衛(wèi)玉齊，王瑞瑞，楊霞，安叢叢，楊婷，楊學(xué)詩，劉彥慧

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，天津 301617；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，天津 300350）

尼古?。煵荩┮蕾囀侵阜磸?fù)吸煙后產(chǎn)生的一系列認知、生理和行為現(xiàn)象，主要包括強烈渴望吸煙、吸煙不受控制且不考慮危害后果、持續(xù)吸煙、優(yōu)先吸煙、耐受性增加并伴隨戒斷癥狀[1]，其作為一種慢性成癮性疾病列入了精神神經(jīng)疾病中[2]。 目前，國外研究多集中研究尼古丁依賴的治療措施與影響因素[3-4]，國內(nèi)學(xué)者多集中在居民或者吸煙人群中開展尼古丁依賴的研究[5-6]，關(guān)于腦卒中吸煙患者尼古丁依賴的研究尚缺乏， 本研究旨在通過了解腦卒中吸煙患者尼古丁依賴現(xiàn)狀，分析影響因素，以期為今后腦卒中戒煙干預(yù)提供理論指導(dǎo)， 為腦卒中的預(yù)防及控制提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究是一個橫斷面調(diào)查， 選取2020 年12 月—2021 年3 月在天津市腦系專科醫(yī)院神經(jīng)科科室的207 例腦卒中患者為研究對象。 納入標準包括：（1）年齡≥18 歲；（2）主動吸煙，累計吸煙時長≥6 個月或累積吸煙量≥100 支者，且最近1 個月內(nèi)仍然吸煙者[7]；（3）經(jīng)過CT/MRI 證實；（4）知情同意，自愿參與。排除標準：（1）不能正常溝通；（2）合并心、肝、肺、腎功能衰竭或有惡性腫瘤；（3）依從性差的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表和患者吸煙情況調(diào)查表

（1）一般情況調(diào)查表，由研究人員自行設(shè)計，包括性別、年齡、戶口、民族、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)和家庭月收入等8 個條目。 （2）患者吸煙情況調(diào)查表，基于文獻檢索，包括平均每日吸煙量（≤10 支，11～20支，21～30 支，≥31 支）、吸煙時長（≤10 年，11～20 年，21～30 年，31～40 年，＞40 年）[8]、吸煙態(tài)度(正面/中立/負面態(tài)度)[9]、吸煙頻率（每天/1 周內(nèi)某幾天）[10]、家庭吸煙規(guī)定 （不允許吸煙/走廊等地方可以吸煙/沒有限制）、工作吸煙規(guī)定（不允許吸煙/走廊等某些區(qū)域可以吸煙/沒有限制）和接受二手煙的時長（日/周）和戒煙意愿（現(xiàn)在仍處于吸煙狀態(tài)，在未來1 年內(nèi)有戒煙的意愿和想法）[11]等8 個條目。

1.2.1.2 尼古丁依賴評估量表(Fagerstorm Test for Nicotine Dependence, FTND) 由國外學(xué)者Heatherton 等[12]修訂，我國學(xué)者潘玨等[13]漢化修訂，用于測量吸煙者的尼古丁依賴程度。該量表包含6 個條目，條目1 和條目6 采用0～3 四級計分法，其余4 個條目均為0～1 二級計分法，總分范圍為0～10 分，分值越高代表吸煙者的尼古丁依賴程度越嚴重。0～3 分、4～6 分和7～10 分分別代表輕、中、重度尼古丁依賴。量表在本研究中的內(nèi)部一致性較好， 本研究中的Cronbach α 系數(shù)為0.755。

1.2.1.3 拒煙自我效能量表(Smoking Abstinence Self Efficacy Scale，SASES) 采用國外學(xué)者Velicer 等[14]研究設(shè)計的拒煙自我效能量表， 用于測試吸煙者的拒煙自我效能水平。該量表包含3 個維度9 個條目。分別為積極/社交情境（3 個條目）、消極/情緒情境（3個條目）和習(xí)慣/成癮情境（3 個條目）構(gòu)成，每個條目根據(jù)吸煙者在此情境下對吸煙的渴望程度進行評分，“極其想吸”計1 分，“非常想吸”計2 分，“有些想吸”計3 分，“不太想吸”計4 分，“根本不想吸”計5分。 總分為5～45 分，得分越高表示研究對象的拒煙自我效能水平越高。 量表在本研究中的內(nèi)部一致性較好，Cronbach α 系數(shù)為0.831。

