王華鋒

河北省邯鄲市中心醫(yī)院 CT/MRI室(河北 邯鄲 056000)

胃癌(SC)是發(fā)病比例最高的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，常用治療手段為手術切除術[1]，相關研究指出，SC手術療效、預后等均于術前腫瘤-淋巴結(jié)-遠端轉(zhuǎn)移(TNM)分期存在密切關系[2]，精準的TNM分期能為SC早期診斷與臨床醫(yī)師制定精準治療方法提供有力支持，因此尋找一種高效準確的SC術前TNM分期方法具有積極意義。

本研究通過對多模態(tài)磁共振(MRI)掃描在評估SC患者術前診斷及TNM分期價值研究，以MRI為基礎，多模態(tài)、多方位掃描SC患者癌變位置、浸潤深度等情況，結(jié)合術后病理組織學診斷，評判多模態(tài)MRI在SC術前TNM分期的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2019年12月于本院住院95例SC患者，所有患者經(jīng)病理組織檢查確診，男性51例，女性44例，年齡25～67歲，平均年齡(45.47±5.17)歲，無家族病史。

納入標準：符合SC診斷標準[3]；經(jīng)胃鏡及病理組織檢查確診為SC；SC患者及其家屬均知情研究并簽署相關協(xié)議書；本研究經(jīng)本院倫理委員會同意。排除標準：近1周內(nèi)存在化療治療史者；既往存在MRI掃描禁忌癥；全身重要臟器功能異常及病變者；對比劑藥物過敏患者。

1.2 方法多模態(tài)MRI檢測方法，掃描前準備：SC患者空腹至少8h后，肌肉注射10mg山莨菪堿，口服600mL溫開水+600mL甘露醇，保證SC患者胃部充分充盈，進行呼吸屏氣培訓，SC患者通過呼吸屏氣練習找到最佳耐受點，15min后進行掃描，患者采用仰臥體位，足前頭后平行進入；掃描范圍：選取掃描范圍為龍骨突處至臍水平線；掃描序列與參數(shù)：SC患者接受常規(guī)T1WI、T2WI、彌散加權成像(DWI)與動態(tài)增強掃描(LAVA)掃描序列，①軸位T1WI，TR/TE=3000ms/60ms，ETL=18，NEX=2次，矩陣=288＊288，F(xiàn)OV(160HU)=38＊38cm2～40＊40cm2，層間距=1.0mm，層厚為5.0mm；②軸位T2WI，TR/TE=2200ms/58ms，ETL=18～22，NEX=1次，矩陣=320＊320，F(xiàn)OV=38＊38cm2～40＊40cm2，層間距=1.0mm，層高=5.0mm；③DWI，TR/TE=6000ms/84ms，ETL=20～24，NEX=0.75次，矩陣=128＊160，F(xiàn)OV=38＊38cm2～40＊40cm2，層間距=1.5mm，層厚=6.0mm；④LAVA增強掃描：TR/TE=3.6ms/1.6ms，ETL=40～44，NEX=0.75次，矩陣=224＊260，F(xiàn)OV=38＊38cm2～40＊40cm2，ZIP=2，層厚=3.0～3.5mm，高壓連續(xù)注射劑注入0.2mmol/kg釓賁替酸葡甲胺(Gd-DTPA)對比劑，注射速度2.6～3.0mL/s。

采用Function軟件對掃描圖像進行分析，由1位高資齡主任醫(yī)生與2位副主任醫(yī)生采用雙盲法對SC患者進行術前TNM分期診斷，2名副主任醫(yī)師分別基于術前患者多模態(tài)MRI掃描圖像結(jié)果，依據(jù)SC患者TNM分期標準，以SC患者變位置、浸潤深度等情況為判定標準，判斷SC患者多模態(tài)MRI術前檢查進行TNM分期，如有異議交由主任醫(yī)師進行評判。

1.3 SC患者多模態(tài)MRI術前TNM分期標準[4～5]多模態(tài)MRI影像TNM分期：(1)T分期：T1期，腫瘤主要位于胃黏膜層及黏膜下層，胃壁增厚，呈現(xiàn)部分異常強化，以線性強化加厚為主要表現(xiàn)；T2期，腫瘤浸潤至肌層，胃壁增厚異常，呈彌散性，但強化組織侵及至中間層，由于T2期與T1期胃壁結(jié)構相對完整光滑，多數(shù)影像學(包括MRI)難以對T1期與T2期進行有效區(qū)分，合并兩組為T1/T2期；T3期，腫瘤穿破漿膜層，但周圍其余組織為發(fā)生浸潤，胃壁與周圍脂肪呈低信號或中斷信號，影像表現(xiàn)出不規(guī)則網(wǎng)格狀；T4期，腫瘤浸潤其他組織，周圍器官信號結(jié)構出現(xiàn)變化。(2)N分期：各序列MRI圖像中測量淋巴結(jié)直徑的長徑與短徑，計算淋巴結(jié)的ADC值，判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，N0期，未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期，1～2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生于病灶部位3cm位置；N2期，3～6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生于病灶部位3cm以外的位置；N3期，區(qū)域內(nèi)有7個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)M分期：M0期，腫瘤未發(fā)生遠端遷移；M1期，腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)在內(nèi)共12以上存在轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用%表示，采用Kappa值對一致性進行檢驗。Kappa值＜0.4為一致性差，0.4≤Kappa值＜0.75為一致性較高，Kappa值≥0.75為一致性高。

