù)后有潛在的預(yù)測(cè)價(jià)值。

總之，NEWS、MEWS均可以預(yù)測(cè)急診創(chuàng)傷患者收治ICU，NEWS的預(yù)測(cè)價(jià)值高于MEWS，同等于ISS，且使用準(zhǔn)確，便捷。ISS使用較為復(fù)雜，限制了推廣。本研究尚有不足之處，如為單中心研究，樣本量少，納入的自變量有限，故NEWS和MEWS對(duì)創(chuàng)傷患者的預(yù)測(cè)分診價(jià)值有待進(jìn)一步大樣本、多中心的研究。

作者貢獻(xiàn)聲明：曹云：研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、論文撰寫及修改；金花、謝敏：數(shù)據(jù)收集、文獻(xiàn)檢索；季學(xué)麗：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，文獻(xiàn)檢索；何斌、郝衛(wèi)文：研究指導(dǎo)、論文指導(dǎo)及修改、經(jīng)費(fèi)支持