1.2.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法收集資料， 調(diào)查前對調(diào)查人員進行相關(guān)培訓(xùn)， 了解本研究的調(diào)查內(nèi)容、目的、意義、注意事項和填寫方法。取得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科室護士長的同意后， 研究者本人和調(diào)查人員基于匿名、 自愿和知情同意的原則于患者床旁進行資料收集。當患者對問卷存有疑問，調(diào)查人員當場向其解釋。 在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)放和填寫，本研究共發(fā)放220份問卷，有效回收207 問卷，有效回收率為94.1%。

1.2.3 質(zhì)量控制 為防止調(diào)查過程出現(xiàn)偏倚， 本研究的問卷指導(dǎo)語由研究者統(tǒng)一進行指導(dǎo)解釋， 請患者進行填寫。在填寫過程中患者存有疑問，研究者采用一致的語言進行說明。問卷填寫完畢后，調(diào)查員當場進行問卷核對，檢查原始資料有無遺漏、重復(fù)、異常值等問題，以確保資料的真實、完整和可靠。 對于有遺漏的數(shù)據(jù)，應(yīng)盡量補充完整；對于出現(xiàn)過大或過小異常值資料，應(yīng)進行核實，必要時重新收集數(shù)據(jù)。質(zhì)控人員對當天所有問卷進行復(fù)核， 并做好質(zhì)控記錄。 核對數(shù)據(jù)，并錄入SPSS 25.0 軟件，設(shè)置合理的數(shù)據(jù)界值，準確錄入原始數(shù)據(jù)；10%以上缺失值的問卷視為無效，予以剔除；嚴格遵循統(tǒng)計學(xué)方法，保證使用原始資料，不得對數(shù)據(jù)進行篡改。

1.2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行描述。 計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差進行描述；計量資料不符合正態(tài)分布， 采用中位數(shù)和四分位間距進行描述。2 組正態(tài)分布的計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗，多組計量資料比較采用方差分析。 采用Pearson相關(guān)分析探索尼古丁依賴和拒煙自我效能的相關(guān)性。 采用多元線性回歸分析患者尼古丁依賴的相關(guān)因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中吸煙患者尼古丁依賴和拒煙自我效能得分情況 207 例腦卒中吸煙患者的尼古丁依賴總分為（4.90±2.40）分，27.0%、49.3%和23.7%的患者具有輕、中度和重度尼古丁依賴。拒煙自我效能總體得分為（21.48±6.50）分，各維度得分分別為：習(xí)慣/成癮情境（7.69±2.56）分、消極/情緒情境（7.06±2.97）分和積極/社交情境（6.73±2.74）分。

2.2 腦卒中吸煙患者尼古丁依賴的單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、家庭月收、每日吸煙數(shù)量、吸煙年數(shù)、吸煙態(tài)度、家庭吸煙規(guī)定、工作吸煙規(guī)定、每周接觸二手煙的時長和戒煙意愿患者的尼古丁依賴得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見 表1。

表1 不同特征腦卒中吸煙患者尼古丁依賴總分比較（n=207，±S，分）

表1 不同特征腦卒中吸煙患者尼古丁依賴總分比較（n=207，±S，分）

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2.3 腦卒中吸煙患者尼古丁依賴和拒煙自我效能的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，腦卒中吸煙患者拒煙自我效能總分和尼古丁依賴總分呈負相關(guān)（r=-0.714，P＜0.001），各維度得分與尼古丁依賴總分也呈負相關(guān)，習(xí)慣/成癮情境（r=-0.668，P＜0.001）、消極/情緒情境（r=-0.494，P＜0.001）和積極/社交情境（r=-0.518，P＜0.001）。

2.4 腦卒中吸煙患者尼古丁依賴的單因素分析將尼古丁依賴總分作為因變量， 將單因素分析和相關(guān)分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量， 進行多元線性回歸分析。 結(jié)果顯示，平均每日吸煙量、家庭吸煙規(guī)定、 每周接觸二手煙的時長和拒煙自我效能總分是腦卒中吸煙患者尼古丁依賴的影響因素， 可解釋尼古丁依賴水平62.9%的變異量，見表2。

