張成果，孫小玲，盧山，黃萍，付逸超

（1.南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學鼓樓臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210008；3.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

患者體驗， 即患者在與醫(yī)療機構互動的過程中產(chǎn)生的實際經(jīng)歷和感受[1-2]。 目前已成為歐美發(fā)達國家對醫(yī)院付費、 管理及患者就診時選擇醫(yī)院的重要依據(jù)[3]。 患者體驗測量是基于患者視角，對真實就醫(yī)情境進行回顧，基于“黑匣子”（飛機的飛行信息記錄系統(tǒng)） 方法記錄患者的情感體驗和感知體驗的全過程[4]。 醫(yī)學和管理專家通過對測量結果進行分析評判，尋求質量改進契機，為細化服務內容提供基礎，以達到進一步改善患者就醫(yī)體驗的目的[4-5]。 ICU 在救治危重癥患者方面獨具優(yōu)勢，但約20%～57%的患者在轉出ICU 后出現(xiàn)了認知、心理、生理的功能障礙，嚴重影響其對重癥監(jiān)護體驗評價的準確性[6-7]，有必要尋求更加客觀、 精準的患者重癥監(jiān)護體驗測量工具。 目前基于患者視角對患者重癥監(jiān)護體驗測量的工具較多， 質量不一， 本研究對其進行分析與總結，以期為臨床實踐及相關研究提供參考。

1 資料和方法

1.1 文獻納入和排除標準 納入標準：（1） 患者年齡≥18 歲；（2）制作、發(fā)展或驗證患者重癥監(jiān)護體驗測量工具的相關文獻。 排除標準：（1） 非基于患者視角，基于醫(yī)院或管理者視角制作的患者滿意度測評等工具；（2）綜述、會議摘要類文獻；（3）非中英文文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science 核心合集、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。 采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，英文數(shù)據(jù)庫以PubMed 為例，檢索式為： （“intensive care unit” [Mesh]/“critical care”[Mesh]/ICU[Ti/Ab]/ intensive care[Ti/Ab]/ critical care[Ti/Ab]）AND （psycholog* [Ti/Ab]/experience[Ti/Ab]/undergo*[Ti/Ab]/feeling* [Ti/Ab]/needs [Ti/Ab]））AND（scale* [Ti/Ab]/questionnaire [Ti/Ab]/tool*[Ti/Ab]/assess*[Ti/Ab]/instrument*[Ti/Ab]）））中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例，檢索式為：（ICU OR 重癥患者OR 重癥監(jiān)護OR 危重患者）AND （體驗OR 經(jīng)歷OR 感受OR 需求OR 心理）AND （評估OR 測量OR 調查OR 量表OR 問卷OR 工具）。檢索時限為建庫至2022年3 月6 日， 同時對納入文獻及主題相關文獻的參考文獻進行人工追溯，并輔以手工檢索。

1.3 文獻篩選與資料提取 將檢索所得文獻導入EndNoteX9，去除重復文獻后，由本研究團隊中接受過循證護理方法學培訓的2 名成員依據(jù)納入及排除標準篩選文獻，如遇分歧，交由團隊第3 名研究成員仲裁。對納入文獻的資料提取包括：工具名稱、開發(fā)年份、國家、適用對象、條目數(shù)、主要評估內容、評分方式。

1.4 納入文獻的方法學質量評價 2018 年選擇健康測量工具的共識標準（Consensus-Based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments,COSMIN） 指導委員會發(fā)布了COSMIN 偏倚風險評價清單 （COSMIN risk of bias checklist, COSMINRoB）[8]， 該偏倚風險評價清單旨在評價患者報告結局測量工具 （Patient-Reported Outcome Measurement, PROM）的研究設計和統(tǒng)計分析過程的偏倚風險[8-10]。 因本次研究最終檢索所得的測量工具均未得到多次驗證，故僅采用COSMIN-RoB 對納入文獻的方法學質量偏倚風險進行評價， 以期為后續(xù)測量工具的完善或新的測量工具的開發(fā)提供參考。

