信延山 曹清樂(lè) 趙金明 金殷植

病人，男性，53歲。因陣發(fā)性腹痛3年，伴間斷黑便1年于2020年10月入院。病人3年前起，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為著，呈陣發(fā)性鈍痛，無(wú)放散痛，無(wú)反酸、燒心，無(wú)惡心、嘔吐。既往無(wú)其他慢性疾病史，無(wú)煙酒等不良嗜好；否認(rèn)家族遺傳病史。2020年3月起出現(xiàn)間斷黑便，伴乏力，診斷為炎癥性腸病，給予對(duì)癥治療，癥狀緩解。2020年9月上述癥狀復(fù)發(fā)，腹部CT檢查：右下腹部分腸系膜內(nèi)見增大淋巴結(jié)，右下腹部分小腸腸壁改變，考慮炎性腸病可能性大，建議進(jìn)一步檢查除外腫瘤性病變。遂行雙氣囊小腸鏡檢查(圖1),回腸末端可見較多暗紅色組織碎屑，內(nèi)鏡下病理活檢:壞死及炎性滲出。體格檢查:體溫 36.5 ℃， P 78次/分，R 18次/分，BP 120/80 mmHg。腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC )3.49×1012/L,血紅蛋白(HGB) 78.0 g/L，腫瘤標(biāo)志物、肝功能、凝血常規(guī)、常規(guī)免疫、腎功等未見明顯異常。2020年10月復(fù)查腹部-小腸增強(qiáng)CT(圖2)提示小腸充盈尚可，右下腹部回盲部?jī)?nèi)側(cè)部分小腸腸壁增厚，邊緣模糊，較厚處達(dá)1.3 cm，管腔不均勻，無(wú)或輕度狹窄，局部強(qiáng)化較均勻，病變以黏膜層及黏膜下層為主，累及腸管長(zhǎng)度約8.6 cm，局部與相鄰腹壁瘢痕分界不清；周圍腸系膜模糊，建議必要時(shí)穿刺檢查，除外腫瘤性病變。胃鏡、結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常。病人拒絕行穿刺活檢及再次小腸鏡檢查。結(jié)合病人檢查結(jié)果及既往就診情況，考慮小腸腫瘤可能性大，于2020年10月9日行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中因小腸粘連較重，難以分離，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中所見：距回盲部約40 cm，可見小腸腫瘤，大小約10. 0cm×5.0 cm×2.0 cm，質(zhì)硬，與周圍組織粘連嚴(yán)重，行小腸部分切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：中-低分化腺癌(圖3)，侵及管壁全層達(dá)外膜，與鄰近小腸粘連，癌組織灶狀壞死，脈管及神經(jīng)未見累及，兩切斷未見癌，腸周淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/8)。TNM分期：T3N0Mx。術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。術(shù)后常規(guī)行卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑化療，隨訪至今，多次復(fù)查腫瘤標(biāo)志物及腹部CT未見異常。

A為取病理部位，B、C未見異常圖1 術(shù)前小腸鏡

A為橫截面,B為冠狀面圖2 腹部-小腸增強(qiáng)CT檢查結(jié)果(箭頭所示為腫瘤位置)

圖3 術(shù)后病理學(xué)檢查(HE×100)

討論小腸惡性腫瘤占胃腸道惡性腫瘤的3%，其中腺癌為最常見的組織學(xué)亞型，發(fā)病率為小腸惡性腫瘤的30%～45%[1]。其好發(fā)部位依次為十二指腸、空腸、回腸[2]。發(fā)病原因考慮為：(1)大量飲酒、吸煙和飲食因素(包括低纖維攝入量和高攝入紅/加工肉和含糖飲料等)；(2)炎癥性腸病和乳糜瀉；(3)家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers綜合征、林奇綜合征等[2]。

小腸腺癌發(fā)病率低，極易誤診。實(shí)驗(yàn)室檢查中腫瘤標(biāo)志物異常對(duì)于評(píng)估小腸腺癌預(yù)后有較大價(jià)值，但診斷價(jià)值尚不明確[2]。目前,對(duì)于十二指腸病變的檢查簡(jiǎn)便易行，而對(duì)空回腸病變檢查方法有限。小腸增強(qiáng)CT對(duì)于小腸疾病診斷符合率約為79.5%[4]，雙球囊小腸鏡檢查對(duì)小腸疾病的診斷率為82.4%～86.8%[3]；單一的檢查手段誤診、漏診率較高，而使用兩種檢查方式能明顯提高診斷符合率(95.2%)[4]。小腸腫瘤與炎癥性腸病均可出現(xiàn)腹痛、便血、貧血的臨床癥狀,容易誤診。難以鑒別的病例，通過(guò)穿刺活檢及腹腔鏡探查可提高確診率，腹腔鏡探查既可作為診斷方法，也可作為治療手段。

本病例早期出現(xiàn)的臨床癥狀及影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查傾向炎性改變，實(shí)驗(yàn)室檢查僅提示貧血外未見其他異常，同時(shí)內(nèi)科對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，使初診醫(yī)生誤診為炎性病變。隨著病情演變，反復(fù)出現(xiàn)的消化道出血癥狀、系統(tǒng)內(nèi)科治療無(wú)效、小腸病變較局限等特點(diǎn)不能除外惡性腫瘤的可能性。

本病例的誤診原因包括：(1)臨床癥狀與炎癥性腸病表現(xiàn)相似，無(wú)明顯特異性；(2)內(nèi)科保守治療后癥狀有所緩解；(3)小腸腫瘤的影像學(xué)檢查與其他小腸疾病相似；(4)小腸鏡檢查及活檢取材不理想，術(shù)前未能確診惡性腫瘤；(5)小腸腫瘤發(fā)病率低，臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足。

因此，在臨床工作中小腸疾病的診斷宜聯(lián)合多種檢查方法提高早期確診率，降低誤診、漏診率。當(dāng)腫瘤和炎癥難以鑒別時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)探查，確保病人生命安全。