表2 腦卒中吸煙患者尼古丁依賴影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 腦卒中吸煙患者尼古丁依賴現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，207 名腦卒中患者的尼古丁依賴總分為（4.90±2.40）分，與量表總分的中間值5 分相比，處于中間水平。分析原因可能與研究對象不同有關(guān)，其他研究納入的對象為普通吸煙者， 本研究為神經(jīng)科腦卒中患者，患者本身不僅受疾病影響，也受香煙中的有害物質(zhì)所影響。 煙草煙霧由多種氣體和微粒組成，對身體有害的成分主要為尼古丁、煙焦油和一氧化碳。 尼古丁又稱煙堿，是高度成癮性物質(zhì)[15]。 長期吸煙損害血管內(nèi)皮細胞、使血液處于高凝狀態(tài)、影響凝血及纖溶系統(tǒng)，加速導(dǎo)致動脈粥樣硬化。同時同型半胱氨酸， 纖維蛋白原和氧化型低密度脂蛋白膽固醇的水平也會因吸煙而升高[16]。 與普通健康人群有所不同， 腦卒中吸煙患者對于尼古丁的依賴水平更高。本研究腦卒中吸煙患者低度依賴、中度依賴和重度尼古丁依賴者比例為27.0%、49.3%和23.7%，輕中度依賴者所占比例較高。 提示大部分吸煙者經(jīng)過正確的戒煙干預(yù)， 采取適當?shù)慕錈煷胧┦怯锌赡軘[脫尼古丁依賴的。同時對于不同程度的依賴者，需開展個性化的健康教育方式，采取針對性的應(yīng)對方案。

3.2 腦卒中吸煙患者尼古丁依賴的影響因素分析

3.2.1 平均每日吸煙量 本研究結(jié)果顯示，患者平均每日吸煙數(shù)量是其尼古丁依賴的影響因素（B=0.740，P＜0.001）。 研究顯示大腦中的煙堿性膽堿能受體可與尼古丁進行結(jié)合，進而激活人體的中腦邊緣系統(tǒng)，使得人體的多巴胺分泌增多、個體產(chǎn)生興奮增多、進而獲得快感[17]。 而當尼古丁缺乏的時候，患者大腦產(chǎn)生尼古丁渴求以求通過增加吸煙數(shù)量來獲取更多愉悅感。 且吸煙的有害影響是以劑量依賴的方式發(fā)展的[18]。 研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與卒中總風(fēng)險之間存在劑量依賴關(guān)系，每天增加5 支香煙中風(fēng)風(fēng)險增加12%，戒煙超過2 年有利于解決血管功能障礙， 且可避免吸煙對中風(fēng)后功能結(jié)果的不利影響[19]。 本研究中尼古丁依賴程度隨著每日吸煙量的增加而增加， 吸煙數(shù)量越多、吸煙年齡越早和吸煙時長越久，尼古丁依賴程度則越高。 這可能與吸煙主要導(dǎo)致慢性非傳染性疾病， 而這種漸進性的身體損傷在短期內(nèi)可能還未完全顯現(xiàn)有關(guān)， 這更減弱了平均每日吸煙數(shù)量多的人群不考慮吸煙危害而降低自身吸煙頻率的思想動機。 尼古丁依賴程度加重是由于尼古丁的攝入量多而引起的[20]，連續(xù)的尼古丁攝入會導(dǎo)致尼古丁的耐受與戒斷癥狀，這會導(dǎo)致尼古丁依賴的發(fā)生并増加煙草的使用量。因此患者每日吸煙數(shù)量越多，尼古丁依賴程度就越高。