2 結果

2.1 文獻篩選流程和結果 初步檢索獲得文獻5 623 篇，去除重復文獻后對照納入/排除標準，最終納入文獻6 篇。 文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 共納入6 篇[11-16]文獻，3篇[11-13]為ICU 患者重癥監(jiān)護體驗測量工具的開發(fā)，2篇[14-15]為住院患者體驗測量工具在ICU 患者中的驗證，1 篇[16]為ICU 患者重癥監(jiān)護體驗測量工具在韓國的跨文化驗證。 納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風險評價 根據(jù)COSMINRoB 對納入研究的方法學質量進行評價，COSMINRoB 采用4 點評分法對每項研究的偏倚風險進行評價，分別為“非常好”“合格”“模糊”“不合格”。若評價條目不適用于所評價的內容，則為“不合適”。

2.3.1 納入研究內容效度的偏倚風險評價 COSMIN-RoB 以及COMSIN 對良好內容效度的評價標準[17]建議，通過詢問患者評估患者對測量工具內容的“相關性”“全面性”和“可理解性”的看法，以及通過詢問專家評估測量工具內容的“相關性”和“全面性”，以此判斷測量工具內容效度的偏倚風險。 在納入的研究中，ICEQ[11]、ICES-MV[12]和NICSS[13]為患者重癥監(jiān)護體驗測量工具的開發(fā)，PPQ-ICU[14]為普通患者的住院質量感知測量 （Patient Perception of Quality, PPQ）[18]在ICU 患者重癥監(jiān)護體驗測量中使用的驗證，MICE[15]的條目衍生自澳大利亞患者體驗問題集（Australian Hospital Patient Experience Question Set，AHPEQS）[19]，K-ICEQ[16]是ICEQ[11]在韓國的跨文化驗證。 PPQ-ICU[14]使用定量調查的方法檢驗了量表的內容效度， 內容效度的方法學質量偏倚風險評價為“模糊”。 其余[11-13，15-16]研究均采用定性研究方法詢問了患者和專家，但是均存在研究過程/統(tǒng)計分析方法描述不夠詳細和全面等局限性，如：未詳細介紹詢問患者的訪談提綱[11,13,15]，未詳細介紹小組主持人/訪談者是否受過相關培訓[11-12，16]，不清楚是否詢問過患者對于量表指導語、條目、回答選項的理解程度[11，15]，所詢問患者的數(shù)量未達標[15-16]（COSMINRoB 建議為≥7 人）， 所詢問專家的數(shù)量未達標[11,15]（COSMIN-RoB 建議為≥7 人）， 未詳細介紹詢問專家專業(yè)背景[11,13,15]，未詳細介紹分析數(shù)據(jù)的方法[11-13,15-16]等。 根據(jù)COSMIN-RoB 評價標準，其余[11-13，15-16]研究的方法學質量均評價為“模糊”。

2.3.2 納入研究結構效度的偏倚風險評價 結構效度偏倚風險評價首選方法為因子分析，其中驗證性因子分析優(yōu)于探索性因子分析[20]，ICEQ[11]、ICES-MV[12]進行了探索性因子分析， NICSS[13]進行了探索性因子分析和驗證性因子分析，MICE[15]、K-ICEQ[16]進行了驗證性因子分析， 且因子分析的樣本量均大于條目數(shù)的5倍，PPQ-ICU[14]未見報道。 根據(jù)COSMIN-RoB 評價標準，ICEQ[11]、ICES-MV[12]結構效度研究方法學質量偏倚風險評價為“合格”，NICSS[13]、MICE[15]及K-ICEQ[16]結構效度研究方法學質量偏倚風險評價為“非常好”。

