胡娟娟，高興蓮，邢路瑤，周琦，呂晶

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室，湖北 武漢 430022）

單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù) （unilateral biportal endoscopic spinal surgery, UBE）通過在患者一側(cè)建立2 個通道， 一個置入高倍率內(nèi)窺鏡提供視野，另一個置入傳統(tǒng)手術(shù)器械進行操作，綜合了傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)與開放式手術(shù)的優(yōu)點，在高清視野下進行操作的同時保留了椎旁肌肉，具有術(shù)后疼痛少、早日恢復正常活動等優(yōu)點，在各類脊柱疾病的診治中取得滿意療效[1-2]。 但其在手術(shù)配合上較為繁雜，隨著醫(yī)師對該技術(shù)的熟練和要求的提高，如何提升配合質(zhì)量成為現(xiàn)階段的護理問題。 我院于2019 年12 月開展單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)， 目前已完成超500例，我們引入標準作業(yè)程序理論構(gòu)建單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護理標準流程，應用于臨床取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

1.1 樣本量的計算 本研究以低體溫發(fā)生率為主要觀察指標， 經(jīng)前期對照組和試驗組各25 例小樣本測得2 組低體溫發(fā)生率分別為36%（9/25）、8%（2/25）， 根據(jù)2 組獨立樣本發(fā)生率比較的樣本量計算公式，設顯著水平α=0.025（單側(cè)），β=0.10（單側(cè)），對照組與試驗組樣本量之比為1， 計算出n1=n2≈31例，考慮樣本脫落率、計算誤差等，增加20%的研究對象，最終計算對照組和試驗組最少需要各納入研究對象38 例。 本研究共納入100 例研究對象，每組50 例，采用方便抽樣，選取2021 年9—12 月于我院行單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的50 例患者為試驗組， 選取標準護理操作流程實施前2021 年3—6 月行此手術(shù)的50 例患者為對照組。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1） 診斷為腰椎間盤突出癥和（或）腰椎椎管狹窄癥；（2）采用單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療；（3）全身麻醉，行脊柱后入路單節(jié)段手術(shù)；（4）初次手術(shù)；（5）年齡20～65 歲；（6）簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評分≥27 分，能正確清晰地回答問題。 排除標準 （具有以下任意一項者）：（1） 確診為精神疾病患者；（2） 術(shù)前3 d 核心體溫＞38℃；（3）重度腰椎滑脫者；（4）合并其他心腦血管等并發(fā)癥。 患者均知情同意，自愿參與本研究。

2 研究方法

2.1 試驗組干預方法

2.1.1 成立單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)多學科管理團隊 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)多學科管理團隊由6人組成，其中手術(shù)室護士長1 名，脊柱骨科副主任醫(yī)師1 名、主治醫(yī)師1 名，手術(shù)室骨科?？平M長1 名，?？乒歉? 名。護士長擔任團隊組長，負責提供管理支持、推進及監(jiān)督項目實施；臨床醫(yī)師承擔部分培訓任務，主要幫助確保單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護理標準流程的合理性、科學性及臨床適用性；專科組長負責統(tǒng)籌單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護理配合標準流程的構(gòu)建、實施過程的質(zhì)量控制、經(jīng)專業(yè)培訓后完成各項指標的評價、數(shù)據(jù)收集與整理；2 名專科骨干負責完善護理標準流程，對參與研究人員進行培訓，督導研究方案順利實施。

2.1.2 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護理標準流程的構(gòu)建 2021 年7—8 月，在團隊組長的帶領下，小組成員多次開會討論，通過頭腦風暴，提出單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)相關實踐問題， 以“單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡”、“標準作業(yè)程序”、“手術(shù)室護理”、“低體溫預防”、“儀器設備管理”為關鍵詞在數(shù)據(jù)庫中進行文獻檢索，根據(jù)文獻的納入和排除標準檢索出符合研究目的的文獻，通過文獻回顧與理論研究為單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護理標準流程的構(gòu)建提供理論基礎。在查閱文獻和團隊討論的基礎上，編制半結(jié)構(gòu)訪談提綱，采用半結(jié)構(gòu)訪談法對手術(shù)室骨科專科醫(yī)療、護理臨床、護理管理專家就單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展、基本原理與優(yōu)缺點、適應證、手術(shù)室準備、手術(shù)要點及難點解決方法、并發(fā)癥護理等進行訪談，初步擬定單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護理標準流程草案。 最后，?？平M長組織組員對標準流程關鍵點進行細化，再應用于臨床實踐，不斷改進流程，最終形成可行性強、最優(yōu)化的單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護理標準流程，見表1。

