么 穎， 趙英娜， 張婷婷， 劉艷存， 柴艷芬

高血壓是導致心血管損傷的獨立危險因素，全球患病率居高不下，加重社會的經(jīng)濟負擔[1-2]。我國成人高血壓粗患病率為 27.9%，患病人數(shù)近4億，尤其60歲以上人群發(fā)病率甚至超過60%[3]。我國《關于實施健康中國行動的意見》中明確指出加強高血壓病等慢性疾病的規(guī)范管理，尤其做好血壓的監(jiān)測管理至關重要[4-5]。動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)是國際上一致推薦作為評估真實血壓水平的“金標準”技術[6-8]。ABPM主要通過血壓晝夜節(jié)律、血壓變異性和血壓負荷評估血壓的動態(tài)變化。既往研究發(fā)現(xiàn)，ABPM的評價指標可以與患者靶器官損傷相關，但多側重血壓晝夜節(jié)律的影響，而少有關于血壓變異性和血壓負荷對心臟損傷的研究，尤其是以心臟超聲檢查為手段評估心臟結構和功能，同時探討血壓晝夜節(jié)律、血壓變異性和血壓負荷對心臟損傷的研究。因此，本研究探討由急診入院診斷含高血壓病的患者ABPM參數(shù)與心臟結構及功能損傷指標之間的相關性，更全面地分析血壓變化與心臟損傷之間的關系，為探討急診患者高血壓性心臟病發(fā)病機制和提高高血壓病患者精準管理提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究的研究對象為2018年1月至2021年12月于天津市某三甲醫(yī)院急診就診并收住院的中老年高血壓患者。納入標準：①急診收住院且年齡≥35周歲[9-10]；②符合ABPM高血壓診斷標準，即24 h平均血壓≥130/80 mm Hg，或日間血壓≥135/85 mm Hg，或夜間血壓≥120/70 mm Hg[7,11-12]；③住院第一天進行ABPM及超聲心動圖檢查。排除標準：有心臟瓣膜病、心肌病和風心病病史；處于感染、創(chuàng)傷和疼痛等應激狀態(tài)或其他引起交感神經(jīng)興奮的疾病。

1.2信息收集

1.2.1 基本資料 收集醫(yī)院信息系統(tǒng)中研究對象的基本資料，包括人口學特征、生活行為方式、疾病等資料。

1.2.2 24 h ABPM 回顧性收集患者動態(tài)血壓測量參數(shù)，均由動態(tài)血壓儀器自動計算。從三方面進行動態(tài)血壓的評價，①血壓晝夜節(jié)律：夜間血壓下降百分率=(日間平均值-夜間平均值)/日間平均值×100%；②血壓變異性：選用日間收縮壓標準差、日間舒張壓標準差、夜間收縮壓標準差、夜間舒張壓標準差四個指標表示血壓變異性；③血壓負荷：是指24 h內血壓超過正常值的次數(shù)占總測量次數(shù)百分比，采用24 h收縮壓負荷、24 h舒張壓負荷、日間收縮壓負荷、日間舒張壓負荷、夜間收縮壓負荷、夜間舒張壓負荷六個評價指標。

1.2.3 心臟結構與功能評價 收集患者超聲心動檢查結果用以評價心臟結構的各參數(shù)為室間隔厚度(interventricular septum thickness, IVST)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness, LVPWT)、左房內徑指數(shù)(left atrial dimension index, LADI)、左室質量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI)；評價心臟功能的參數(shù)為左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。本研究采用邁瑞Resona-7彩色多普勒超聲診斷儀，超聲探頭頻率3.0 MHz，取患者左側臥位，取胸骨旁左室長軸切面以及心尖四腔切面進行掃查。此項檢查為固定一名由具有超聲技術及診斷資質的超聲室醫(yī)師進行操作并出具檢查報告。所有數(shù)據(jù)均測量三個心動周期，取平均值[13]。

1.2.4 實驗室指標 實驗室指標數(shù)據(jù)來自醫(yī)院信息系統(tǒng)，包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、C反應蛋白、血尿酸、血肌酐、24 h 尿蛋白定量結果。

1.4質量控制與倫理 本研究為回顧性研究，通過醫(yī)院倫理委員會審批(批準文號：IRB2022-WZ-092號)。

2 結果

2.1基本特征 本研究納入高血壓患者165例，其中男性75例(45.5%)，女性90例(54.5%)；最小年齡35歲，最大年齡91歲，平均年齡(68.12±12.29)歲；BMI(24.95±4.01)kg/m2；研究對象中新確診高血壓患者51例(35.9%)、高血壓病病程<5年者45例(31.7%)、5～10年者16例(11.3%)、>10年者30例(21.1%)。研究對象中合并冠心病53例(35.3%)，合并糖尿病56例(33.9%)；具有高血壓家族史者22例(14.8%)，具有吸煙史者55例(36.6%)，飲酒史者28例(18.6%)。男性具有吸煙和飲酒史的比例顯著高于女性，其他基本特征在兩性之間差異未見統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 急診中老年高血壓患者的基本特征