2.3.3 納入研究的內部一致性、穩(wěn)定性、假設檢驗效度偏倚風險評價 內部一致性偏倚風險評價， 要求量表的各個維度具有單維性， 且研究者對量表各個維度的Cronbach α 系數(shù)均需進行測量[8]。本研究納入的量表均證明了其單維性，且均對量表各維度的Cronbach α 系數(shù)進行了測量，方法學質量均評價為“非常好”。

量表的穩(wěn)定性偏倚風險評價，只有NICSS[13]在首次測量間隔48 h 后，對患者進行了復測，但未能說明被試者特征、 測量情境、2 次施測時間間隔依據(jù)等，方法學質量評價為“模糊”。 其余量表均未見相關描述。

假設檢驗效度偏倚風險評價，ICEQ[11]與醫(yī)院焦慮抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）、事件影響量表（Impact of Event Scale, IES）進行了比較， NICSS[13]與消費者急救護理滿意度量表 （Consumer Emergency Care Satisfaction Scale,CECSS）進行了比較，因未明確闡述用于比較的量表在研究人群中的測量學屬性， 方法學質量均評價為“合格”，ICES-MV[12]未見報道。

有關跨文化效度/測量等同性、效標效度、測量誤差、反應性等指標，各量表均未見報道。 具體結果見表2。

表2 患者重癥監(jiān)護體驗量表研究的方法學質量評價

3 討論

3.1 患者重癥監(jiān)護體驗測量工具各有優(yōu)缺點，臨床應用前有待進一步驗證和完善 本次研究系統(tǒng)檢索了國內外患者重癥監(jiān)護體驗測量工具開發(fā)和驗證的相關研究，經(jīng)篩選最終納入6 篇文獻，包括5 種患者重癥監(jiān)護體驗測量工具。 根據(jù)COSMIN-RoB 清單，在量表開發(fā)過程中， 測量屬性得到檢驗最多的工具為NICSS[13]，且測量屬性檢驗的方法學質量除了內容效度和假設檢驗效度外，其余均評價為“非常好”。NICSS[13]量表總條目為49 條，作者未報告完成量表所需時間。 臨床應用過程中應充分評估危重患者的疾病嚴重程度， 在患者病情允許的情況下完成患者體驗調查；ICEQ[11]是本次研究納入的測量工具中測量屬性唯一得到再次檢驗的測量工具， 韓國學者Kang 等[16]通過對ICEQ[11]進行文化調適和信效度測試， 證明了其在韓國醫(yī)療及文化背景下也具有較好的信效度，為ICEQ[11]的推廣應用及量表測量屬性的循證評價打下基礎。ICEQ[11]及K-ICEQ[16]總條目數(shù)相較NICSS[13]少，更適宜臨床工作者對重癥患者進行評估；王克芳[12]開發(fā)的ICES-MV 是ICU 機械通氣患者重癥監(jiān)護體驗的測量工具， 是本次研究中唯一基于我國醫(yī)療及文化背景下開發(fā)的測量工具， 量表內容與我國患者契合度高， 已在我國得到了小范圍應用[21]。 但是，值得注意的是，雖然本量表開發(fā)時總Cronbach α 系數(shù)為0.80，但分量表3、4、5 的Cronbach α 系數(shù)均低于量表良好內部一致性評價的要求，分量表的內部一致性信度有待提高。

