張 爽 陳 莉

1.武漢亞心總醫(yī)院有限公司放射科(湖北 武漢 430050)

2.武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院消化內科(湖北 武漢 430050)

腹腔紗布瘤是指手術過程中紗布遺留腹腔形成的醫(yī)源性包塊，是一種少見的假腫瘤樣病變[1]。既往腹腔紗布瘤多以個案報道為主，該病臨床缺乏特異性，影像上與腹腔腫瘤性病變極其相似，術前診斷十分困難，因此該病誤診率較高。本研究通過回顧性分析經手術病理證實的14例腹腔紗布瘤的MSCT表現及臨床資料，并結合相關文獻復習，旨在探討腹腔紗布瘤的MSCT診斷及鑒別診斷，以提高對該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集2000年3月1日至2017年12月31日期間經手術病理證實的14例腹腔紗布瘤患者的臨床及MSCT檢查資料，其中男6例，女8例，年齡21～50歲，平均年齡35.26歲。14例腹腔紗布瘤患者，腹部或盆部均可捫及包塊10例，間斷腹痛11例，均表現為壓痛，無反跳痛；腹脹6例，嘔吐3例，反酸3例，腹瀉5例，發(fā)熱2例。

1.2 檢查方法14例腹腔紗布瘤患者采用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀行全腹部掃描，檢查前常規(guī)口服清水600～800mL，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合。視野(FOV)250mm，螺距(Pitch)0.579，層厚2mm、層距2mm、矩陣512×512，KV120,mAs220，常規(guī)觀察窗：寬窗ww/wl：400/35，窄窗ww/wl：160/55。動態(tài)增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈以3～4mL/s速率團注碘海醇80～100mL (1.5mL/kg)，造影劑濃度(300mgI/m1)，增強采用動脈期(25～30s)、靜脈期(60～70s)、延遲期(180s)三期成像。

2 結 果

14例腹腔紗布瘤均為單發(fā)病灶，發(fā)病部位分別為上腹部3例，下腹部7例，盆腔4例；CT表現為實性腫塊5例，表現為囊實性腫塊8例，表現為囊性腫塊1例；瘤內可見蜂窩征5例，飄帶征4例、海綿征1例，網狀殼樣鈣化征2例，不典型表現2例；CT增強腫塊呈明顯不均勻強化8例，輕度不均勻強化2例，中度不均勻強化4例，所有14例均表現為延遲強化。瘤周脂肪間隙清晰4例，瘤周脂肪間隙渾濁模糊10例。

全部14例患者均經開腹手術切除，術中均可見紗布成分，病理均證實為腹腔紗布瘤。組織病理上，全部14例紗布瘤周緣均可見厚薄不一的包膜，包膜由致密纖維結締組織組成，內部可見大量炎性細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，并可見異物巨細胞反應；14例紗布瘤組織切檢顯示，1例表現為囊腫型，內見可見完整紗布條，8例表現為慢性膿腫型，膿液粘稠或淡黃色，內部伴有凝固性壞死組織和不完整紗布團，另有5例表現肉芽腫性腫塊，內部見大量纖維肉芽組織及紗布團，肉芽組織內可見鈣化和透明樣變性，部分可見小片狀壞死樣物，其中1例紗布團完全破碎鈣化。