表1 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護理標準流程

2.1.3 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護理標準流程的實施 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護理標準流程構(gòu)建完成后，于2021 年9—12 月開始實施。 為保證方案順利實施， 由專科組長以工作坊的形式對參與本研究的人員進行分期培訓與考核，考核必須合格，否則對其進行循環(huán)培訓。方案實施前，?？平M長制定方案實施細則， 將護理標準流程制定為圖冊放于骨科?？剖中g(shù)間，做到各手術(shù)間同質(zhì)化護理，在實施過程中跟蹤督導及時發(fā)現(xiàn)問題， 每周對實施方案中的問題及難點進行討論，持續(xù)優(yōu)化改進。

2.2 對照組干預方法 對照組由手術(shù)間對應巡回護士、器械護士實施常規(guī)護理流程，包括：（1）術(shù)前，巡回護士核對患者身份信息、禁食水時間、手術(shù)部位與標識，調(diào)節(jié)室溫、建立靜脈通路，準備體位墊和儀器設備、與器械護士清點手術(shù)用物，麻醉完成后進行體位安置；器械護士準備手術(shù)器械、敷料、一次性物品、鋪置無菌器械臺與巡回護士清點手術(shù)物品，其中手術(shù)器械為精簡前的器械， 包括單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)專用鏡頭、光源線、器械包（基礎器械包、骨小件、教授腰椎小件、椎板小件、可擴張通道器械）；（2）術(shù)中，巡回護士協(xié)助醫(yī)生連接儀器設備、填寫護理記錄單、補給術(shù)中所需物品、密切觀察手術(shù)進展；器械護士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾并做防水保護， 及時準確傳遞器械，保存留取的手術(shù)標本，縫合皮膚前后同巡回護士清點手術(shù)物品；（3）術(shù)后，巡回護士及時送檢標本，整理患者物品，安全轉(zhuǎn)運患者；器械護士進行器械交接，將儀器設備歸位。

2.3 評價指標

2.3.1 術(shù)前準備效率 （1）術(shù)前準備完善率：由?？平M長于手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束后分別統(tǒng)計護理標準流程實施前、后術(shù)中物品準備完善的頻次，其中從器械護士洗手上臺后至手術(shù)開始前需巡回護士臨時添加手術(shù)用物和（或）從手術(shù)開始至結(jié)束，需巡回護士出手術(shù)間拿取相關手術(shù)用物均視為術(shù)前準備不完善；（2）術(shù)前器械清點時間：由?？平M長在手術(shù)開始前器械清點時當場計時得出， 清點內(nèi)容包括一次性用物及各類器械包內(nèi)器械， 計時范圍從器械護士整理器械臺完畢后一次性用物清點開始至器械清點完畢且巡回護士簽名完成為止。

2.3.2 手術(shù)敷料浸濕率與低體溫發(fā)生率 （1）手術(shù)敷料浸濕率： 包括手術(shù)醫(yī)生衣褲浸濕、 手術(shù)臺浸濕（有肉眼可見的潮濕即為有浸濕，包括：敷料上有水滴或被吸收的水分痕跡）、手術(shù)間地面有積水（流至地面水量超過10 mL 即為有積水）， 期間的統(tǒng)計結(jié)果由巡回護士于手術(shù)結(jié)束后收集資料并進行登記最后由專人匯總統(tǒng)計；（2）術(shù)中低體溫發(fā)生率：選用維靈（杭州）信息技術(shù)有限公司生產(chǎn)的具有持續(xù)遠程監(jiān)測功能的VV-200 感之度第二代智能電子體溫貼，團隊研究員在術(shù)前準備間征得患者知情同意后，清潔患者腋窩部位并將之粘貼于腋下， 在手術(shù)期間動態(tài)采集數(shù)據(jù)，術(shù)后由?？平M長進行統(tǒng)計，若監(jiān)測過程中出現(xiàn)任意一次體溫低于36℃即視為出現(xiàn)術(shù)中低體溫。

2.3.3 器械設備全程管理合格率 （1）儀器設備臨床使用合格率：?？谱o士熟悉儀器設備操作流程、術(shù)前將所需儀器設備根據(jù)說明書正確連接、 根據(jù)患者安全及術(shù)者習慣調(diào)節(jié)設備至合適參數(shù)、 使用中放置位置妥當連接線整理完好固定規(guī)范， 且術(shù)中使用正常無故障為使用合格；（2） 儀器設備規(guī)范還原合格率：手術(shù)完畢儀器設備按說明書順序關機后，將各連接線整齊盤繞妥善放置呈備用狀態(tài)， 并登記設備使用情況即為規(guī)范還原合格；（3） 手術(shù)器械使用合格率：術(shù)前準確檢查器械數(shù)量與完整性、術(shù)中使用的器械錄入追溯系統(tǒng)、 術(shù)畢器械檢查后規(guī)范預處理且交接無誤，即為使用合格。?？平M長追蹤器械設備管理情況，收集資料后進行匯總統(tǒng)計，對比護理標準流程實施前后器械設備全程管理合格率。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料（術(shù)前器械清點時間）用±S 表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料（術(shù)前準備完善率、手術(shù)敷料浸濕率、 低體溫發(fā)生率、 器械設備管理合格率）采用頻數(shù)百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組一般資料比較 本研究共納入100 例患者。 對照組中1 例資料不齊，1 例中途更改手術(shù)方式，48 例完成研究。 試驗組中1 例因患者本人原因取消手術(shù)，共49 例完成研究。對照組男21 例、女27 例，年齡（55.00±9.43）歲，手術(shù)時長（68.02±14.42）min；試驗組男19 例、女30 例，年齡（54.92±11.18）歲，手術(shù)時長 （65.62±11.76）min。 2 組手術(shù)患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 2 組術(shù)前準備效率比較 2 組在術(shù)前準備完善率和器械清點時間上比較，試驗組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.001，見表2。

