賴嘉微，宋慧娟，覃承訶，楊靜華，方佳，任英

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院a.護理部；b.創(chuàng)傷骨科；c.神經(jīng)外科，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學 護理學院，廣東 廣州 510515；3.廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510317）

研究顯示， 不同類型的骨折患者中出現(xiàn)骨延遲愈合和骨不連的比例為0～80%[1]。 骨搬運技術(shù)利用外固定架重建肢體結(jié)構(gòu)和功能，治療費用偏低，在骨感染、骨不連等造成的骨缺損中具有顯著療效[2]。 骨搬運術(shù)后的治療與康復(fù)同步進行， 包括住院/過渡、骨搬運、骨礦化和外固定架移除4 個階段[3]，后3 個階段由患者居家完成，整個治療周期長達1～2 年[4]。 由于長期攜帶外固定架，患者活動受限，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥。46%的患者結(jié)束治療時肢體功能評級低于良好水平，生活質(zhì)量評分偏低[5]。 自我管理行為是指患者持之以恒地通過自身保持和促進健康、監(jiān)測和管理疾病、減少疾病影響的一種健康行為[6]。 良好的自我管理行為有助于提高康復(fù)依從性，改善健康狀況[7]。 目前已有學者在癌癥、冠心病、糖尿病等疾病中證明了自我效能、社會支持、醫(yī)學應(yīng)對策略均能影響患者的自我管理行為[8-10]，但在下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者中并未出現(xiàn)相關(guān)報道。 本研究擬調(diào)查下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者的自我管理行為現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期為醫(yī)護人員采取針對性措施改善患者的康復(fù)行為， 提高其自我管理水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，抽取2021 年8—10 月在廣東省某三級甲等醫(yī)院創(chuàng)傷骨科門診隨訪的下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18 周歲；（2）有骨搬運經(jīng)歷；（3）具備正常的認知及溝通能力，同意參與本研究。排除標準：（1）同時參與其他臨床研究；（2）身體多處損傷，除骨搬運治療外同時進行了其他外科手術(shù)治療。

根據(jù)回歸分析樣本量計算公式n=1+m+mψ2（1/R2-1）[11]計算樣本量，m 表示自變量個數(shù)，本研究中自變量共22 個，包括14 項一般資料，康復(fù)自我效能量表的2 個維度，社會支持量表的3 個維度，醫(yī)學應(yīng)對問卷的3 個分量表，取雙側(cè)檢驗α=0.05，查表得ψ=1.960。 2021 年7—8 月對20 例下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者進行預(yù)調(diào)查， 計算自我管理行為線性回歸的復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.798。由公式計算得n=71?？紤]20%的脫落率，至少應(yīng)納入89 例樣本，實際納入研究對象101 例。 本研究已由南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（NFEC-2020-283）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、骨搬運治療前的職業(yè)、目前工作狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、骨搬運部位、骨搬運長度、攜帶外固定架時間、所處康復(fù)階段、是否合并基礎(chǔ)疾病、是否出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2.2 自我管理行為量表 （Chronic Disease Selfmanagement Study Measures，CDSSM） 由Lorig 等[12]于1996 年編制，F(xiàn)u 等[13]于2003 年翻譯修訂并測評了慢性病患者的自我管理行為水平， 量表的Cronbach α 系數(shù)為0.788。 該量表包括15 個條目，分為運動鍛煉（6 個條目）、認知性癥狀管理（6 個條目）、與醫(yī)生的溝通（3 個條目）3 個維度。其中，運動鍛煉維度條目采用Likert 5 級評分， 按從沒做至超過3 h/周分別賦值0～4 分；認知性癥狀管理維度、與醫(yī)生的溝通維度條目均采用Likert 6 級評分， 按從沒有至時刻分別賦值0～5 分。 總分0～69 分，得分越高，表示受試者實施的自我管理行為越好。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.710。

1.2.3 康復(fù)自我效能感量表 （Self-efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER） 由Waldrop 等[14]于2001 年研制，用于評估矯形術(shù)后患者的康復(fù)自我效能，量表Cronbach α 系數(shù)為0.94。 王海燕等[15]于2014 年漢化并在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中進行了應(yīng)用，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.942。 該量表共12 個條目，包括任務(wù)自我效能（6 個條目）和應(yīng)對自我效能（6 個條目）2 個維度。 采用Likert 11 級評分，從0 級（根本不能）到10 級（沒有任何困難）分別賦值0～10分。 總分0～120 分，得分越高，表示受試者進行康復(fù)訓練的自我效能越強。本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.966。