圖1～圖4：4個腹腔紗布瘤病例。腹部軸位CT增強(圖1)示腹腔混雜密度包塊，內見蜂窩狀積氣，周圍見包裹樣軟組織密度影，即“蜂窩征”；腹部軸位CT平掃(圖2)示腹腔囊性包塊，囊內見不規(guī)則條帶狀軟組織影漂浮其中，即“飄帶征”；腹部軸位CT平掃(圖3)示腹腔混雜密度軟組織密度影，其內見多發(fā)低密度影及積氣影形如積氣的海綿，即“海綿征”；腹部軸位CT平掃(圖4)示腹腔混雜密度腫塊，腫塊內部及周圍見不規(guī)則弧形鈣化呈網狀包殼樣改變，即“網狀殼樣鈣化征”。圖5～圖8 女，59歲，上腹部飽脹不適2年余，加重1周，既往2年前有膽囊切除史。腹腔紗布瘤：腹部軸位CT平掃(圖5)示右上腹一囊實性包塊，內部密度不均；軸位CT增強動脈期(圖6)、靜脈期(圖7)及冠狀位重建圖(圖8)示腫塊內部呈中度不均勻強化伴延遲強化，其內囊性部分無強化，邊緣光整，邊界清晰。圖9～圖12 男，45歲，下腹部捫及包塊2年余，既往14年前闌尾切除史。腹腔紗布瘤：腹部軸位CT平掃(圖9～圖10)示下腹部囊性包塊，囊內見飄帶狀軟組織密度影(即“飄帶征”)，下緣聚集成團，囊壁較薄，邊緣光整，邊界清晰；軸位CT增強(圖11～圖12)示囊壁及囊內飄帶物呈弱強化。

3 討 論

3.1 臨床特征紗布瘤是一種少見的醫(yī)源性假腫瘤樣病變，發(fā)病率約為1/1000～1/1500，發(fā)病年齡無特殊，男女比例無差異[2]。紗布瘤最常見發(fā)生部位為腹盆腔，其它部位還包括胸腔、乳腺、腹膜后、四肢等[3-5]。腹腔紗布瘤臨床表現缺乏特異性，常見表現包括腹部包塊、腹痛、腹脹、惡性、嘔吐、反酸、腹瀉等，可伴有發(fā)熱、腸梗阻等癥狀，部分患者可無明顯不適。

3.2 病理特征組織病理上，紗布瘤表現為紗布團被周圍大網膜及鄰近腸管粘連包裹，隨著機體對異物的炎性反應，紗布團周圍可出現炎性細胞浸潤，隨著時間延長，紗布團周圍可形成包膜將其包裹，包膜并逐步向紗布團內延續(xù)。光鏡下，紗布瘤包膜為一致密纖維結締組織，內部可見大量急性或慢性炎性細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，并可見異物巨細胞反應[6]。根據紗布瘤內部成分不同，病理上將其分為異物性囊腫/膿腫和異物性肉芽腫，前者多呈囊性，見于手術早期，后者多為實性，常見于手術后期[7-8]。紗布瘤根據紗布體內留存時間長短又可分為急性紗布瘤(術后2周內)和慢性紗布瘤(術后2周后)[9];Manikyam等[10-11]根據紗布瘤病理演變過程將其分為三期：(1)Ⅰ期(炎性肉芽腫期)：術后1～2周，紗布瘤包膜不完整且薄，內部主要以炎性浸潤和肉芽腫形成為主，可伴有積氣及膿腫形成；(2)Ⅱ期(包膜形成期)，術后3～4周，紗布瘤包膜完整，內部多以膿腫為主，積氣較少；(3)Ⅲ期(紗布瘤期)：術后7周以上，紗布瘤包膜明顯增厚并深達瘤體深部，一般不含氣體，可伴有小膿腫。