表2 2 組術(shù)前準備完善率、術(shù)前器械清點時間比較

3.3 2 組手術(shù)敷料浸濕率與低體溫發(fā)生率比較 試驗組手術(shù)敷料浸濕率、 低體溫發(fā)生率較對照組明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 2 組手術(shù)敷料浸濕率、術(shù)中低體溫發(fā)生率比較

3.4 2 組器械設備管理合格率比較 試驗組器械設備管理合格率為94%， 對照組儀器設備管理合格率為65%，2 組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=12.713，P＜0.001）。

4 討論

4.1 實施單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護理標準流程有利于提高術(shù)前準備效率 由表2 可見， 試驗組相比對照組術(shù)前準備完善率明顯提高， 術(shù)前器械清點用時減少。 術(shù)前及時準備用物是手術(shù)順利開展的前提，物品準備遺漏會導致手術(shù)時間延遲，同時使巡回護士進出手術(shù)間頻繁，既增加工作量，又影響層流手術(shù)間潔凈度，術(shù)中感染風險增加[5]。 隨著單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的興起，手術(shù)初期，護理標準流程實施前， 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)所需器械分散于多個器械包內(nèi)不集中， 器械護士既要準備開放手術(shù)所需器械，又要準備脊柱內(nèi)鏡專用器械，術(shù)前準備工作多而雜、耗費大量時間、容易出現(xiàn)準備不完善，同時存在上至手術(shù)臺上的多個器械包， 一個器械包內(nèi)僅用少量器械的情況，增加了器械清點時間，降低器械準備效率。護理標準流程實施后，專科人員剔除利用率低的器械，將術(shù)中需要的器械集中打包至一個器械包內(nèi)，根據(jù)手術(shù)需要實現(xiàn)器械精簡化，提高器械清點效率；將脊柱內(nèi)鏡手術(shù)專用器械定點放置，定人管理，提高術(shù)前器械取用效率；將構(gòu)建的標準流程圖冊發(fā)放至?？剖中g(shù)間，指導?？谱o士工作，提高護理效率。

4.2 實施單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護理標準流程有利于提高手術(shù)室護理質(zhì)量 圍手術(shù)期非計劃性低體溫是最常見的手術(shù)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為44.5%[6]，而規(guī)范落實低體溫防護策略能有效降低術(shù)中低體溫發(fā)生率[7]。 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中使用大量沖洗液，是導致患者低體溫發(fā)生的主要因素，手術(shù)敷料浸濕率也較其他手術(shù)提高， 這成為體溫丟失的另一因素，同時也增加了感染發(fā)生率。護理人員根據(jù)初期手術(shù)配合經(jīng)驗， 將體溫管理與防水管理納入護理標準流程中,通過加溫沖洗液、使用加溫毯、適當調(diào)高手術(shù)間溫度等措施減少患者體溫丟失， 至此試驗組低體溫發(fā)生率較對照組下降27%。 手術(shù)開展初期，僅應用防水中單與腦外手術(shù)薄膜作為防水措施，術(shù)中手術(shù)臺浸濕率高達67%，手術(shù)結(jié)束患者低體溫癥狀明顯。 隨著護理標準流程的制定與不斷改進，手術(shù)防水措施更具標準與規(guī)范化，包括消毒鋪巾流程、“U”形水槽的制作、鋪防水中單、粘貼切口薄膜、固定引流等措施，手術(shù)敷料浸濕率明顯降低至8%。

5 結(jié)論

實施單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護理標準流程不僅做到?？仆|(zhì)化管理， 同時提高護理人員手術(shù)配合熟悉度，在提高術(shù)前準備效率、手術(shù)室護理質(zhì)量與器械設備管理規(guī)范方面具有重要作用。 由于手術(shù)發(fā)展與手術(shù)量的限制，本研究的樣本量選取有限，代表性不足，在以后的研究中，可擴大樣本量，且隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展不斷對護理標準流程進行改進與完善。