3.2.2 家庭吸煙規(guī)定 本研究結(jié)果顯示， 家庭吸煙規(guī)定是腦卒中吸煙患者尼古丁依賴的影響因素，對吸煙患者沒有限制的家庭其患者的尼古丁依賴程度較高（B=0.514，P=0.039）。與屈會等[21]研究結(jié)果一致，家庭吸煙規(guī)定管理過于松懈是吸煙人群戒煙成功的阻礙因素之一。 家屬對于吸煙患者若沒有將其行為進行糾正，會使其吸煙行為過于隨意?；颊咴诩彝?nèi)部隨處吸煙除了會加重其對尼古丁的依賴之外,還會因二手煙的存在給家人的健康帶來危害， 例如二手煙是造成嬰兒猝死綜合征的危險因素之一。 國外1 項研究表明，與吸煙有關(guān)的6 個行為有關(guān)，包括個人因素、家庭因素、人際關(guān)系過程、保健服務(wù)、社區(qū)和公共政策。家庭是其對健康和福祉概念化的核心，社會和情感健康被定義為“一個社區(qū)，每個人都對自己的生活方式和感受方式感到滿意”，并依賴于“與家人的聯(lián)系[22]，對環(huán)境的控制和行使選擇權(quán)”[23]。 因此，當家庭成員的健康受到威脅時， 他們的個人福祉也會受到威脅， 家庭生活的一系列特征增加了吸煙患者的壓力，并間接促使吸煙。

3.2.3 每周接觸二手煙的時長 二手煙又稱煙草煙霧或被動吸煙，本研究結(jié)果顯示，每周接觸二手煙的時長是腦卒中吸煙患者尼古丁依賴的影響因素，接觸時間越短，尼古丁依賴水平越低（B=-0.253，P=0.008）。 與王婷等[24]研究結(jié)果相似，持續(xù)接觸二手煙的小鼠，在有煙區(qū)停留時間較長甚至休息，對尼古丁產(chǎn)生了一定程度的依賴性。 煙草成癮是一種慢性疾病，其特點是對吸煙失去控制，在戒煙時出現(xiàn)戒斷癥狀，以及在戒煙后復(fù)發(fā)。煙草煙霧中所含的部分化合物可能有助于煙草成癮，其與尼古丁共同作用，增強大腦的獎賞功能， 二手煙暴露引起大腦系統(tǒng)的神經(jīng)適應(yīng)而影響吸煙行為，可向大腦輸送微量尼古丁，從而激活尼古丁中的乙酰膽堿受體并最終導(dǎo)致釋放多巴胺，從而放大后續(xù)尼古丁暴露的影響。并誤以為煙草或尼古丁能夠改善情緒， 進而尼古丁依賴水平升高，產(chǎn)生吸煙沖動[25]。 我國主動吸煙者多在家吸煙，為幫助腦卒中吸煙患者縮短接觸二手煙的時長，建議增加主動吸煙與被動吸煙的危害宣傳， 努力提高社區(qū)防護意識， 采取科學(xué)有效的干預(yù)措施幫助主動吸煙者不在家吸煙或者戒煙。

3.2.4 拒煙自我效能 拒煙自我效能是指吸煙者在面對吸煙時能夠拒絕吸煙的自信程度[26]。 本研究結(jié)果顯示，拒煙自我效能總分是腦卒中吸煙患者尼古丁依賴的影響因素，拒煙自我效能水平越高，尼古丁依賴水平越低（B=-0.201，P＜0.001）。 與李嘉慧等[27]的研究結(jié)果相似，拒煙自我效能總分越高，戒煙成功率越高。 吸煙對于尼古丁依賴水平較高的人而言是一種習(xí)慣性行為，通過提高拒煙自我效能可降低吸煙者對尼古丁的依賴性。 這可能源于當腦卒中吸煙患者拒煙自我效能較低時，其能夠拒絕吸煙的信心不足，容易產(chǎn)生消極態(tài)度，從而降低了對尼古丁依賴的抵制；相反，當腦卒中吸煙患者拒煙自我效能較高時，其能更好地利用認知資源建立健康行為抵制誘惑，從而有效應(yīng)對尼古丁依賴與實現(xiàn)戒煙目標[28-29]。 因此，為幫助腦卒中吸煙患者提高拒煙自我效能，建議通過視頻宣教、情景劇表演等形式提高腦卒中吸煙患者的互動性與參與性，使其掌握拒煙與戒煙技巧。 值得注意的是，隨著內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生變化，拒煙自我效能也會動態(tài)變化[30]。 因此，提高腦卒中吸煙患者拒煙自我效能的措施應(yīng)該具有持續(xù)性。