PPQ-ICU[14]驗證了適用于測量住院患者體驗的PPQ[18]量表在ICU 患者中應用的內部一致性信度，MICE[15]驗證了普適AHPEQS[19]在ICU 患者中應用的內部一致性信度及結構效度。PPQ[18]及AHPEQS[19]在ICU 患者中應用的其余測量屬性尚未得到驗證，且作為普適的量表缺乏反映ICU 重癥患者特定治療護理情景下的條目。 此外，2011 年英國國家醫(yī)療服務體系（National Health Service，NHS）[22]提出了指導患者體驗評價的操作性定義， 概述了患者體驗的關鍵要素：尊重患者、服務的協(xié)同與整合、信息溝通與健康教育、生理舒適、情感支持、鼓勵患者親屬及朋友參與、服務的過渡與連續(xù)性、服務可及性。 本研究納入的5 種測量工具中PPQ-ICU[14]、MICE[15]較為全面的涵蓋了患者體驗的關鍵要素，NICSS[13]、ICEQ[11]、ICES-MV[12]尚缺少對服務的過渡與連續(xù)性、服務可及性的評價。因此，在推廣使用以上工具前，一方面，應積極開展對非基于我國文化背景開發(fā)的測量工具的漢化工作并在我國重癥監(jiān)護患者中進行信效度檢驗；另一方面，在臨床實踐應用中，應注意綜合評價各量表測量內容的全面性和準確性，根據(jù)測量目的，選擇適宜的測量工具。

3.2 對我國未來研究和實踐的啟示 綜合上述分析， 盡管患者重癥監(jiān)護體驗測量工具的研究已經(jīng)取得了初步成果， 但本次研究納入的測量工具均存在偏倚風險。今后可考慮從以下3 方面進行深入探究。

3.2.1 以COSMIN-RoB 清單為指導，制定科學嚴謹?shù)臏y量工具 COSMIN-RoB 清單是COSMIN 指導委員會開發(fā)的用于評價PROM 研究方法學質量的清單，共包括10 個方框（PROM 開發(fā)、內容效度、結構效度、內部一致性、跨文化效度/測量等同性、穩(wěn)定性、測量誤差、校標效度、假設檢驗效度、反應度），系統(tǒng)概述了PROM 每個測量屬性偏倚風險評價標準，可用于評價已有測量工具的方法學質量[8,10]。 本次研究納入的文獻中， 研究者均未對測量工具的跨文化效度/測量等同性這一屬性進行檢驗，且研究者對所納入測量工具的內容效度、結構效度、穩(wěn)定性等測量屬性的檢驗尚不夠完善， 導致納入測量工具存在偏倚風險。對于校標效度，可能是因為目前尚無關于測量患者重癥監(jiān)護體驗的“金標準” 或公認的原版量表，故研究者暫時無法對其進行檢驗。 測量誤差、反應度是PROM 中較少被驗證的測量屬性[23]，本研究納入的量表也未提及。 在測量工具開發(fā)或驗證過程中， 工具的開發(fā)者也可參照COSMIN-RoB 清單標準， 減少各測量屬性在研究設計和統(tǒng)計分析過程中可能存在的偏倚風險， 以進一步提高測量工具的方法學質量[24]。

3.2.2 關注對患者及其家屬的一體化測量， 將患者重癥監(jiān)護體驗測量系統(tǒng)化 ICU 是一個相對封閉的環(huán)境, 由于患者病情危重、出現(xiàn)暫時性意識障礙、無法與醫(yī)務人員有效溝通等因素，與外界間溝通較少,家屬極易產(chǎn)生不同程度擔心[25]。 有研究[26]指出，患者入住ICU 期間家屬的需求若未被理解與重視是醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的主要原因之一。且近年來，重癥監(jiān)護患者及其家屬對護理質量的感知評價已被用作國際推薦的重癥監(jiān)護醫(yī)學質量指標之一[27-28]。 因此，僅評估患者本人的重癥監(jiān)護體驗可能存在一定的局限性和不完整性[29-30]。 目前應用較為廣泛的24 項重癥監(jiān)護病房家庭滿意度問卷（24-item Family Satisfaction in the Intensive Care Unit,FS-ICU-24）[31]為測量重癥監(jiān)護患者家屬滿意度的工具， 且已有學者完成了漢化版的信效度檢驗[32]，但FS-ICU-24[31]依然是從醫(yī)院管理者視角來測量家屬滿意度的工具， 而非從患方視角測量其感知體驗。 本研究納入的MICE[15]是基于患者視角開發(fā)的測量患者及其家屬的重癥監(jiān)護體驗測量工具，Williams 等[15]使用MICE 在澳大利亞的1 項調查研究表明，患者及其家屬對整體ICU 體驗得分最低的問題包括“醫(yī)生讓我參與了我的照護決策”，“工作人員讓我的家人/照顧者參與了決策”，“得到支持以保持充足的睡眠”以及患者“準備好搬到病房”。但是，MICE[15]是普適的AHPEQS[19]在ICU 患者中的驗證，反映ICU 特定診療場所的醫(yī)療護理活動的條目較少，且該量表其尚未進行跨文化效度/測量等同性、假設檢驗等的測試，目前尚無漢化版。 建議后續(xù)研究在關注患者自身重癥監(jiān)護體驗的同時，需重視患者家屬與醫(yī)療機構互動過程中的感受和反饋，將基于患者及其家屬視角的一體化測量結果作為分析總結患者重癥監(jiān)護體驗的依據(jù)。