2.2實驗室檢查 女性總膽固醇水平顯著高于男性，而女性空腹血糖和血肌酐水平顯著低于男性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他實驗室檢查結果在兩性之間差異未見統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 急診中老年高血壓患者的實驗室檢查結果

2.324 h ABPM與心臟結構和功能損傷關聯(lián)的線性回歸分析

2.3.1 24 h ABPM與IVST關聯(lián)的線性回歸分析 在調整混雜因素前，與IVST具有線性回歸關系的影響因素為日間收縮壓標準差、24 h收縮壓負荷、24 h舒張壓負荷、日間收縮壓負荷、日間舒張壓負荷和夜間收縮壓負荷。調整混雜因素后回歸系數(shù)由大到小分別為24 h舒張壓負荷(β=2.10，P=0.001)、日間舒張壓負荷(β=2.08，P=0.001)、24 h收縮壓負荷(β=1.50，P=0.001)、日間收縮壓負荷(β=1.40，P=0.001)、夜間收縮壓負荷(β=0.81，P=0.026)、日間收縮壓標準差 (β=0.06，P=0.026)。其余ABPM指標與IVST的關聯(lián)在調整前后均無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 急診中老年高血壓患者ABPM與心臟結構及功能的多元線性回歸分析β(SE)a

2.3.2 24 h ABPM與LVPWT關聯(lián)的線性回歸分析 調整混雜因素前，與LVPWT具有線性回歸關系的影響因素為日間收縮壓標準差、日間舒張壓標準差、24 h收縮壓負荷、24 h舒張壓負荷、日間收縮壓負荷、日間舒張壓負荷、夜間收縮壓負荷和夜間舒張壓負荷。調整混雜因素后回歸系數(shù)由大到小分別為日間舒張壓負荷(β=1.67，P=0.001)、24 h舒張壓負荷(β=1.62，P=0.002)、24 h收縮壓負荷(β=1.52，P<0.001)、日間收縮壓負荷 (β=1.44，P<0.001)、夜間收縮壓負荷 (β=1.04，P<0.001)、日間收縮壓標準差(β=0.07，P<0.001)。其余ABPM指標與LVPWT的關聯(lián)在調整前后均無統(tǒng)計學意義。見表3。

2.3.3 24 h ABPM與LVEF關聯(lián)的線性回歸分析 調整混雜因素前，與LVEF存在負向關聯(lián)的影響因素為24 h舒張壓負荷和日間舒張壓負荷。調整混雜因素后影響因素不變，其回歸系數(shù)分別為24 h舒張壓負荷(β=0.032，P=0.034)、日間舒張壓負荷(β=-2.175，P=0.032)。其余ABPM指標與LVEF的關聯(lián)在調整前后均無統(tǒng)計學意義。見表3。

2.3.4 24 h ABPM與LVMI關聯(lián)的線性回歸分析 調整混雜因素前，與LVMI具有線性回歸關系的影響因素為24 h收縮壓負荷與日間收縮壓負荷。調整后影響因素不變，其回歸系數(shù)分別為24 h收縮壓負荷(β=21.75，P=0.010)、日間收縮壓負荷(β=17.92，P=0.031)。其余ABPM指標與LVMI的關聯(lián)在調整前后均無統(tǒng)計學意義。見表3。

2.3.5 24 h ABPM與LVDI關聯(lián)的線性回歸分析 調整混雜因素前，與LADI具有線性回歸關系的影響因素僅為夜間血壓下降百分率。調整后具有線性回歸關系的影響因素為24 h收縮壓負荷與日間收縮壓負荷，調整后回歸系數(shù)分別為日間收縮壓負荷(β=1.96，P=0.021)、24 h收縮壓負荷(β=1.86，P=0.037)。見表3。