3.3 影像學表現腹腔紗布瘤根據術后紗布體內留存時間不同以及個體對異物反應差別，其影像表現差異性較大[12]。CT上，腹腔紗布瘤均表現為腹盆腔類圓形或橢圓形不均質軟組織腫塊，筆者根據腹腔紗布瘤與病理對照分析并結合相關文獻復習，總結不同時期的腹腔紗布瘤特征如下：(1)炎性肉芽腫期腹腔紗布瘤：多表現為內部含氣腫塊，腫塊內部積氣呈“蜂窩狀”改變，故稱“蜂窩征”[13-14]，認為是其特異性征象，增強腫塊實性部分可呈明顯強化或中度不均勻強化，腫塊內部亦可見含液小膿腔，腫塊周緣無包膜或不完整包膜，邊界清晰。(2)包膜形成期腹腔紗布瘤：表現為有完整包膜的囊性或囊實性腫塊；囊性腫塊內部密度不均，可見云霧狀、漩渦狀、絲帶狀或腦回樣高密度紗布條漂浮其中，稱之為“飄帶征”[15-16]，也有人稱之為“水中游蛇征”[17]，是紗布瘤的特異性征象。囊實性腫塊或實性腫塊內部實性成分較多，囊性成分多發(fā)且較小，一般少見積氣，增強腫塊內部實性成分呈中度至明顯強化，伴延遲強化，而囊性成分和積氣無強化，可表現為“海綿樣”或“蜂巢樣”結構[18-19]，故稱之為“海綿征”，具有一定的特異性。(3)紗布瘤期腹腔紗布瘤：多表現為有完整包膜的實性腫塊，密度多不均，增強多為中度不均勻強化，酷似腹腔、腸系膜腫瘤性病變，鑒別困難；晚期紗布瘤內部及邊緣常可見“網格狀殼樣鈣化”，有學者稱之為“網狀殼樣鈣化征”[20-22]，是其較為特異性影像征象。腹腔紗布瘤的伴隨表現還包括粘連性腸梗阻、腸瘺、多漿膜腔積液[23-24]。

3.4 鑒別診斷腹腔紗布瘤是一種少見的醫(yī)源性疾病，影像上，腹腔紗布瘤須與腸系膜炎性肌纖維母細胞瘤、胃腸道間質瘤、腹腔包蟲病、卵巢畸胎瘤等鑒別。腸系膜炎性肌纖維母細胞瘤CT上表現為腹腔實性或囊實性包塊，但腫瘤內一般無“蜂窩征”，可見鈣化但不會呈現“網狀殼樣鈣化征”，增強一般較腹腔紗布瘤強化更明顯，據此有助于鑒別，部分炎性肌纖維母細胞瘤因含纖維成分較多增強呈弱強化伴延遲強化，與腹腔紗布瘤表現相似，但后者多有腹腔手術史，且瘤內紗布條可見“飄帶征”及鈣化，有助于鑒別[25-26]。部分壁間或壁外型胃腸道間質瘤可表現為腹腔軟組織腫塊，當腫瘤發(fā)生壞死囊變并與胃腸道相通時，瘤內可見積氣，需要與腹腔紗布瘤鑒別，但胃腸道間質瘤一般動脈期強化明顯，瘤內無“飄帶征”及“蜂窩征”，且與手術無關[27-28]。腹腔包蟲病可表現囊性包塊，囊內可見“水上百合征”與囊性紗布瘤“飄帶征”有一定相似之處，但腹腔包蟲病囊壁一般無強化，且包蟲病具有地域特色，再結合紗布瘤的手術病史，兩者鑒別不難[29]。卵巢畸胎瘤可表現為盆腔囊性或囊實性包塊，一般囊內可見脂肪密度影及牙齒、鈣化影像，這與紗布瘤有所不同[30]。腹腔紗布瘤有時還需與胰腺囊腺瘤、卵巢囊腺瘤、腹腔腹膜后神經鞘瘤鑒別，上述腫瘤明確定位并結合相關影像征象鑒別不難。

綜上所述，腹腔紗布瘤是一種少見的醫(yī)源性的腹腔假腫瘤樣病變，盡管該病臨床表現缺乏特異性，但不同時期的腹腔紗布瘤CT表現具有一定的特征性，其中“蜂窩征”、“飄帶征”、“海綿征”、“網狀殼樣鈣化征”是該病較常見的特異性征象，熟悉腹腔紗布瘤的臨床特征及MSCT影像學表現有助于提高對該病的診斷和鑒別診斷水平。影像上，如發(fā)現腹腔孤立性囊性或囊實性、弱強化伴延遲強化的軟組織腫塊，且瘤內可見“蜂窩征”、“飄帶征”、“海綿征”或“網狀殼樣鈣化征”時，結合既往腹腔手術病史及慢性病程，應想到腹腔紗布瘤的可能性。