1.2.4 社會支持量表 （Social Support Rating Scale，SSRS） 由肖水源等[16]于1987 年編制，包括10 個條目，分為客觀支持（3 個條目）、主觀支持（4 個條目）、對支持的利用度（3 個條目）3 個維度。 第1～4 題、第8～10 題采用Likert 4 級評分， 第5 題為多選題，分A、B、C、D、E 5 個小題， 每個小題采用Likert 4 級評分；第6 題和第7 題若選擇“無任何來源”計0 分，若選擇“下列來源”，則根據(jù)選擇的數(shù)目計分?？偡?2～66 分，得分越高，表示受試者得到的社會支持越多。本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.818。

1.2.5 醫(yī)學應(yīng)對問卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ） 由Feifel 等[17]于1987 年編制，沈曉紅和姜乾金[18]漢化，用于評估軀體疾病患者應(yīng)對疾病治療的態(tài)度和方式。 由面對（8 個條目）、回避（7個條目）、屈服（5 個條目）3 個維度組成，共20 個條目。 采用Likert 4 級評分，按選項中的應(yīng)對程度由低到高分別賦值1～4 分。 計算各分量表得分，得分越高，表示受試者越傾向于使用該應(yīng)對策略。 本研究中面對、回避、屈服3 個維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.737、0.722、0.904。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查方法，由研究者本人發(fā)放紙質(zhì)版問卷， 采用統(tǒng)一指導語向符合本研究標準的受試者說明調(diào)查目的及問卷填寫要求，調(diào)查前與患者簽署知情同意書，調(diào)查過程中及時答疑，保證患者在理解條目內(nèi)容的基礎(chǔ)上完成問卷，調(diào)查結(jié)束后檢查確認無漏填、 錯填， 并當場回收問卷。 共發(fā)放問卷111 份，回收有效問卷101 份，有效回收率為91.0%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；計量資料，若為正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差描述，若為偏態(tài)分布，采用中位數(shù)、四分位間距描述；采用兩獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析對正態(tài)分布的計量資料進行組間比較；采用Spearman 相關(guān)性分析檢驗自我管理行為與康復(fù)自我效能、 社會支持中客觀支持和對支持的利用度、醫(yī)學應(yīng)對策略的相關(guān)性，采用Pearson 相關(guān)性分析檢驗自我管理行為與社會支持中主觀支持和整體社會支持的相關(guān)性； 采用多重線性回歸分析下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者自我管理行為的影響因素。 以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 101 例下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者，多為男性，75 例（74.3%）；年齡（44.99±14.22）歲；文化程度：小學及以下33 例（32.7%），初中42 例（41.6%），高中/中專26 例（25.7%）；骨搬運治療前的職業(yè)：農(nóng)民17 例（16.8%），工人34 例（33.7%），自由職業(yè)14 例（13.9%），個體經(jīng)營14 例（13.9%），公司職員12例（11.9%），公務(wù)員5 例（4.9%），學生5 例（4.9%）；目前工作狀態(tài)多為無業(yè)，66 例（65.3%）；家庭人均月收入多為5 000 元以上，68 例（67.3%）；醫(yī)療費用支付方式：自費51 例（50.5%），社會醫(yī)療保險支付50 例（49.5%）；多為已婚，76 例（75.2%）；骨搬運部位多為脛骨，80 例（79.2%）；骨搬運長度7.90（5.95，11.05）cm；攜帶外固定架的時間為378.00（225.00，539.00）d；所處康復(fù)階段：骨搬運29 例（28.7%），骨礦化35 例（34.7%），外固定架移除后37 例（36.6%）；46 例（45.5%）合并基礎(chǔ)疾?。?7 例（56.4%）有并發(fā)癥。

2.2 本組下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者康復(fù)自我效能、社會支持、醫(yī)學應(yīng)對策略和自我管理行為得分情況 本組下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者的康復(fù)自我效能、社會支持和自我管理行為總分分別為73.00（62.50，80.50）分、（39.17±6.62）分、（25.48±4.44）分。 醫(yī)學應(yīng)對策略中面對、回避、屈服得分分別為20.00（18.00，22.00）分、17.00（16.00，18.00）分、10.00（8.00，13.00）分。 各維度得分見表1。

表1 本組下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者康復(fù)自我效能、社會支持、醫(yī)學應(yīng)對策略和自我管理行為得分情況（n=101，分）