3 討論

3.1血壓晝夜節(jié)律變化與心臟功能及結構損傷的相關性 動態(tài)血壓晝夜節(jié)律用夜間血壓下降百分率判斷[14]。發(fā)生機制包括交感興奮性增加、水鈉潴留等[15]。既往研究[16]表明，血壓晝夜節(jié)律變化曲線異常者具有心血管疾病風險。此外，血壓節(jié)律異常會導致血壓變異性增高，進而增加心血管結構及功能的異常[17]。本研究結果顯示，患者夜間血壓下降百分率只與LVMI相關，提示血壓晝夜節(jié)律與心臟結構功能之間的關聯(lián)可能受到其他因素的影響。另外，陰性結局也可能與本研究人群以急診就診收入院中老年人群為主，病情較重，部分患者高血壓病程較長以及樣本量較小有關。

3.2血壓變異性與心臟功能及結構損傷的相關性 血壓變異性是反映血壓自發(fā)性波動的指標。近年來大量臨床研究發(fā)現(xiàn)血壓變異性與左心室肥厚、動脈血管重構、腦卒中、心血管事件和高血壓腎臟損傷密切相關，其增大會導致心腦血管病事件發(fā)生率增加[18-19]。夜間血壓波動情況對24 h整體平均血壓影響較大，故夜間血壓變異性較日間血壓變異性更能預測靶器官損傷[20]，而本研究發(fā)現(xiàn)日間收縮壓標準差與IVST、LVPWT的關聯(lián)要強于夜間血壓變異。也有研究表明, 收縮壓血壓變異性較舒張壓血壓變異性對靶器官損傷更敏感，特別是老年高血壓患者[21]，同樣本研究也發(fā)現(xiàn)收縮壓血壓變異性與反應心臟結構指標的LVPWT和IVST的關聯(lián)要強于舒張壓血壓變異性。這可能是由于收縮壓血壓變異性主要反映動脈硬化，而舒張壓血壓變異性受自主神經(jīng)功能、交感神經(jīng)活動及內皮功能障礙等因素影響比較多。且隨著年齡增大，血壓正常人群血壓變異性逐漸增大，老年人群中動脈硬化更常見，因此收縮壓血壓變異性作用更顯著。另有研究[22]表明，中青年高血壓合并左心室肥厚者，血壓變異性各指標均顯著高于非左心室肥厚者。雖本研究納入人群與文獻年齡范圍不同，但結果相似，提示在中青年高血壓患者中血壓變異對心臟功能的影響即已顯現(xiàn)。

3.3血壓負荷與心臟功能及結構損傷的相關性

血壓正常者24 h血壓負荷值小于 10%，當血壓負荷值≥20%，血壓負荷與靶器官損傷呈正相關。夜間血壓負荷值增高更易致血管和靶器官損傷[23]。研究[24]顯示, 高血壓患者血壓水平與血壓負荷正相關，高血壓患者較正常血壓者日間和夜間舒張壓負荷、24 h收縮壓和舒張壓負荷、夜間收縮壓負荷均顯著增加；但關于無左心室肥厚高血壓患者較左心室肥厚者日間收縮壓負荷顯著增加，本研究與文獻不一致。本研究結果為納入人群血壓負荷與反映心臟結構功能的5個指標均相關，是較血壓晝夜節(jié)律和血壓變異性更為敏感的指標。同時還發(fā)現(xiàn)收縮壓負荷和舒張壓負荷的意義不同，舒張壓負荷主要影響LVEF。而收縮壓負荷，尤其是日間收縮壓負荷主要影響LVMI和LVMI。IVST和LVPWT同時受到收縮壓負荷和舒張壓負荷影響。綜合分析可能是本研究調整部分生化化驗室指標等混雜因素對高血壓的影響，且研究人群年齡有差異，而Kluk[25]研究也詮釋了舒張壓負荷與年齡相關。

本研究還發(fā)現(xiàn)24 h收縮壓負荷和日間收縮壓負荷與IVST、LVPWT、LVMI、LVMI均獨立相關，因此24 h收縮壓負荷和日間收縮壓負荷可能是心臟結構損傷的獨立預測指標，以期日后進一步對此進行獨立預測性研究。

3.4本研究局限性 本研究為單中心研究，以急診就診而入院診斷有高血壓病的中老年患者為研究對象，故可能影響研究結論廣泛外推。其次，由于本研究數(shù)據(jù)收集為患者住院第一天，新確診高血壓患者尚未進行規(guī)律藥物治療，故本研究未收集用藥情況及未探討藥物影響。

本研究通過回顧性分析急診收住院中老年高血壓患者的24 h動態(tài)血壓參數(shù)與心臟結構與功能之間的潛在關聯(lián)，發(fā)現(xiàn)ABPM參數(shù)與高血壓患者心臟結構和功能損傷指標存在相關性，ABPM有助于早期提示心臟靶器官損傷的發(fā)生風險，為早期干預措施的實施提供參考依據(jù)。