劉晗 王小虎

深靜脈栓塞屬于骨折術后常見的并發(fā)癥，一般是指血液在靜脈內(nèi)異常凝集最終導致管腔阻塞導致靜脈回流障礙。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓形成后合并肺栓塞(PE)發(fā)病率顯著增多，深靜脈血栓形成是導致PE主要血栓來源，兩者常共存[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，引發(fā)深靜脈栓塞的主要因素包括血液高凝狀態(tài)、血液流動緩慢以及血管內(nèi)皮損傷，靜脈血液流動瘀滯或血液流動緩慢，血管內(nèi)原先形成小的血凝塊逐漸融合形成較大的血凝塊。目前，對深靜脈血栓合并PE的影響因素臨床報道說法不一[2]。本研究分析骨折術后深靜脈血栓合并PE的影響因素。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2021年7月在我院就診的骨折術后深靜脈血栓病人130例，其中男性76例，女性54例；年齡≥60歲58例，<60歲72例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)<24 kg/m284例，≥24 kg/m246例。納入標準：(1)診斷符合《下肢深靜脈血栓形成診療指南》的標準；(2)我院行CT靜脈造影(CTV)、計算機斷層掃描肺動脈造影(CTPA)等檢查；(3)病人知情同意，能配合調(diào)查。排除標準：術前已有深靜脈血栓；有動脈硬化性閉塞癥或雷諾綜合征等動脈病變；有肺部其他疾病。根據(jù)是否并發(fā)PE分為兩組，PE組25例，無PE組105例。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 并發(fā)PE和無PE病人一般資料比較(例，%)

表2 并發(fā)PE和無PE病人凝血指標比較

二、方法

1.檢查方法：抽取病人入院24小時內(nèi)未經(jīng)抗凝干預靜脈血5 ml，2 000 r/min離心30分鐘，檢測凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、凝血酶時間((thrombin time,TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen,Fbg)、部分活化凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time,APTT)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定病人D-二聚濃度。

2.分析方法：統(tǒng)一制作調(diào)查問卷，制定調(diào)查表。病人入院后通過詢問病人病史及體格檢查采集資料。一般資料包括年齡、性別、體重、吸煙飲酒情況、基礎疾病、手術情況等情況。

三、統(tǒng)計學處理

結果

1.并發(fā)PE和無PE病人凝血指標比較見表2。并發(fā)PE病人D-二聚體高于無PE病人，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；并發(fā)PE和無PE病人INR、PT、APTT、TT、Fg及PLT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.并發(fā)PE多因素分析：將上述有統(tǒng)計學意義指標作為自變量，是否并發(fā)PE作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、吸煙、惡性腫瘤是深靜脈血栓并發(fā)PE的影響因素(OR=2.199、2.469和2.779，P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3.方程預測PE的價值分析：將上述Logistic回歸方程[Logit(Y)=-4.331+0.788X1+0.904X2+1.022X3+0.283X4+0.215X5，其中X1、X2、X3、X4和X5分別為年齡、吸煙、惡性腫瘤、糖尿病和D-二聚體]預測PE的ROC曲線下面積為0.811(P<0.05)，其靈敏性和特異性分別為83.00%和80.00%，見圖1。

圖1 ROC曲線圖

討論

骨折手術術后深靜脈血栓形成導致PE發(fā)生會危及生命安全[3]。PE血栓的來源主要是深靜脈血栓，PE發(fā)生是人體靜脈系統(tǒng)或者右心室栓子經(jīng)血液循環(huán)到達肺動脈內(nèi)，栓子阻塞肺動脈或其分支導致肺的灌注缺陷所致的一系列臨床癥狀的疾病[4]。

本研究中130例骨折術后深靜脈血栓病人PE發(fā)生率為19.23%。深靜脈血栓病人發(fā)生PE 60歲以上人群為主，吸煙和合并糖尿病、惡性腫瘤病人深靜脈血栓發(fā)生PE比例較高。老齡人血液黏稠度高，病人多數(shù)合并有慢性心腦血管疾病，而且術后臥床或者制動導致微循環(huán)血流速度更緩慢，因此容易發(fā)生血管壁損傷[5]。有研究發(fā)現(xiàn) ，60歲以上的人口中靜脈血栓栓塞疾病發(fā)生更加明顯，而且通過尸檢資料證實老年PE的發(fā)病率高達12.8%，但相當?shù)牟∪松氨宦┰\，而且隨年齡增加，PE病死率更高[6]。

吸煙同樣被認為是靜脈血栓形成的危險因素。與非吸煙者相比，吸煙導致靜脈血栓形成的風險適度增加，有學者認為吸煙增加癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病風險，而且周圍血管疾病發(fā)病率顯著高于不吸煙病人[7]。惡性腫瘤病人體內(nèi)組織因子在凝血級聯(lián)的啟動中起重要的作用，組織因子在腫瘤組織中過度表達，增加了腫瘤病人血液的高凝性。一旦發(fā)生難以解釋的低氧血癥、低血壓、心衰加重等臨床癥狀，應警惕PE的發(fā)生[8]。

糖尿病病人出現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)改變，血液存在潛在高凝狀態(tài)，纖維蛋白原含量明顯高于正常人群，誘導紅細胞及血小板凝集并抑制纖溶系統(tǒng)引發(fā)血栓[9]。糖尿病病人內(nèi)環(huán)境異常，大量果糖發(fā)生堆積，一氧化氮的破壞增加及生成減少，高血糖會使凝血酶產(chǎn)生糖基化物質(zhì)損傷血管內(nèi)皮，而且胰島素抵抗造成血漿纖維蛋白溶酶原的水平和活性增高，減少活性蛋白C含量[10]。

本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、吸煙、惡性腫瘤是深靜脈血栓并發(fā)PE的影響因素。對凝血指標分析發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓病人發(fā)生PE體內(nèi)D-二聚體水平明顯升高，而其他凝血功能指標則未見顯著改變。D-二聚體是在人體血液循環(huán)中發(fā)現(xiàn)的最小的纖維蛋白溶解特異性降解產(chǎn)物，人體內(nèi)產(chǎn)生血栓后在纖溶系統(tǒng)的作用下溶解，體內(nèi)濃度升高。有研究發(fā)現(xiàn)，PE病人D-二聚體水平同血塊負荷的嚴重程度有關，高水平D-二聚體提示肺動脈近端位置的血栓[11]。

本研究納入病例少，且屬于單中心研究，因此可能在統(tǒng)計數(shù)據(jù)的過程中難免出現(xiàn)誤差及偏倚。本研究未能納入彩色多普勒超聲檢查相關情況，也未納入骨水泥、止血帶及種族等影響PE發(fā)生的危險因素，今后還需要擴充樣本量、開展前瞻性研究分析論證。