2.3 不同特征下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者自我管理行為總分的比較 將本組下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者按性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、骨搬運治療前的職業(yè)、目前工作狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、骨搬運部位、骨搬運長度、攜帶外固定架時間、所處康復(fù)階段、合并基礎(chǔ)疾病、出現(xiàn)并發(fā)癥分組，比較其自我管理行為總分。結(jié)果顯示：不同文化程度、工作狀態(tài)、攜帶外固定架時間、康復(fù)階段的下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者，其自我管理行為總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 不同特征下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者自我管理行為總分的比較（n=101，±S，分）

表2 不同特征下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者自我管理行為總分的比較（n=101，±S，分）

注：* 表示骨搬運階段患者的自我管理行為得分呈偏態(tài)分布，采用平方根變換使數(shù)據(jù)正態(tài)化后進行單因素方差分析

項目文化程度小學及以下初中高中/中專目前工作狀態(tài)全職病假無業(yè)退休攜帶外固定架時間（d）≤365＞365所處康復(fù)階段*骨搬運骨礦化外固定架移除后n 自我管理行為總分 統(tǒng)計量F=10.607 P＜0.001 33 42 26 23 5 66 7 50 51 29 35 37 23.21±3.94 25.62±3.39 28.12±5.12 27.74±4.24 24.00±4.85 24.68±4.27 26.57±4.47 24.36±4.59 26.57±4.05 4.75±0.35 5.14±0.37 5.14±0.49 F=3.220 0.026 t=2.567 0.012 F=9.259＜0.001

2.4 本組下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者自我管理行為與康復(fù)自我效能、社會支持、醫(yī)學應(yīng)對策略的相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者自我管理行為總分與康復(fù)自我效能總分、面對維度得分呈正相關(guān)（rs=0.552、0.271，均P＜0.01），與屈服維度得分呈負相關(guān)（rs=-0.463，P＜0.01）。 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示， 本組下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者自我管理行為總分與社會支持總分呈正相關(guān)（r=0.380，P＜0.01）。

2.5 本組下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者自我管理行為影響因素的多重線性回歸分析 以自我管理行為總分為因變量， 將單因素分析及相關(guān)性分析中具有統(tǒng)計學意義的8 個因素（文化程度、目前工作狀態(tài)、攜帶外固定架時間、所處康復(fù)階段、康復(fù)自我效能總分、社會支持總分、面對維度得分、屈服維度得分）為自變量，進行多重線性回歸分析。 共線性診斷顯示：各模型的容忍度為0.537～0.702，方差膨脹因子為1.425～1.862，滿足各自變量容忍度在0.2～1.0、方差膨脹因子＜10 的診斷標準[19]，可認為自變量之間不存在多重共線性。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，進入回歸方程的變量包括康復(fù)自我效能、社會支持、文化程度和所處康復(fù)階段（P＜0.05），共解釋總變異的43.3%。 見表3。

表3 本組下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者自我管理行為影響因素的多重線性回歸分析（n=101）

3 討論

3.1 本組下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者的自我管理行為處于較低水平 本研究表1 結(jié)果顯示，本組下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者的自我管理行為總分為（25.48±4.44）分，與量表總分中間值34.50 分相比，處于較低水平；高于景夢雅[20]對類風濕關(guān)節(jié)炎患者自我管理行為的調(diào)查結(jié)果， 可能與研究對象的肢體受限程度不同有關(guān)。 本組下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者自我管理行為處于較低水平，究其原因：（1）本組研究對象63.4%為外固定架未移除者，患肢活動受外固定架影響，易產(chǎn)生不適、腫脹感，導致其自我管理行為落實不足。（2）本組研究對象的整體文化水平偏低（74.3%的學歷為初中及以下），導致患者對骨搬運治療及康復(fù)知識的理解和掌握較為不足，對運動鍛煉的執(zhí)行意向較差[21]，故自我管理行為有所欠缺。

3.2 下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者自我管理行為的影響因素

3.2.1 康復(fù)自我效能 本研究表3 結(jié)果顯示， 康復(fù)自我效能是下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者自我管理行為的主要影響因素（B=0.071，P=0.009），即康復(fù)自我效能感越強， 下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者的自我管理行為水平越高；與張彩虹和施春香[22]的研究結(jié)果相似。 康復(fù)自我效能感是指患者對自己組織和執(zhí)行康復(fù)計劃、實現(xiàn)康復(fù)目標的能力預(yù)期[23]。 康復(fù)自我效能較強的患者， 其治療依從性和功能鍛煉的積極性較高，更愿意參與自我管理。下肢骨搬運術(shù)后的康復(fù)周期較長，患者在此過程中易產(chǎn)生焦慮、不確定感等負性心理，出現(xiàn)倦怠行為。而康復(fù)自我效能水平較高的患者往往具備堅定的康復(fù)信念， 能夠主動調(diào)整對疾病治療的感知，提高心理適應(yīng)水平，抵御負性情緒的不良影[24]，從而積極采取措施應(yīng)對康復(fù)過程中自理能力下降、 活動受限等一系列困難和障礙，增加健康促進行為。

