劉晗 王小虎

深靜脈栓塞屬于骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，一般是指血液在靜脈內(nèi)異常凝集最終導(dǎo)致管腔阻塞導(dǎo)致靜脈回流障礙。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓形成后合并肺栓塞(PE)發(fā)病率顯著增多，深靜脈血栓形成是導(dǎo)致PE主要血栓來(lái)源，兩者常共存[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，引發(fā)深靜脈栓塞的主要因素包括血液高凝狀態(tài)、血液流動(dòng)緩慢以及血管內(nèi)皮損傷，靜脈血液流動(dòng)瘀滯或血液流動(dòng)緩慢，血管內(nèi)原先形成小的血凝塊逐漸融合形成較大的血凝塊。目前，對(duì)深靜脈血栓合并PE的影響因素臨床報(bào)道說法不一[2]。本研究分析骨折術(shù)后深靜脈血栓合并PE的影響因素。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年1月～2021年7月在我院就診的骨折術(shù)后深靜脈血栓病人130例，其中男性76例，女性54例；年齡≥60歲58例，<60歲72例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)<24 kg/m284例，≥24 kg/m246例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《下肢深靜脈血栓形成診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)；(2)我院行CT靜脈造影(CTV)、計(jì)算機(jī)斷層掃描肺動(dòng)脈造影(CTPA)等檢查；(3)病人知情同意，能配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已有深靜脈血栓；有動(dòng)脈硬化性閉塞癥或雷諾綜合征等動(dòng)脈病變；有肺部其他疾病。根據(jù)是否并發(fā)PE分為兩組，PE組25例，無(wú)PE組105例。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 并發(fā)PE和無(wú)PE病人一般資料比較(例，%)

表2 并發(fā)PE和無(wú)PE病人凝血指標(biāo)比較

二、方法

1.檢查方法：抽取病人入院24小時(shí)內(nèi)未經(jīng)抗凝干預(yù)靜脈血5 ml，2 000 r/min離心30分鐘，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間((thrombin time,TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen,Fbg)、部分活化凝血活酶時(shí)間(Activated partial thromboplastin time,APTT)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定病人D-二聚濃度。

2.分析方法：統(tǒng)一制作調(diào)查問卷，制定調(diào)查表。病人入院后通過詢問病人病史及體格檢查采集資料。一般資料包括年齡、性別、體重、吸煙飲酒情況、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)情況等情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.并發(fā)PE和無(wú)PE病人凝血指標(biāo)比較見表2。并發(fā)PE病人D-二聚體高于無(wú)PE病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并發(fā)PE和無(wú)PE病人INR、PT、APTT、TT、Fg及PLT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.并發(fā)PE多因素分析：將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)作為自變量，是否并發(fā)PE作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、吸煙、惡性腫瘤是深靜脈血栓并發(fā)PE的影響因素(OR=2.199、2.469和2.779，P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3.方程預(yù)測(cè)PE的價(jià)值分析：將上述Logistic回歸方程[Logit(Y)=-4.331+0.788X1+0.904X2+1.022X3+0.283X4+0.215X5，其中X1、X2、X3、X4和X5分別為年齡、吸煙、惡性腫瘤、糖尿病和D-二聚體]預(yù)測(cè)PE的ROC曲線下面積為0.811(P<0.05)，其靈敏性和特異性分別為83.00%和80.00%，見圖1。

圖1 ROC曲線圖

討論

骨折手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓形成導(dǎo)致PE發(fā)生會(huì)危及生命安全[3]。PE血栓的來(lái)源主要是深靜脈血栓，PE發(fā)生是人體靜脈系統(tǒng)或者右心室栓子經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈內(nèi)，栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致肺的灌注缺陷所致的一系列臨床癥狀的疾病[4]。

本研究中130例骨折術(shù)后深靜脈血栓病人PE發(fā)生率為19.23%。深靜脈血栓病人發(fā)生PE 60歲以上人群為主，吸煙和合并糖尿病、惡性腫瘤病人深靜脈血栓發(fā)生PE比例較高。老齡人血液黏稠度高，病人多數(shù)合并有慢性心腦血管疾病，而且術(shù)后臥床或者制動(dòng)導(dǎo)致微循環(huán)血流速度更緩慢，因此容易發(fā)生血管壁損傷[5]。有研究發(fā)現(xiàn) ，60歲以上的人口中靜脈血栓栓塞疾病發(fā)生更加明顯，而且通過尸檢資料證實(shí)老年P(guān)E的發(fā)病率高達(dá)12.8%，但相當(dāng)?shù)牟∪松氨宦┰\，而且隨年齡增加，PE病死率更高[6]。

吸煙同樣被認(rèn)為是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。與非吸煙者相比，吸煙導(dǎo)致靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)適度增加，有學(xué)者認(rèn)為吸煙增加癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而且周圍血管疾病發(fā)病率顯著高于不吸煙病人[7]。惡性腫瘤病人體內(nèi)組織因子在凝血級(jí)聯(lián)的啟動(dòng)中起重要的作用，組織因子在腫瘤組織中過度表達(dá)，增加了腫瘤病人血液的高凝性。一旦發(fā)生難以解釋的低氧血癥、低血壓、心衰加重等臨床癥狀，應(yīng)警惕PE的發(fā)生[8]。

糖尿病病人出現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)改變，血液存在潛在高凝狀態(tài)，纖維蛋白原含量明顯高于正常人群，誘導(dǎo)紅細(xì)胞及血小板凝集并抑制纖溶系統(tǒng)引發(fā)血栓[9]。糖尿病病人內(nèi)環(huán)境異常，大量果糖發(fā)生堆積，一氧化氮的破壞增加及生成減少，高血糖會(huì)使凝血酶產(chǎn)生糖基化物質(zhì)損傷血管內(nèi)皮，而且胰島素抵抗造成血漿纖維蛋白溶酶原的水平和活性增高，減少活性蛋白C含量[10]。

本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、吸煙、惡性腫瘤是深靜脈血栓并發(fā)PE的影響因素。對(duì)凝血指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓病人發(fā)生PE體內(nèi)D-二聚體水平明顯升高，而其他凝血功能指標(biāo)則未見顯著改變。D-二聚體是在人體血液循環(huán)中發(fā)現(xiàn)的最小的纖維蛋白溶解特異性降解產(chǎn)物，人體內(nèi)產(chǎn)生血栓后在纖溶系統(tǒng)的作用下溶解，體內(nèi)濃度升高。有研究發(fā)現(xiàn)，PE病人D-二聚體水平同血塊負(fù)荷的嚴(yán)重程度有關(guān)，高水平D-二聚體提示肺動(dòng)脈近端位置的血栓[11]。

本研究納入病例少，且屬于單中心研究，因此可能在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的過程中難免出現(xiàn)誤差及偏倚。本研究未能納入彩色多普勒超聲檢查相關(guān)情況，也未納入骨水泥、止血帶及種族等影響PE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，今后還需要擴(kuò)充樣本量、開展前瞻性研究分析論證。