3.2.3 深入理解和認識重癥患者需求， 實現(xiàn)患者重癥監(jiān)護體驗測量精準化 隨著淺鎮(zhèn)靜策略在臨床的推廣應用， 患者的重癥監(jiān)護體驗和護理實踐也在發(fā)生變化。相較以往深度鎮(zhèn)靜、淺鎮(zhèn)靜或清醒的患者對自尊的維護、保護性約束的合理使用、早期康復的多學科團隊指導等都提出了更高的需求： 淺鎮(zhèn)靜策略下，患者能夠感知自身狀況，但任何事情又都要依賴于別人[33]，由于自護缺陷而產(chǎn)生較大的受挫感[34]；同時，研究[35-36]表明，ICU 護士對保護性約束的感受與患者對約束的接受度和真實體驗之間尚存在較大差異；此外，淺鎮(zhèn)靜策略的實施，使患者早期康復運動成為可能， 患者早期康復個性化方案的制定及方案實施過程的技術指導、 安全性保障等需求也日益增長[37]。本研究納入的ICEQ[11]、ICES-MV[12]其開發(fā)時間較早， 尚未涉及淺鎮(zhèn)靜策略、 早期康復等內容；NICSS[13]是Maria 等學者基于西班牙醫(yī)療背景和文化開發(fā)的重癥患者護理體驗評價量表， 尚未涉及約束相關內容。 因此，在以后的研究中，可通過個人深度訪談或焦點小組訪談法， 深入挖掘和解釋原始資料存在的信息， 歸納整理重癥醫(yī)療護理實踐的發(fā)展所帶來的患者體驗的變化， 開發(fā)和驗證基于我國醫(yī)療文化背景的患者重癥監(jiān)護體驗量表。另外，可通過認知性訪談[38]了解患者對量表內容持有的理解、看法和態(tài)度，并應綜合考慮PROM 的內容長度和患者完成的時間， 開發(fā)和驗證更加吻合重癥患者特定醫(yī)療護理實踐背景下的患者體驗測量工具。

4 小結

患者體驗測量是基于患者視角， 對醫(yī)療服務過程中發(fā)生的客觀事實進行評價和反饋； 而患者滿意度測量則是基于醫(yī)院或管理者視角， 關注點在于患者的主觀感受， 其受患者治療預期和診療偏好影響較大[39]。 基于患者角度測量其體驗的研究在我國尚處于起步階段， 建議用患者體驗測量替代患者滿意度調查，通過落實針對性改進措施，改善患者體驗，最大限度滿足患者健康需求，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的理念。 未來研究應充分考量ICU 患者其疾病特殊及復雜、環(huán)境應激源刺激來源廣、家屬參與醫(yī)療護理的互動和決策多、代理性強等特點，開發(fā)專門針對ICU 患者及其家屬且符合我國醫(yī)療環(huán)境及文化背景的測量工具， 為進一步改善患者重癥監(jiān)護體驗奠定基礎。