3.2.2 社會支持 本研究表3 結(jié)果顯示， 社會支持是下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者自我管理行為的主要影響因素（B=0.184，P=0.003），即社會支持度越大， 下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者的自我管理行為越好；與Ji 等[25]的研究結(jié)果一致。究其原因：（1）本組研究對象承擔了一定的經(jīng)濟壓力（32.7%的家庭人均月收入≤5 000 元，50.5%的醫(yī)療費用支付方式為自費）， 而充分的客觀支持可滿足患者所需的照護，提供物質(zhì)保障，減輕患者的經(jīng)濟和生活負擔[26]，為患者管理自身健康創(chuàng)造良好的客觀條件。（2）本組研究對象63.4%為20～59 歲的青壯年男性， 是一個家庭的主要勞動力， 骨搬運治療帶來的身心變化易使患者產(chǎn)生角色適應(yīng)不良， 而充足的社會支持對患者的身心健康水平具有正向促進作用[27]，尤其是來自家人的陪伴與監(jiān)督， 有助于增強患者戰(zhàn)勝疾病和困難的信心，促進患者采取積極的自我管理行為。

3.2.3 文化程度 本研究表3 結(jié)果顯示， 以小學及以下學歷患者為參照，初中及高中/中專學歷的下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者， 其自我管理行為水平較高（B=2.062、4.028，均P＜0.05）；與Lai 等[28]的研究結(jié)果相似。究其原因，下肢骨搬運術(shù)后的居家康復(fù)包括骨搬運、骨礦化和外固定架移除3 個階段，患者的康復(fù)行為需根據(jù)不同階段骨愈合特點和外固定架狀態(tài)進行相應(yīng)調(diào)整，康復(fù)過程相對復(fù)雜，而文化程度較高的患者具備良好健康素養(yǎng)[29]，對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)知識的理解力和接受度更高， 能夠較好地配合康復(fù)計劃的變化，不斷完善自我管理行為。

3.2.4 所處康復(fù)階段 本研究表3 結(jié)果顯示， 下肢骨搬運術(shù)后居家康復(fù)期患者所處康復(fù)階段對其自我管理行為具有一定影響， 即以骨搬運階段的患者為參照， 骨礦化階段患者的自我管理行為水平更高（B=2.157，P=0.026）。 究其原因，骨搬運階段是患者居家康復(fù)的初始階段， 患者未完全適應(yīng)外固定架的存在和身體平衡的改變， 且該階段的治療以調(diào)節(jié)外固定架為主，患者的肌肉肌腱受外固定架牽拉，活動受限加重，難以落實自我管理[30]。 骨礦化階段已停止調(diào)節(jié)外固定架，患者相對適應(yīng)身體變化，更容易執(zhí)行健康行為。 本研究中，外固定架移除后階段未能進入回歸方程，原因可能為：本組研究對象54.1%處于外固定架移除后3 個月內(nèi)，此時并發(fā)新生骨骨折的概率高達10%～50%[3]，因此患者需降低活動強度，重新調(diào)整并適應(yīng)康復(fù)行為。

綜上所述，建議針對康復(fù)自我效能感較低、社會支持較少、文化水平不高及骨搬運階段的患者，采取干預(yù)對策：（1）醫(yī)護患共同決策制定患者的自我管理計劃，提高其康復(fù)自我效能感，增強其自我管理的內(nèi)在動機。 （2）組建下肢骨搬運治療患者支持小組，分享自我護理經(jīng)驗、了解骨搬運治療進展、尋求心理慰藉，同時相互監(jiān)督以完成康復(fù)任務(wù)，落實自我管理。（3） 通過賦能教育提高患者的健康素養(yǎng)， 增強其獲取、理解骨搬運康復(fù)相關(guān)知識的能力，提高其自我管理的積極性。 （4）制定階梯式漸進活動計劃，尤其針對骨搬運階段的患者， 應(yīng)幫助其從低強度訓練開始適應(yīng)，逐漸增加活動量，形成規(guī)律的康復(fù)鍛煉行為，實施有效自我管理。