2 結(jié) 果

2.1 診斷情況

2.1.1 多模態(tài)MRI檢查結(jié)果 所有SC患者腫瘤區(qū)域的胃壁呈不均勻增厚；58例T1WI呈等信號，37例呈稍低信號；44例T2WI呈高信號，32例T2WI呈稍高信號，19例T2WI呈低信號；24例呈現(xiàn)不規(guī)則網(wǎng)格狀，38例呈現(xiàn)毛刺或毛糙邊緣，33例呈現(xiàn)邊界模糊。

2.1.2 病理組織學診斷結(jié)果 早期胃癌9例，進展期胃癌86例，其中31例為未分化腺癌，17例為低分化腺癌，14例為高分化腺癌，22例為印戒細胞癌，11例為黏液腺癌。

2.2 SC術前多模態(tài)MRI的T分期與病理診斷T分期比較T1/T2～T4準確率分別為73.68%、83.33%與88.24%，整體準確率為83.16%，Kappa值為0.667，見表1。

表1 SC術前多模態(tài)MRI的T分期與病理診斷T分期比較[n(%)]

2.3 SC術前多模態(tài)MRI的N分期與病理診斷N分期比較N0～N3準確率分別為69.70%、67.86%、73.68%與86.67%，整體準確率為72.63%，Kappa值為0.625，見表2。

表2 SC術前多模態(tài)MRI的N分期與病理診斷N分期比較[n(%)]

2.4 SC術前多模態(tài)MRI的M分期與病理診斷M分期比較M0～M1準確率分別為95.77%與91.67%，整體準確率為94.74%，Kappa值為0.863，見表3。

表3 SC術前多模態(tài)MRI的M分期與病理診斷M分期比較[n(%)]

3 討 論

治療SC有效方式為腫瘤根治術，但許多病患常因錯過最佳手術時期，導致患者術后預后較差，患者生活質(zhì)量與生存時間遭受嚴重危害[6]。唐磊等人[7]的研究表明，SC術前TNM分期是制定手術治療方案的主要參考因素，T1/T2期、N0～N1期、M0期是根治手術的最佳時期，患者術后能獲得較高的存活率，T3～T4期、N2～N3期、M1期患者往往術后需輔助化療治療，遠期生存率較低；TNM分期也是預后的決定性因素之一，TNM分期越精準，SC手術治療效果與預后越好[8]。傳統(tǒng)的胃鏡、胃部造影等方式無法精準判斷患者術前胃部腫瘤病變，難以對SC遠處轉(zhuǎn)移進行有效判斷，存在較大的局限性，無法滿足術前TNM精準分期的的標準[9]。MRI作為一種能檢測強磁場在放射波和氫核的相互作用，表現(xiàn)人體病理狀態(tài)下各組織分子水平變化情況的診斷方法，多模態(tài)MRI是利用DWI與LAVA動態(tài)增強掃描，被廣泛的應用于各種腫瘤的診斷[10]。

本研究通過對多模態(tài)MRI檢查在SC術前診斷及TNM分期價值研究，結(jié)果顯示，T1/T2期的準確率低于T3與T4，T分期準確率整體顯著高，有83.16%，分析可能原因是T分期是主要是對腫瘤已浸潤黏膜深度進行評估，多模態(tài)MRI通過多時相動態(tài)增強掃描，可明顯觀察到黏膜層及其下層、肌層與漿膜層等浸潤程度區(qū)分，T1/T2期由于腫瘤未突破漿膜層，結(jié)構相對光滑，呈現(xiàn)低信號或不規(guī)則網(wǎng)格強化，但胃壁周圍脂肪間隙會隨浸潤程度增強而逐漸模糊，影響臨床判斷，但常規(guī)T1WI與T2WI序列掃描結(jié)合DWI與LAVA動態(tài)增強掃描能較為清晰的展示胃壁外界是否完整，脂肪間隙是否有不規(guī)則結(jié)節(jié)，對區(qū)分T2與T3期具有較高的診斷價值[11～12]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是SC主要轉(zhuǎn)移途徑，N分期是通過對淋巴結(jié)直徑大小、數(shù)量以及強化程度進行診斷標準，本研究N分期N0準確率為69.70%、N2準確率為73.68%、N3準確率為86.67%，整體準確率僅有72.83%，分析其原因是多模態(tài)MRI的成像參數(shù)和軟組織分辨率較高，也存在多種限制因素，其中DWI掃描的機制是基于水分子布朗運動，從而反應淋巴組織對水分子的限制，易受到溫度、透過效應與擴散系數(shù)的影響，其測定淋巴結(jié)直徑閾值較小，N分期敏感性及準確度均受到影響，臨床多認為直徑位于7～9mm之間淋巴結(jié)遷移程度高，部分淋巴結(jié)由于術后炎癥反應，導致體積過大，DWI呈高信號而易被誤診[13-14]。本研究中M分期整體準確率最高，達到94.74%，分析原因可能是多模態(tài)MRI檢測范圍大，存在遠端淋巴結(jié)的器官，其正常的細胞被SC細胞所替代，表現(xiàn)出細胞密度增加，體積增大，多模態(tài)MRI檢測常規(guī)T1WI與T2WI序列掃描呈現(xiàn)高低變化，DWI掃描結(jié)果其ADC值降低，LAVA動態(tài)掃描序列可以有效提高成像速度與圖像分辨度，具有較高的診斷準確率[15]。

綜上所述，多模態(tài)MRI檢查技術對SC浸潤程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度均有精準判斷，可用于SC術前TNM分期，具有診斷價值。